Sammanfattning
Hematuri innebär blod i urinen och kan vara makroskopisk, med synligt blod och ibland koagler, eller mikroskopisk, som oftast är symtomfri och upptäcks med urinsticka. Mikroskopisk hematuri definieras som minst 3 erytrocyter per synfält vid stor förstoring, och ett positivt blodutslag på urinsticka ska bekräftas med mikroskopi [1]. Makroskopisk hematuri är det alarmsymtom som har starkast samband med en specifik cancer: hos personer över 50 år får omkring 13 procent diagnosen blåscancer och ytterligare 4 procent en annan cancer [2]. Makroskopisk hematuri hos personer från 50 års ålder utreds därför enligt standardiserat vårdförlopp med DT-urografi, cystoskopi och urincytologi, och blodförtunnande behandling minskar inte sannolikheten för tumör [2, 3]. Isolerad mikroskopisk hematuri utan albuminuri, patologiskt sediment, kreatininstegring eller hypertoni kräver inte urologisk utredning, men ihållande mikroskopisk hematuri hos yngre har ofta glomerulär orsak [4]. Hemodynamisk instabilitet, koagler med urinretention, misstänkt blåstamponad eller minskande urinproduktion kräver akut bedömning, där urinavflödet säkras med kateter, spolning och vid behov kontinuerlig blåssköljning.
Definitioner
Makroskopisk hematuri innebär synligt blod i urinen. Mikroskopisk hematuri definieras som ≥3 erytrocyter per synfält vid stor förstoring vid mikroskopi av ett korrekt taget urinprov. Urinsticka räcker inte ensam för diagnosen, och ett positivt blodutslag ska bekräftas med mikroskopi innan det leder till vidare utredning [1].
Urinstickans blodfält reagerar på hemoglobin och myoglobin. Ett positivt utslag utan erytrocyter vid mikroskopi talar därför för hemoglobinuri eller myoglobinuri snarare än hematuri. Omvänt kan rödfärgad urin bero på födoämnen eller läkemedel utan att blod föreligger. Menstruation och nyligen genomförd instrumentering är vanliga felkällor som bör uteslutas innan fyndet värderas.
Orsaker
Hematuri kan komma från alla nivåer i urinvägarna. Maligna orsaker är njurcancer, urotelial cancer i njurbäcken, urinledare, urinblåsa eller urinrör samt prostatacancer. Benigna orsaker omfattar urinvägsinfektion, konkrement, benign prostatahyperplasi, inflammationer, medfödda missbildningar och glomerulonefrit [5].
| Nivå | Viktiga orsaker |
|---|---|
| Glomerulus | IgA-nefropati, tunna basalmembran, glomerulonefrit vid systemsjukdom |
| Njurparenkym | Njurcancer, cystor, trauma |
| Njurbäcken och urinledare | Konkrement, urotelial cancer |
| Urinblåsa | Blåscancer, cystit, hemorragisk cystit |
| Prostata och urinrör | Benign prostatahyperplasi, prostatacancer, uretrit, uretradivertikel |
| Iatrogent | Kateter, cystoskopi, stenbehandling och annan instrumentering |
Klinisk presentation och alarmsymtom
Symtombild
Hematuri kan variera från symtomfri, tillfälligt upptäckt mikroskopisk hematuri till tydligt blodfärgad urin med koagler, smärta och urinobstruktion. Mikroskopisk hematuri upptäcks ofta vid exempelvis hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll. Samtidiga symtom från urinvägarna ska uppmärksammas även när hematurin upptäckts av en slump. Irritativa symtom som trängningar, dysuri och smärta, med eller utan makroskopisk hematuri, motiverar utredning [2].
Koagler är en viktig klinisk uppgift eftersom de kan täppa till urinflödet, även genom en befintlig kateter, och orsaka urinretention. Blåstamponad innebär att urinblåsan är fylld av koagler som inte kan tömmas trots tillräcklig spolning, vilket ger uttalad smärta i nedre delen av buken och kvarstående tömningshinder.
