Urinkateterisering

Kateterisering är okomplicerad hos de flesta och farlig hos några få. Den manliga uretran är cirka 25 cm lång med två krökar och en prostata som kan klämma åt; den kvinnliga är bara 3–5 cm och nästan rak, men meatus kan vara svår att hitta hos äldre. Två saker skiljer den säkra kateteriseringen från den skadliga: att aldrig forcera mot motstånd, och att aldrig kateterisera uretralt vid misstänkt uretraskada.

Indikationer

• Akut urinretention.
• Kronisk urinretention med njurpåverkan eller stor residualurin.
• Behov av exakt diuresmätning hos kritiskt sjuk patient.
• Peri- och postoperativt vid längre ingrepp och vid epiduralanestesi.
• Blåssköljning och kontinuerlig spolning vid makroskopisk hematuri med koagler (trevägskateter).
• Instillationsbehandling och kontrastundersökning av urinvägarna.
• Sårläkning vid sakralt trycksår eller omfattande perineala sår där urinläckage hindrar läkning.
• Tömningsproblem vid neurogen blåsrubbning, i första hand med ren intermittent kateterisering (RIK) snarare än kvarliggande kateter.

Kateter är däremot inte indicerad för inkontinens som enda skäl, för bekvämlighetens skull vid vårdtyngd, eller som ersättning för mobilisering och blåsträning.

Kontraindikationer

Vid misstänkt uretraskada ska ingen uretral kateter föras in. Ett försök kan förvandla en partiell ruptur till en total. Kontakta urolog eller kirurgjour för uretrografi och suprapubisk avlastning.

Förberedelser och utrustning

Steril kateteriseringsset, sterila handskar, klorhexidinlösning 0,2 mg/mL eller motsvarande tvättlösning, sterila kompresser, sterilt vatten till ballongen, uppsamlingspåse och kateterventil, samt glidmedel med lokalanestetikum (lidokaingel) i förfylld spruta.

Katetertjocklek anges i Charrière (Ch), där siffran motsvarar omkretsen i millimeter — Ch 16 har alltså diametern cirka 5 mm.

En grövre kateter är inte lättare att sätta. Vid svår passage är det kateterns spetsform och tekniken som avgör, inte grovleken; välj i stället minsta storlek som klarar uppgiften för att minska uretratrauma.

Ballongen fylls med sterilt vatten enligt volymen tryckt på katetern, oftast 10 mL hos vuxna. Använd inte koksalt — saltet kan kristallisera och blockera ventilen. Materialvalet styr liggetiden: helsilikon och latex med hydrogel- eller silikonelastomerbeläggning får ligga upp till tolv veckor, latex med PTFE-beläggning kortare tid.

Genomförande

Man

1. Ryggläge med lätt särade ben. Skapa steril bäddning och lägg upp materialet.
2. Dra tillbaka förhuden och tvätta glans och meatus med tvättlösning i cirkelrörelser utifrån och in. Byt kompress mellan strykningarna.
3. Instillera 10–20 mL lidokaingel i uretra. Kläm om meatus och vänta minst 3–5 minuter — geléns bedövande och glidande effekt är den enskilt viktigaste förutsättningen för en smärtfri kateterisering hos man.
4. Håll penis sträckt uppåt-framåt i cirka 60–90 grader mot buken. Det rätar ut den penila kröken.
5. För in katetern långsamt och jämnt. Vid motstånd vid bäckenbotten: sänk penis mot benen och be patienten andas lugnt eller krysta lätt så att sfinktern slappnar av.
6. För in katetern hela vägen till förgreningen innan ballongen fylls, även om urin kommer tidigare. Ballongen får aldrig fyllas i prostatiska uretran.
7. Fyll ballongen med ordinerad mängd sterilt vatten. Avbryt omedelbart om patienten får smärta under fyllningen — det talar för felläge.
8. Dra katetern försiktigt tillbaka tills ballongen vilar mot blåshalsen, koppla påse och för tillbaka förhuden över glans.

Kvinna

1. Ryggläge med böjda, särade knän (grodställning), eller sidoläge med uppdragna knän om patienten inte kan ligga på rygg. Se till att ha bra belysning.
2. Sära på labia med icke-dominanta handen och behåll greppet under hela ingreppet. Tvätta uppifrån och ned, en strykning per kompress, ytterst först och meatus sist.
3. Identifiera meatus — den ligger mellan klitoris och vaginalöppningen och kan hos äldre vara indragen eller dold av atrofiska slemhinneveck. Dra försiktigt uppåt-framåt i främre vaginalväggen om den är svår att se.
4. Instillera 5–10 mL lidokaingel i uretra eller smörj katetern rikligt.
5. För in katetern tills urin kommer, därefter ytterligare 3–5 cm så att ballongen säkert ligger i blåsan.
6. Fyll ballongen, dra tillbaka mot blåshalsen och koppla påse.
7. Katetern i vagina: lämna den kvar som markör, ta en ny steril kateter och sätt den i uretra ovanför. Först därefter tas den felplacerade bort.

