Makroskopisk och mikroskopisk hematuri

Sammanfattning

Hematuri innebär blod i urinen och kan vara mikroskopisk, ofta symtomfri och påvisad med urinsticka, eller makroskopisk med synligt blod, koagler, smärta och ibland urinvägsobstruktion. Urinsticka kan stödja misstanken, men underlaget anger inga diagnostiska gränsvärden eller krav på bekräftelse genom urinmikroskopi. Makroskopisk hematuri medför cirka 10 till 20 % risk för malignitet och ska utredas med CT-urografi och cystoskopi, medan isolerad, tillfälligt påvisad mikroskopisk hematuri utan symtom inte kräver rutinmässig vidare utredning. Hemodynamisk instabilitet, riklig blödning, koagler med urinretention, minskad urinproduktion eller misstänkt blåstamponad kräver skyndsam bedömning och urologisk handläggning. Vid koagler eller obstruktion säkerställs urinavflödet med kateter och spolning, vid behov utrymning av koagler och kontinuerlig blåssköljning, samtidigt som behandlingen riktas mot den bakomliggande orsaken.

Definitioner och diagnostiska gränsvärden

Det tillgängliga underlaget anger inga definitioner av makroskopisk eller mikroskopisk hematuri och innehåller inga diagnostiska gränsvärden för erytrocyter i urin, vare sig vid urinsticka eller urinmikroskopi. Det går därför inte att ange något evidensbaserat tröskelvärde för diagnos utifrån detta underlag.

Urinsticka förekommer i underlaget som kontrollmetod, bland annat vid slutenvård, och hematuri anges som ett fynd vid bedömning av urin. Underlaget specificerar dock inte:

• hur ett positivt utslag för blod på urinsticka ska graderas
• om positiv urinsticka måste bekräftas med urinmikroskopi
• hur många erytrocyter som krävs för diagnosen mikroskopisk hematuri
• om fyndet måste kvarstå i upprepade urinprov
• hur menstruation, provtagningsfel eller andra möjliga felkällor ska hanteras
• vilken grad av synlig blodtillblandning som definierar makroskopisk hematuri

Några diagnostiska beslutskriterier eller gränsvärden kan därför inte anges utan kompletterande kunskapsunderlag.

Klinisk presentation och alarmsymtom

Symtombild

Hematuri kan variera från helt symtomfri, oavsiktligt upptäckt mikroskopisk hematuri till tydligt blodfärgad urin med koagler, smärta och urinobstruktion. Mikroskopisk hematuri upptäcks ofta vid exempelvis hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll. Samtidiga symtom från urinvägarna, inklusive LUTS, ska uppmärksammas även när hematurin i sig har upptäckts av en slump.

Vanliga samtidiga symtom är:

• Smärta i nedre delen av buken
• Trängningar
• Sveda
• Synligt blod i urinen
• Koagler i urinen
• Svårighet eller oförmåga att tömma urinblåsan

Hematurins kliniska svårighetsgrad kan beskrivas utifrån förekomst av synligt blod, koagler och obstruktion:

Koagler är en viktig klinisk uppgift eftersom de kan täppa till urinflödet, även genom en befintlig KAD, och orsaka urinretention. Blåstamponad innebär att urinblåsan är fylld av koagler som inte kan tömmas trots tillräcklig spolning. Patienten kan då utveckla uttalad smärta i nedre delen av buken och kvarstående tömningshinder.

Bedöm blödningens omfattning

Vid makroskopisk hematuri ska blödningens mängd och konsekvenser värderas. Ringa blödning hos en symtomfri patient, utan suprapubiska fynd, med stabilt Hb och utan urinretention talar emot ett akut avlastningsbehov. Fortsatt ljus- till mörkröd urin trots spolning med 1 000 ml NaCl talar däremot för en betydande blödning.

Följande fynd ska särskilt efterfrågas:

• Tilltagande eller riklig makroskopisk hematuri
• Koagelavgång
• Minskad eller upphörd urinproduktion
• Urinretention eller stopp i KAD
• Smärta i nedre delen av buken
• Instabil cirkulation
• Sjunkande eller instabilt Hb

Makroskopisk hematuri är dessutom ett alarmsymtom för malignitet. Risken för bakomliggande malignitet anges till cirka 10 till 20 %, även om patienten i övrigt har ringa symtom.

