Urinvägsbesvär och dysuri

Hos en frisk, icke gravid kvinna med nytillkommen sveda, trängningar och täta miktioner är sannolikheten för akut cystit så hög att diagnosen kan ställas kliniskt utan provtagning. Uppgiften är därför inte att bekräfta varje cystit, utan att känna igen när det enkla resonemanget inte gäller. Tre frågor avgör: har patienten feber eller flanksmärta, finns genitala symtom, och tillhör patienten en grupp där UVI per definition är komplicerad? Ren symtomdiagnostik felklassificerar annars omkring en tredjedel av fallen [1,2].

Röda flaggor

• Feber, frossa, flanksmärta eller dunkömhet — febril UVI, inte cystit
• Hypotoni, takykardi, nytillkommen konfusion eller oliguri — urosepsis
• Man med feber och urinvägssymtom — prostatan är då alltid involverad
• Oförmåga att kissa med smärtsam suprapubisk utfyllnad — urinretention
• Graviditet, kateter, nefrostomi eller nyligen genomförd instrumentering
• Smärtfri makroskopisk hematuri — malignitet tills motsatsen visats
• Akut testikelsmärta — testistorsion ska uteslutas samma timme
• Kvarstående feber efter 48–72 timmars adekvat antibiotika

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Differentialdiagnoser

flowchart TD
  A[Dysuri] --> B{Feber, flanksmarta eller allmanpaverkan}
  B -- Ja --> C[Febril UVI eller pyelonefrit]
  C --> C1[Urinodling fore antibiotika. Ciprofloxacin po eller cefotaxim iv]
  B -- Nej --> D{Flytning, genitala sar eller sexuell riskexponering}
  D -- Ja --> E[Uretrit eller vulvovaginit]
  E --> E1[Nukleinsyrapavisning for klamydia och gonorre fran exponerade lokaler]
  D -- Nej --> F{Man, gravid, kateter, urinvagsanomali eller immunsuppression}
  F -- Ja --> G[Komplicerad UVI]
  G --> G1[Urinodling alltid. Pivmecillinam i 7 dygn hos man]
  F -- Nej --> H[Okomplicerad cystit hos kvinna]
  H --> H1[Ingen provtagning. Nitrofurantoin eller pivmecillinam i 5 dygn]

Uretrit förväxlas oftast med cystit. Hos en sexuellt aktiv person med dysuri och flytning ska leukocyter i urinen inte tolkas som cystit — klamydia, gonorré och Mycoplasma genitalium ger samma sveda, och herpes och adenovirus kan ge uttalad dysuri [7,8]. Vaginal flytning talar dessutom emot cystit [1].

Anamnes

Kartlägg triaden dysuri, trängningar och täta miktioner, och fråga sedan efter det som flyttar patienten ur den okomplicerade gruppen: feber och flanksmärta; svag stråle och ofullständig tömning; flytning, genitala sår och mellanblödning; perineal smärta och smärta vid ejakulation hos män. Smärta som ökar vid blåsfyllnad talar för blåssmärtsyndrom. Efterfråga tidigare odlingssvar, antibiotika senaste månaderna, graviditet, menopaus, diabetes, sten, kateter och läkemedel som ger retention. Rökning ska efterfrågas vid hematuri.

Sexualanamnes tas utan antaganden om kön eller praktik; provtagningslokal styrs av exponerad anatomi, eftersom enbart urinprov missar rektala, faryngeala och vaginala infektioner [7].

Status

• Temperatur, blodtryck, puls, suprapubisk ömhet och blåsfyllnad
• Dunkömhet över njurlogerna — skiljer klinisk pyelonefrit från cystit
• Residualurin med blåsscanner vid tömningsbesvär; smärtsam retention är en klinisk diagnos och avlastningen ska inte vänta på en volymgräns
• Yttre genitalia vid extern sveda: erytem, fissurer, herpesblåsor, lichen, flytning, slemhinneatrofi
• Gynekologisk undersökning vid flytning, blödning eller bäckensmärta; cervixrörlighetssmärta stödjer bäckeninfektion
• Hos män: meatus och uretral flytning, skrotalpalpation, rektalpalpation vid feber eller retention

Utredning

Ingen provtagning behövs hos en frisk, icke gravid kvinna med tydlig nytillkommen dysuri, frekvens och trängningar utan vaginala symtom, feber eller flanksmärta. Urinstickans positiva nitrit är relativt specifik och stärker diagnosen; negativ nitrit utesluter den inte, eftersom grampositiva bakterier inte bildar nitrit och kort blåstid sänker känsligheten. Leukocytesteras är ospecifikt och positivt även vid uretrit, sten och kontamination. Hematuri tillsammans med positiv nitrit höjer sannolikheten för UVI till omkring 90 procent [1].

Urinodling tas vid febril UVI, hos män, under graviditet, vid kateter eller instrumentering, vid recidiv, terapisvikt, känd resistens, immunsuppression och urinvägsanomali — men inte vid okomplicerad cystit hos kvinna. Ta odlingen före antibiotika, utan att fördröja behandling vid sepsis. Upprepade negativa odlingar ska leda till omprövning av diagnosen, inte till fler kurer.

STI-prov med nukleinsyrapåvisning för klamydia och gonorré tas vid uretrit, cervicit, flytning eller oklar dysuri, från exponerade lokaler — vaginalt prov har högre känslighet än urinprov [7]. Överväg Mycoplasma genitalium vid kvarstående uretrit [8].