Svår kateterisering hos man

Vanligast vid benign prostatahyperplasi, där prostatalobenna komprimerar uretran, och vid uretrastriktur efter tidigare kateter eller instrumentering.

1. Ge mer gel och mer tid. Otillräcklig bedövningstid är den vanligaste orsaken till "omöjlig" kateterisering.
2. Byt till Tiemannkateter Ch 16–18. Den avsmalnande, uppåtböjda spetsen följer uretras kurvatur över prostataloben. Spetsen ska peka uppåt under hela införandet — markeringen eller åsen på kateterns yttre ände visar spetsens riktning.
3. Låt patienten krysta lätt eller be honom slappna av i bäckenbotten vid motstånd i membranösa uretran.
4. Gör högst två försök. Forcera aldrig och använd aldrig mandräng eller ledare utan urologisk kompetens — falsk gång genom prostatan ger blödning, infektion och senare striktur.
5. Vid fortsatt hinder: kontakta urolog. Alternativen är kateterisering med ledare under cystoskopisk kontroll eller suprapubisk kateter, som läggs perkutant ovanför symfysen i en fylld och ultraljudsverifierad blåsa. Suprapubisk kateter är också förstahandsval vid uretraskada och kan övervägas vid långvarigt kateterbehov, då den ger färre uretrakomplikationer.

Tömning vid stor residualurin

Vid mycket stor residualurin, i storleksordningen över 1 000 mL, finns tradition att tömma stegvis, exempelvis 500 mL i taget med paus genom att stänga katetern, för att minska risken för hematuri ex vacuo när den komprimerade slemhinnans kärl plötsligt avlastas. Evidensen för att stegvis tömning verkligen minskar komplikationerna är svag och praxis skiljer sig mellan regioner — flera moderna rutiner tillåter komplett tömning direkt.

Oavsett metod: räkna med postobstruktiv diures. Njurens koncentrationsförmåga är nedsatt och diuresen kan de närmaste dygnen bli flera liter per dygn med risk för hypovolemi och elektrolytrubbning. Mät timdiures, kontrollera elektrolyter och kreatinin, och ersätt vätska vid uttalad polyuri.

Komplikationer

• Uretraskada och falsk gång vid forcerad införing, ofta följd av blödning, infektion och senare striktur.
• Ballongfyllning i uretra med uretraruptur — den mest smärtsamma och skadliga tekniska missen.
• Kateterrelaterad urinvägsinfektion. Risken ökar med varje kateterdygn; bakteriuri är närmast regel efter någon vecka.
• Blåsspasm, läckage vid sidan av katetern och obehag.
• Hematuri ex vacuo och postobstruktiv diures efter avlastning av stor residualurin.
• Meatusnekros vid dragbelastning eller för grov kateter.
• Kateterstopp av koagler eller inkrustation.
• Parafimosis om förhuden inte förs tillbaka efter ingreppet.

Eftervård och uppföljning

• Asymtomatisk bakteriuri hos kateterbärare ska inte behandlas och urinodling ska inte tas rutinmässigt utan symtom. Antibiotika ges vid feber, allmänpåverkan eller flanksmärta — inte vid grumlig eller illaluktande urin.
• Antibiotikaprofylax inför kateterbyte ges inte rutinmässigt.
• Slutet system: koppla aldrig isär katetern från påsen i onödan, håll påsen under blåsnivå och låt den inte ligga på golvet.
• Daglig underlivshygien med tvål och vatten räcker; desinfektionsmedel dagligen har ingen visad nytta.
• Ompröva indikationen dagligen. Kateterdygn som ingen längre kan motivera är den vanligaste orsaken till kateterrelaterad infektion.
• Dokumentera indikation, kateterstorlek och material, ballongvolym, tömd urinmängd, planerad behandlingstid och datum för byte eller utvärdering.
• Vid avveckling efter urinretention: kontrollera att patienten kan kissa och mät residualurin med bladderscan efter ett par miktioner.

Vanliga fallgropar

• Att kateterisera trots blod i meatus. Det är en uretraskada tills motsatsen visats.
• För kort verkningstid för lidokaingelen. Tre till fem minuter, klocka på.
• Att fylla ballongen så snart urin kommer hos man — spetsen kan då fortfarande ligga i prostatiska uretran. För in till förgreningen först.
• Att forcera vid motstånd, eller att ta till en grövre kateter i tron att den ska tränga igenom.
• Att glömma föra tillbaka förhuden, med parafimosis som följd några timmar senare.
• Att ta bort en felplacerad kateter ur vagina innan den nya är på plats — den felsatta katetern är en användbar landmärkesmarkör.
• Koksalt i ballongen i stället för sterilt vatten.
• Antibiotika på grumlig urin utan symtom hos kateterbärare.
• Att låta katetern ligga kvar utan aktuell indikation.