Alarmsymtom som kräver skyndsam bedömning

Omedelbar eller skyndsam läkarbedömning krävs vid:

• Hemodynamisk instabilitet i samband med hematuri
• Riklig eller tilltagande blödning
• Koagler med urinobstruktion eller urinretention
• Misstänkt blåstamponad
• Påverkan på njurens eller urinblåsans funktion
• Minskande urinproduktion
• Kraftig smärta, särskilt efter ingrepp i urinvägarna
• Feber över 38 °C efter instrumentering eller kateterisering i urinvägarna
• Buktrauma med hematuri, särskilt vid tilltagande buksmärta, ökande bukomfång eller urinstopp

Efter undersökning eller ingrepp i urinvägarna är övergående sveda, trängningar och en mindre mängd blod i urinen inte ovanligt. Kraftiga smärtor, feber över 38 °C eller riklig hematuri avviker från detta förväntade förlopp och ska föranleda kontakt med urologmottagning eller akut bedömning.

Särskilda alarmsymtom hos barn

Hos barn med misstänkt eller verifierad STEC-infektion kan mikroskopisk hematuri vara ett tidigt tecken på begynnande hemolytiskt uremiskt syndrom, HUS. Alarmsymtom är:

• Allmänpåverkan
• Tillkommande blekhet
• Minskande urinproduktion
• Trombocytopeni eller andra blodprovsfynd förenliga med begynnande HUS

HUS kännetecknas av kombinationen av förhöjt kreatinin, hemolytisk anemi och trombocytopeni. Barn ≤2 år, barn med allmänpåverkan eller barn med avvikande prover ska diskuteras med barnnefrolog eller bakjour för ställningstagande till observation och fortsatt handläggning.

Felkällor och övergående hematuri

Övergående blod efter undersökning eller ingrepp

Sveda, trängningar och mindre mängd blod i urinen är inte ovanligt efter undersökning eller ingrepp i urinvägarna. Ett sådant förlopp kan vara kortvarigt, men får inte automatiskt bedömas som okomplicerat. Fråga när blödningen började i förhållande till ingreppet, om den tilltar och om patienten har feber, kraftig smärta, koagler eller miktionssvårigheter.

Efter instrumentering kan smärta bero på svullnad i uretären. Den kan också orsakas av att en kateter har perforerat uretären med urinläckage som följd. Urosepsis är en annan möjlig komplikation.

Patienten ska uppmanas att kontakta urologmottagningen eller söka akut vid:

• feber över 38 °C
• kraftiga smärtor
• riklig hematuri
• tilltagande miktionssvårigheter eller misstänkt urinretention

Ökat vätskeintag rekommenderas efter undersökningen. Antibiotika ges efter ordination, inte rutinmässigt utan individuell bedömning.

Vanliga kliniska tolkningsfel

Spolning kan tydliggöra blödningens betydelse

När graden av pågående blödning är oklar kan urinblåsan spolas via silikonkateter Ch 18. Om hematurin inte klarnar efter minst 500 ml NaCl sätts hematurikateter, minst Ch 20, och blåsan spolas med NaCl och 60 ml sårspruta. Fortsatt ljus- till mörkrött utbyte trots spolning med 1 000 ml NaCl talar för signifikant blödning.

Blåstamponad innebär att urinblåsan är fylld med koagler som inte kan tömmas trots adekvat spolning. Tillfällig förbättring av urinens färg får därför inte ersätta kontroll av att avflödet verkligen fungerar.

Hematuri efter stamcellstransplantation

Efter hematopoetisk stamcellstransplantation kan hemorragisk cystit ge övergående eller kvarstående hematuri. BK-virus, adenovirus och CMV ska övervägas. Utredningen kan omfatta urinodling, PCR för dessa virus i urin eller serum samt ultraljud av njurar och urinvägar.

Hos vuxna anses en BK-virusmängd i urin över 7 log10 kopior/ml vara signifikant. Hos barn är virusmängden generellt lägre och någon exakt diagnostisk gräns är svår att fastställa. BK-virus i blod över 3 till 4 log10 kopior/ml har samband med svårare hemorragisk cystit och ökad risk för njurpåverkan.

Urologiska och postrenala orsaker

Urologisk hematuri uppkommer från njurbäcken, urinledare, urinblåsa eller urinrör. Viktiga orsaksgrupper är tumör, konkrement, hemorragisk cystit, anatomiska förändringar samt blödning efter instrumentering eller kirurgi. Koagler och urinobstruktion talar för en blödning av sådan omfattning att urinblåsans tömning kan påverkas, men anger inte i sig den bakomliggande orsaken.