Bedöm blödningens omfattning
Vid makroskopisk hematuri ska blödningens mängd och konsekvenser värderas. Följande ska särskilt efterfrågas och undersökas:
- tilltagande eller riklig makroskopisk hematuri
- koagelavgång
- minskad eller upphörd urinproduktion
- urinretention eller stopp i kateter
- smärta och suprapubisk utfyllnad
- cirkulationspåverkan och sjunkande Hb
Alarmsymtom som kräver akut bedömning
- Hemodynamisk instabilitet i samband med hematuri
- Riklig eller tilltagande blödning
- Koagler med urinobstruktion eller urinretention
- Misstänkt blåstamponad
- Minskande urinproduktion eller stigande kreatinin
- Kraftig smärta eller feber över 38 °C efter instrumentering eller kateterisering
- Buktrauma med hematuri, särskilt vid tilltagande buksmärta eller urinstopp
Riskbedömning och utredning
Makroskopisk hematuri
Risken för malign sjukdom vid synligt blod i urinen anges till omkring 20 procent men varierar med ålder och rökning [5]. Hos personer över 50 år med makroskopisk hematuri får omkring 13 procent diagnosen blåscancer och ytterligare 4 procent en annan cancer, och hos personer över 80 år får omkring 30 procent diagnosen urinvägscancer [2].
Enligt standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna föreligger välgrundad misstanke vid makroskopisk hematuri, vid ett eller flera tillfällen, hos personer som är 50 år eller äldre. Undantag är patienter som utretts enligt vårdförloppet under de senaste 3 åren, blödning efter traumatisk katetersättning och patienter som bedöms för sköra för utredning och behandling. Utredningen omfattar DT-urografi, cystoskopi och urincytologi på kastad urin [3].
Även personer yngre än 50 år med makroskopisk hematuri bör utredas med cystoskopi och DT-urografi, men med lägre prioritet. Kvinnor 40 år och yngre med en första klassisk hemorragisk cystit som blir symtomfria på behandling behöver inte utredas för tumör [2]. Blodförtunnande behandling minskar inte sannolikheten för bakomliggande tumör. Bland antikoagulantiabehandlade patienter med makroskopisk hematuri har en av fyra en tumörsjukdom [2].
Cystoskopi används för bedömning av urinblåsan, medan DT-urografi bedömer njurar och övre urinvägar. Sten-DT, det vill säga lågdos-DT utan kontrast, utesluter inte tumör, och ett konkrement utesluter inte en samtidig tumör som förklaring till blödningen.
Mikroskopisk hematuri
Urologisk utredning är inte nödvändig vid isolerad mikroskopisk hematuri, förutsatt att det inte samtidigt finns albuminuri, patologiskt urinsediment, kreatininstegring, förhöjda inflammationsparametrar eller hypertoni [4]. En stor andel av barn och unga vuxna med ihållande mikroskopisk hematuri har en glomerulär sjukdom, oftast IgA-nefropati eller tunna basalmembran. Dessa patienter bör kontrolleras med glesa intervall, vartannat till vart tredje år, med urinsticka, eGFR och blodtryck. Barn med hematuri bör remitteras till barnnjurmedicin [4].
Samtidiga symtom från urinvägarna ändrar bedömningen och ska utredas. Amerikanska riktlinjer förordar en riskbaserad strategi där ålder, kön, rökning och andra riskfaktorer för urotelial cancer, hematurins grad och varaktighet samt tidigare makroskopisk hematuri avgör om cystoskopi och bilddiagnostik behövs [1].
Glomerulär hematuri
Dysmorfa erytrocyter, akantocyter och erytrocytcylindrar i urinsedimentet, samtidig albuminuri, hypertoni eller nedsatt njurfunktion talar för glomerulär blödning och motiverar nefrologisk bedömning. Vid makroskopisk hematuri bör den urologiska utredningen i regel genomföras innan nefrolog kontaktas [4]. Njurfunktionen bedöms med S-kreatinin och vid behov S-cystatin C, och albuminurin kvantifieras med U-albumin/kreatinin-kvot.
Kombinationen av glomerulonefrit och lungblödning utgör ett pulmonellt-renalt syndrom. Viktiga orsaker är anti-GBM-sjukdom, granulomatös polyangit, mikroskopisk polyangit och eosinofil granulomatös polyangit. Tillståndet är tidskritiskt, och vid allvarlig klinisk bild kan behandling behöva inledas innan serologi och biopsi är klara.
Hos barn med diarré och misstänkt infektion med shigatoxinproducerande E. coli, STEC, kan mikroskopisk hematuri vara ett tidigt tecken på hemolytiskt uremiskt syndrom, HUS. Diagnosen ställs vid kombinationen förhöjt S-kreatinin för åldern, hemolytisk anemi och trombocytopeni. Blodstatus, S-kreatinin och urinsticka följs, och barn med HUS ska läggas in.