Tumör i urinvägarna

Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 10 till 20 procent. Tumör måste därför övervägas även om blödningen är ringa eller övergående. Makroskopisk hematuri ska utredas fullständigt med CT-urografi och cystoskopi.

Undersökningarna kompletterar varandra. Cystoskopi används för bedömning av urinblåsan, medan CT-urografi ger information om de övre urinvägarna och urinens avflöde. CT-urografi behövs vid hematuriutredning för att utesluta tumör som inte alltid ses vid sten-CT. Ett fynd av konkrement vid sten-CT utesluter därför inte en samtidigt förekommande tumör som förklaring till hematurin.

Konkrement i njurbäcken eller urinledare

Konkrement i njurbäcken eller urinledare är en urologisk orsak till hematuri. Sten-CT, vanligen lågdos-CT av buken, används för att kartlägga:

• antal konkrement
• konkrementens storlek
• lokalisation
• eventuell hydronefros

CT-urografi kan ge kompletterande information om avflödesförhållandena från njurarna. Undersökningen kan också bättre avgöra om en förkalkning ligger i urinledaren eller är belägen utanför urinvägarna. Radiorenogram eller njurscintigrafi kan användas för att bedöma njurfunktionen på respektive sida och avflödeshinder samt för att skilja mellan obstruktiv och icke-obstruktiv hydronefros.

Hematuri kan också uppträda efter endoskopisk stenbehandling. Vid uretäroskopi eller ureteropyeloskopi förs instrument via urinröret och urinblåsan upp i urinledaren, ibland ända till njurbäckenet. Postoperativ hematuri och trängningar kan då förekomma.

Katetrar, instrumentering och kirurgi

Blödning kan orsakas av manipulation i urinvägarna. Efter cystoskopi, uretäroskopi eller annan instrumentering är mindre mängder blod i urinen inte ovanliga. Även KAD och postoperativa förhållanden kan vara förenade med hematuri.

En dubbel pigtailkateter, som placeras i urinledaren för avlastning, ger ofta trängningar och sveda vid vattenkastning samt ibland hematuri. Katetern kan också orsaka smärta genom svullnad i urinledaren. Perforation av urinledaren med urinläckage är en möjlig komplikation.

Postoperativ hematuri kan medföra koagelbildning, stopp i KAD och urinretention. Blödningens tidsmässiga samband med ett nyligen genomfört ingrepp gör en iatrogen orsak sannolik, men riklig eller kvarstående hematuri måste bedömas som potentiellt betydande.

Hemorragisk cystit

Hemorragisk cystit ger vanligen hematuri tillsammans med smärta vid miktion, trängningar och dysuri. Koagler kan förekomma. Tillståndet kan orsakas av cytostatika, framför allt högdos cyklofosfamid, eller av virus. Efter stamcellstransplantation kan utredningen omfatta urinodling, PCR för BK-virus, adenovirus och CMV i urin eller serum samt ultraljud av njurar och urinvägar.

Intravesikal BCG-behandling kan ge makroskopisk hematuri som biverkan. Samtidig feber, frossa eller allmänpåverkan väcker även misstanke om infektiös komplikation, inklusive den sällsynta men livshotande BCG-sepsisen.

Uretradivertikel

Uretradivertikel är en fickbildning längs urinröret, ofta relaterad till obstruktion eller inflammation i periuretrala körtlar. Även förlossningstrauma och tidigare kirurgi kan ha betydelse. Divertikeln kan fyllas med urin och bidra till återkommande urinvägsinfektioner, smärta, svullnad, inkontinens och hematuri. Symtombilden påverkas av divertikelns storlek och läge.

Glomerulära och renala orsaker

Hematuri kan vara uttryck för sjukdom i glomeruli eller annan njurparenkymatös skada. Bedömningen bör inriktas på samtidig njurfunktionsnedsättning, proteinuri, hypertoni och tecken på systemsjukdom. S-kreatinin och vid behov S-cystatin C används för bedömning av njurfunktionen. Urinsticka, kvantifiering av albuminuri med U-albumin/kreatinin-kvot och blodtryck kompletterar bedömningen. Vid avancerad njursjukdom kan njurbiopsin visa både glomerulära och tubulointerstitiella förändringar, vilket kan göra den ursprungliga skadeprocessen svår att fastställa.

Glomerulonefrit och pulmonellt-renalt syndrom

Glomerulonefrit kan förekomma isolerat eller som en del av en systemisk sjukdom. Kombinationen av glomerulonefrit och lungblödning utgör ett pulmonellt-renalt syndrom. Viktiga orsaker är:

• Goodpastures syndrom
• granulomatös polyangit
• mikroskopisk polyangit
• eosinofil granulomatös polyangit
• mer sällan IgA-vaskulit eller kryoglobulinemi

Dessa sjukdomar kan även förekomma utan hemoptys. Lungblödningen kan vara livshotande och kräva intubation, medan akut njurskada kan medföra dialysbehov. Diagnostiken är tidskritisk men försvåras av att serologiska analyser och biopsi tar tid. Vid en allvarlig klinisk bild kan plasmaferes och metylprednisolon därför behöva inledas empiriskt i väntan på diagnostiska resultat. Underlaget anger inga doser eller närmare behandlingskriterier.

Primära glomerulopatier kan samtidigt skada tubuli och interstitium. Vid lupusnefrit kan samma immunkomplexmedierade process påverka både glomeruli och tubulointerstitium. Vid långvarig glomerulär sjukdom kan tubulointerstitiell skada i stället uppkomma sekundärt genom proteinurimedierad epitelskada, aktivering av tubulära celler via cytokiner och komplement eller minskat peritubulärt blodflöde med ischemi.

Hemolytiskt uremiskt syndrom

Hos barn kan mikroskopisk hematuri vara ett tidigt avvikande fynd vid misstänkt infektion med shigatoxinproducerande E. coli, STEC. Diagnosen hemolytiskt uremiskt syndrom, HUS, ställs vid kombinationen:

• förhöjt S-kreatinin i förhållande till ålder
• hemolytisk anemi
• trombocytopeni

Vid misstanke tas blodstatus, S-kreatinin, feces-PCR för bakteriell gastroenterit och urinsticka. Kompletterande prover omfattar bland annat retikulocyter, bilirubin, LD, urea, elektrolyter, albumin och blodgas. Vid diagnostisk osäkerhet kan blodutstryk analyseras med frågeställningen fragmenterade erytrocyter, inklusive schistocyter.

Barn ≤2 år, allmänpåverkan eller avvikande blodprover, exempelvis isolerad trombocytopeni eller mikroskopisk hematuri, motiverar diskussion med barnnefrolog eller bakjour om observation och förnyad provtagning. Vid fastställd HUS krävs inläggning samt övervakning av blodtryck, urinproduktion, vätskeintag, vikt, sensorium och tecken på anemi.

Behandlingsrelaterad och transplantationsassocierad njursjukdom

Efter hematopoetisk stamcellstransplantation kan den glomerulära filtrationen försämras av flera samtidiga orsaker. Riskfaktorer är låg ålder, särskilt <2 år**, strålbehandling, framför allt **>10 Gy, samt njurtoxiska läkemedel. Exempel är melfalan, cyklofosfamid, metotrexat, cisplatin, karboplatin, ciklosporin, takrolimus och NSAID. Glomerulonefrit och nefrotiskt syndrom förekommer också efter transplantation.

Ifosfamid och melfalan kan ge tubulär skada med Fanconis syndrom och förlust av protein, glukos, fosfat, magnesium, natrium, kalium och bikarbonat. Uppföljningen kan därför behöva omfatta njurfunktion, urinsticka, blodtryck, elektrolyter och syra-basstatus.

Monoklonal gammopati av renal signifikans

Vid monoklonal gammopati med njurpåverkan, MGRS, producerar en klon av lymfocyter eller plasmaceller ett patologiskt immunglobulin eller annat protein med njurskadande effekt. Sjukdomsbilden varierar från myelom till monoklonalitet som endast påvisas i njurbiopsi. Utredning och uppföljning omfattar njurfunktion, U-albumin/kreatinin-kvot, serum- och urinelektrofores, fria kappa- och lambdakedjor samt M-komponent.

Urinsticka, urinmikroskopi och sedimentfynd

Urinstickans roll

Urinsticka är ett snabbt orienterande test som kan ge vägledning om hematuri, möjlig urinvägsinfektion och vätskebalans. Resultatet ska bedömas tillsammans med symtom, kliniskt status och övriga laboratorieprov. Urinstickan kan inte ensam fastställa blödningens orsak eller lokalisation.

I vissa övervakningssituationer, exempelvis efter transplantation, kan urinsticka kontrolleras dagligen. Sådan upprepad provtagning är en del av riktad övervakning och ska inte utan vidare överföras till alla patienter med hematuri.