Sammanfattande riskbedömning
| Klinisk situation | Riskbedömning | Fortsatt handläggning |
|---|---|---|
| Makroskopisk hematuri, 50 år eller äldre | Välgrundad misstanke om urinvägscancer | Standardiserat vårdförlopp med DT-urografi, cystoskopi och urincytologi [3] |
| Makroskopisk hematuri, yngre än 50 år | Lägre men betydande risk | Cystoskopi och DT-urografi med lägre prioritet [2] |
| Isolerad mikroskopisk hematuri utan njurpåverkan | Låg risk för malignitet | Ingen urologisk utredning; följ urinsticka, eGFR och blodtryck vid ihållande fynd [4] |
| Mikroskopisk hematuri med albuminuri, hypertoni eller nedsatt njurfunktion | Misstänkt glomerulär sjukdom | Nefrologisk bedömning |
| Hematuri med urinvägssymtom | Symtomen kräver diagnostisk bedömning | Riktad utredning efter symtombild |
| Hematuri med koagler, retention eller kraftig blödning | Risk för blåstamponad och cirkulationspåverkan | Omedelbar bedömning av avflöde och blödning samt urologisk handläggning |
Vanliga tolkningsfel
| Tolkningsfel | Klinisk konsekvens | Korrekt förhållningssätt |
|---|---|---|
| Att bedöma blödningens svårighetsgrad enbart utifrån urinens färg | Urinretention kan förbises | Bedöm miktionsförmåga och suprapubiskt status samt Hb och cirkulation |
| Att betrakta koagler enbart som ett mått på blödningsmängd | Avflödeshinder och blåstamponad kan missas | Kontrollera att blåsan kan tömmas och att spolning ger fritt utbyte |
| Att avstå från utredning på grund av antikoagulantia | Tumör kan förbises | Utred som vid annan makroskopisk hematuri |
| Att avfärda hematuri som ingreppsrelaterad trots feber eller kraftig smärta | Urosepsis, urinledarskada eller urinläckage kan missas | Utred komplikation vid alarmsymtom |
| Att utesluta njurskada eftersom hematuri saknas efter trauma | Njurskada kan föreligga utan hematuri | Låt hela skadebilden styra diagnostiken |
| Att använda sten-DT för att utesluta tumör | Tumör kan förbises | Använd DT-urografi vid hematuriutredning |
Urinsticka i andra kliniska situationer
Avsaknad av mikroskopisk hematuri utesluter inte urinvägskonkrement, eftersom stenanfall kan förekomma utan hematuri. Vid feber i samband med misstänkt sten eller hematuri ska urinodling alltid tas. Kreatininstegring vid misstänkt avflödeshinder ska bedömas i direkt anslutning till akutbesöket.
Urologiska orsaker
Konkrement
Konkrement i njurbäcken eller urinledare ger ofta hematuri. Lågdos-DT utan kontrast används för att kartlägga konkrementens antal, storlek och lokalisation samt eventuell hydronefros. DT-urografi kan ge kompletterande information om avflödet och avgöra om en förkalkning ligger i urinledaren. Njurscintigrafi kan användas för att bedöma sidoseparerad njurfunktion och skilja obstruktiv från icke-obstruktiv hydronefros.
Katetrar, instrumentering och kirurgi
Efter cystoskopi, uretäroskopi eller annan instrumentering är sveda, trängningar och en mindre mängd blod i urinen vanligt. En dubbel J-kateter i urinledaren ger ofta trängningar, sveda och ibland hematuri, och kan ge smärta genom svullnad i urinledaren. Perforation av urinledaren med urinläckage och urosepsis är möjliga komplikationer. Kraftig smärta, feber över 38 °C eller riklig hematuri avviker från det förväntade förloppet och ska föranleda akut bedömning. Postoperativ hematuri kan ge koagelbildning, stopp i kateter och urinretention, och riklig eller kvarstående blödning ska bedömas som potentiellt betydande även när ett ingrepp förklarar den.
Uretradivertikel
Uretradivertikel är en fickbildning längs urinröret, ofta relaterad till obstruktion eller inflammation i periuretrala körtlar. Förlossningstrauma och tidigare kirurgi kan bidra. Divertikeln kan ge återkommande urinvägsinfektioner, smärta, svullnad, inkontinens och hematuri.