Följande principer är särskilt viktiga:

• Ett urinstickefynd förenligt med blod kan stödja misstanken om hematuri.
• Avsaknad av mikrohematuri utesluter inte urinvägskonkrement. Stenanfall kan förekomma utan påvisbar mikrohematuri.
• Vid feber i samband med misstänkt sten eller hematuri ska urinodling alltid tas.
• Kreatininstegring är ett observandum, särskilt vid misstänkt avflödeshinder eller annan njurpåverkan.
• CRP kan vara lätt förhöjt vid urinstas och behöver därför värderas i sitt kliniska sammanhang.

Urinstickan ska således inte användas som ensam grund för att avfärda ett fortsatt utredningsbehov när symtom eller status talar för sjukdom i urinvägarna.

Urinmikroskopi

Det finns inga angivna kriterier för när urinmikroskopi ska utföras efter ett positivt fynd på urinsticka. Det anges inte heller några diagnostiska gränsvärden för antalet erytrocyter i urinen. Urinmikroskopi kan därför inte utifrån dessa rekommendationer användas för att bekräfta hematuri enligt ett specificerat cellantal.

Inte heller beskrivs hur erytrocyternas utseende ska klassificeras eller hur ett sådant fynd ska påverka fortsatt handläggning. Någon evidensbaserad åtskillnad mellan glomerulär och postrenal blödning utifrån erytrocytmorfologi kan därför inte anges här.

Om urinmikroskopi ändå utförs bör svaret värderas tillsammans med den övriga kliniska bilden. Särskild vikt ska läggas vid samtidig njurfunktionsnedsättning, proteinuri, hypertoni, urinvägssymtom, flanksmärta, feber och koagler. Mikroskopifyndet ersätter inte bedömning av kreatinin, urinodling vid feber eller bilddiagnostik när konkrement, avflödeshinder eller tumör behöver uteslutas.

Sedimentfynd

Det finns inga specificerade uppgifter om erytrocytcylindrar, andra cylindrar, leukocyter, kristaller eller epitelceller i urinsediment. Sådana fynd kan därför inte ges någon definierad diagnostisk betydelse eller kopplas till särskilda beslutspunkter i detta avsnitt.

Koagler är däremot ett kliniskt viktigt makroskopiskt urinfynd. De kan förekomma vid hemorragisk cystit och medföra kateterstopp eller urinobstruktion. Vid uttalad blödning kan instrumentell koagelutrymning och kontinuerlig blåssköljning bli nödvändiga. Koagler ska inte sammanblandas med mikroskopiska sedimentfynd.

Riskbedömning och fortsatt diagnostisk utredning

Prioritera efter typ av hematuri och klinisk påverkan

Den första beslutspunkten är om hematurin är makroskopisk eller enbart mikroskopisk. Makroskopisk hematuri innebär en betydande risk för bakomliggande malignitet, cirka 10–20 %, och ska därför utredas fullständigt. Isolerad mikroskopisk hematuri som upptäckts av en slump behöver däremot inte i sig utredas. Förekomst av symtom från urinvägarna ändrar bedömningen. Exempelvis ska LUTS utredas, även om utredningen ofta kan inledas i primärvården.

Fullständig utredning vid makroskopisk hematuri

Makroskopisk hematuri ska utredas med både CT-urografi och cystoskopi. Undersökningarna kompletterar varandra genom radiologisk bedömning av urinvägarna respektive endoskopisk inspektion av urinblåsan. En till synes ringa eller övergående blödning utesluter inte behovet av denna utredning.

Samtidigt måste den akuta blödningens omfattning bedömas. Vid ringa hematuri utan symtom, utan palpabel suprapubisk utfyllnad, med stabilt Hb och utan urinretention behövs inte avlastning med KAD. Om blödningsgraden eller blåstömningen är osäker kan en silikonkateter Ch 18 sättas och urinblåsan spolas, eftersom urinretention kan föreligga trots att mängden synligt blod verkar liten.

Om hematurin inte klarnar efter spolning med minst 500 ml NaCl sätts hematurikateter, minst Ch 20, och urinblåsan spolas med NaCl och 60 ml sårspruta. Fortsatt ljus- till mörkrött utbyte trots 1 000 ml NaCl talar för betydande blödning. Blåstamponad föreligger när urinblåsan är fylld av koagler som inte kan tömmas trots tillräcklig spolning.

Patienten ska inte skrivas hem med hematurikateter. Om kvarstående kateterbehov finns ska sedvanlig kateter sättas. Vid hemgång bör patienten informeras om rikligt vätskeintag för att minska risken för obstruerande koagelbildning.

Särskild riskbedömning hos barn med misstänkt STEC-infektion

Hos barn med diarrésjukdom och misstanke om STEC ska mikroskopisk hematuri bedömas i relation till risken för hemolytiskt uremiskt syndrom, HUS. Initial provtagning omfattar blodstatus, S-kreatinin, feces-PCR för bakteriell gastroenterit och urinsticka.

Barnnefrolog eller bakjour bör kontaktas om:

• barnet är ≤2 år
• allmänpåverkan föreligger
• blodprover visar HUS eller möjlig begynnande HUS, exempelvis trombocytopeni eller mikroskopisk hematuri.

Vid positivt STEC-svar ska blodstatus, S-kreatinin och urinsticka upprepas. HUS diagnostiseras vid kombinationen förhöjt S-kreatinin för åldern, hemolytisk anemi och trombocytopeni. Dessa barn ska läggas in. Vid diagnostisk tveksamhet kan blodutstryk analyseras med frågeställningen fragmenterade erytrocyter, inklusive schistocyter.

Orsaksinriktad behandling och uppföljning

Behandlingen ska riktas mot den identifierade orsaken samtidigt som blödningens konsekvenser hanteras. Vid koagelbildning eller urinobstruktion är det omedelbara målet att säkerställa urinavflödet. Uppföljningen anpassas därefter till bakomliggande tillstånd, genomförd behandling och kvarstående symtom.

Hemorragisk cystit

Hemorragisk cystit kan orsakas av cytostatika, framför allt cyklofosfamid i hög dos, eller virus. Hos patienter efter hematopoetisk stamcellstransplantation kan tillståndet uppträda i anslutning till GvHD. Symtombilden omfattar smärta vid vattenkastning, trängningar, dysuri och hematuri, ibland med koagler.

Den symtomatiska behandlingen består av:

• hydrering
• analgetika
• noggrann registrering av vätskeintag och urinmängd
• regelbunden blåstömning, även nattetid

Vid koagler eller hotande urinretention kan KAD behövas. Vid svår hemorragisk cystit med koagelretention kan instrumentell evakuering av koagler och kontinuerlig blåssköljning bli nödvändig. Fortsatt kontroll bör inriktas på urinens färg, koagelförekomst, urinflöde, smärta och vätskebalans.

Hematuri efter stenbehandling eller instrumentering

Efter uretäroskopi kan hematuri och trängningar förekomma. Om uretären riskerar att svullna efter ingreppet kan en dubbel-J-kateter läggas för avlastning. Katetern kan i sig ge trängningar, sveda vid vattenkastning och hematuri.

Efter undersökning eller instrumentering rekommenderas ökat vätskeintag. Patienten ska få tydliga instruktioner om vart hen ska vända sig vid försämring. Kraftig smärta, feber över 38 °C eller riklig hematuri motiverar kontakt med urologmottagning eller akut bedömning. Dessa symtom kan tala för en komplikation såsom blödning, urosepsis, svullnad i uretären eller perforation med urinläckage.

Hematuri under intravesikal behandling med mitomycin

Intravesikal mitomycin ska inte ges vid kraftig hematuri. Behandlingen kan återupptas när patienten varit utan hematuri i 1–2 dagar. En kortare behandlingsfördröjning är att föredra framför instillation när säkerhetskriterierna inte är uppfyllda.

Om patienten inte har återhämtat sig efter föregående instillation, exempelvis fortfarande har uttalade trängningar, ska dagens behandling skjutas upp. Ta urinodling och ge en ny tid efter 1–2 veckor. Kontrollera odlingssvaret efter några dagar och behandla med antibiotika enligt resistensbestämning om bakteriell urinvägsinfektion påvisas. Långvariga trängningar kan också bero på en kraftig reaktion mot mitomycin och går då inte över med antibiotika. Behandlingen med mitomycin ska inte återupptas förrän vattenkastningen har normaliserats.

Principer för fortsatt kontroll

Vid uppföljningen ska det dokumenteras om hematurin har upphört, minskat eller återkommit samt om koagler, smärta, trängningar, dysuri eller feber har tillkommit. Efter avlastande åtgärd ska fungerande urinavflöde verifieras. Kvarstående eller tilltagande besvär efter ett ingrepp får inte enbart tillskrivas förväntad postoperativ irritation, särskilt inte vid feber, kraftig smärta eller riklig blödning.