Hemorragisk cystit
Hemorragisk cystit ger hematuri tillsammans med dysuri, trängningar och smärta, ibland med koagler. Tillståndet kan orsakas av cytostatika, framför allt högdos cyklofosfamid, av virus eller av strålbehandling. Intravesikal BCG-behandling kan också ge makroskopisk hematuri, och samtidig feber, frossa eller allmänpåverkan ska väcka misstanke om infektiös komplikation, inklusive den sällsynta men livshotande BCG-sepsisen.
Svårighetsgraden graderas ofta i fyra steg:
| Grad | Presentation |
|---|---|
| I | Mikroskopisk hematuri |
| II | Makroskopisk hematuri |
| III | Makroskopisk hematuri med koagler |
| IV | Makroskopisk hematuri med koagler och urinobstruktion med påverkan på njur- eller blåsfunktion |
Efter hematopoetisk stamcellstransplantation
BK-polyomavirusorsakad hemorragisk cystit förekommer hos 8 till 25 procent av barn och 7 till 54 procent av vuxna efter allogen stamcellstransplantation. Diagnosen kräver triaden cystit, makroskopisk hematuri och hög BK-virusmängd i urin, över 7 log10 kopior/ml, samt att andra orsaker uteslutits. Adenovirus och CMV ska också övervägas. Fluorokinoloner har ingen effekt som profylax eller behandling, och evidensen räcker inte för rutinmässig användning av cidofovir [6].
Behandling
Den symtomatiska behandlingen består av hydrering, analgetika, registrering av vätskeintag och urinmängd samt regelbunden blåstömning, även nattetid. Vid koagler eller hotande urinretention behövs kateter, och vid svår hemorragisk cystit med koagelretention kan instrumentell evakuering av koagler och kontinuerlig blåssköljning bli nödvändig.
Akut handläggning av kraftig hematuri
Det omedelbara målet vid koagler eller urinobstruktion är att säkra urinavflödet och samtidigt bedöma blödningens omfattning och cirkulationen.
| Steg | Åtgärd |
|---|---|
| 1 | Bedöm cirkulation, Hb, miktionsförmåga och suprapubisk utfyllnad. Ringa hematuri hos en symtomfri patient med stabilt Hb och utan retention kräver inte kateter. |
| 2 | Vid osäker blödningsgrad eller misstänkt retention: sätt silikonkateter Ch 18 och spola blåsan, eftersom retention kan föreligga trots liten synlig blodmängd. |
| 3 | Om urinen inte klarnar efter spolning med minst 500 ml NaCl: byt till hematurikateter, minst Ch 20, och spola med NaCl och 60 ml-spruta tills koaglerna är evakuerade. |
| 4 | Fortsatt ljus- till mörkrött utbyte trots 1 000 ml NaCl talar för betydande blödning och motiverar kontinuerlig blåssköljning och urologisk bedömning. |
| 5 | Blåstamponad som inte kan evakueras via kateter kräver instrumentell koagelutrymning. |
Hematurikateter används under den akuta fasen och byts till vanlig kateter om kateterbehovet kvarstår vid hemgång. Rikligt vätskeintag minskar risken för obstruerande koagelbildning. Behandlingen riktas därefter mot den bakomliggande orsaken, och makroskopisk hematuri ska utredas enligt ovan även när blödningen avstannat.
Uppföljning
Vid uppföljning dokumenteras om hematurin har upphört, minskat eller återkommit samt om koagler, smärta, trängningar, dysuri eller feber tillkommit. Efter avlastande åtgärd ska fungerande urinavflöde verifieras. Kvarstående eller tilltagande besvär efter ett ingrepp får inte enbart tillskrivas förväntad postoperativ irritation, särskilt inte vid feber, kraftig smärta eller riklig blödning. Patienter med ihållande isolerad mikroskopisk hematuri följs med urinsticka, eGFR och blodtryck med några års mellanrum [4].
Källor
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD m.fl. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology 2020. PMID: 32698717
- Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram urinblåse- och urinvägscancer: Symtom. 2025.
- Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägarna, version 5.0. 2025.
- Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Njursjukdomar, utredning. 2025.
- Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Blod i urinen, hematuri. 2025.
- Cesaro S, Dalianis T, Hanssen Rinaldo C m.fl. ECIL guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of BK polyomavirus-associated haemorrhagic cystitis in haematopoietic stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018. PMID: 29190347