Vid febril UVI tas blodstatus, CRP, kreatinin och elektrolyter, laktat vid cirkulationspåverkan och blododling före antibiotika vid allmänpåverkan; CRP skiljer inte cystit från pyelonefrit. Bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad cystit, men görs vid misstänkt sten eller avstängd pyelit, utebliven förbättring, misstänkt abscess och vid upprepade infektioner hos män.

Hematuri får inte avfärdas som cystit. Behandla samtidig infektion, men kontrollera urinen efter symtomfrihet — kvarstående makrohematuri utreds enligt standardiserat vårdförlopp med cystoskopi som central undersökning. Vid isolerad mikroskopisk hematuri hos lågriskpatient är utbytet av datortomografiurografi lågt, omkring 2 procent för blåscancer [10]; proteinuri, dysmorfa erytrocyter eller sjunkande njurfunktion talar i stället för renal orsak [9].

Handläggning

Okomplicerad cystit hos kvinna. Nitrofurantoin 50 mg × 3 i 5 dygn eller pivmecillinam 200 mg × 3 i 5 dygn är likvärdiga förstahandsval. Hos kvinna under 50 år kan pivmecillinam 400 mg × 2 i 3 dygn användas; efter menopaus är utläkningen med kortregim sämre [4]. Nitrofurantoin är kontraindicerat vid eGFR under 45 ml/min, och fluorokinoloner och bredspektrumcefalosporiner ska undvikas här [3]. Trimetoprim har använts som alternativ, men E. coli-resistensen är betydligt högre och empirisk användning avråds. Exspektans kan diskuteras vid lindriga besvär, men är inte likvärdig: NSAID gav i en Cochraneöversikt sämre symtomfrihet de första fyra dagarna, ett dygns längre symtomduration och mer än trefaldigt behov av räddningsantibiotika [5]. Paracetamol ges för smärta; ibuprofen undviks vid njursjukdom, ulcus, antikoagulantia, hjärtsvikt och graviditet.

Febril UVI och pyelonefrit. Urinodling före antibiotika, blododling vid allmänpåverkan. Ciprofloxacin 500 mg × 2 po i 7 dygn hos kvinna är standardregim; vid sjukhusvård cefotaxim 1 g iv × 3 med avsmalning efter odlingssvar inom 48 timmar. Nitrofurantoin, pivmecillinam i cystitdos och fosfomycin är olämpliga vid pyelonefrit — parenkymkoncentrationen är otillräcklig. Inläggning övervägs vid sepsis, kräkningar, graviditet, misstänkt obstruktion eller osäker uppföljning. Kvarstående feber efter 48–72 timmar ska föranleda kontroll av odling och bedömning av obstruktion eller abscess.

Akut bakteriell prostatit. Urinodling före antibiotika, bedöm sepsis och residualurin, undvik prostatamassage. Antibiotikan ska penetrera prostata — ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfametoxazol — i minst 2 veckor, ofta 4. Retention vid prostatit kan kräva urolog eftersom uretral kateterisering kan vara olämplig.

Uretrit och STI. Doxycyklin 100 mg × 2 i 9 dygn är förstahandsval vid klamydia. Klamydia och gonorré omfattas av smittskyddslagen: smittspårning, partnerprovtagning och avhållsamhet tills partner är handlagd. Gonorréodling med resistensbestämning krävs alltid vid misstänkt gonorré [7].

Urinretention. Avlasta omgående, dokumentera tappad volym, kontrollera kreatinin och följ diures och elektrolyter efter långvarig retention. Utred orsaken: prostataförstoring, striktur, prostatit, sten, tumör, neurologisk sjukdom, framfall, förstoppning eller läkemedel. Vid blod i meatus eller misstänkt uretraskada — kontakta urolog, kateterisera inte uretralt.

Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas. Undantagen är två: under graviditet och inför urologiskt ingrepp med förväntat slemhinnegenombrott. Hos friska icke gravida kvinnor, äldre, personer med diabetes, kateterbärare och ryggmärgsskadade förbättrar antibiotika inte utfallen men ger biverkningar, Clostridioides difficile och resistens [6]. Pyuri ändrar inte detta — leukocyter visar inflammation, inte behandlingskrävande infektion.

Recidiverande UVI, minst två episoder på sex månader eller tre på tolv, ska odlingsverifieras och föranleda utredning av residualurin, framfall, sten och slemhinneatrofi, men inte rutinmässig cystoskopi. Lokalt vaginalt östrogen är ett viktigt alternativ vid genitourinärt menopausalt syndrom [11]; tranbär kan erbjudas, riskkvot 0,74 med konfidensintervall 0,55–0,99 [12]. Lågdosprofylax övervägs vid täta belastande recidiv, men inte med pivmecillinam, som tömmer karnitindepåerna.

Särskilda grupper

Män. All UVI hos man är per definition komplicerad, och urinodling tas före behandling. Vid afebril nedre UVI utan prostatafynd ges pivmecillinam 200 mg × 3 i 7 dygn, som dock inte når prostatavävnad. Febril UVI hos man behandlas som prostatainfektion i 14 dygn. Bedöm alltid residualurin.

Gravida. Symtomgivande cystit odlas och behandlas: pivmecillinam 200 mg × 3 i 5 dygn under hela graviditeten, eller nitrofurantoin 50 mg × 3 i 5 dygn utom de sista veckorna före partus. Asymtomatisk bakteriuri behandlas under graviditet, eftersom risken för pyelonefrit är ökad, och kontrollodling tas 1–2 veckor efter avslutad kur. Febril UVI under graviditet har låg tröskel för sjukhusbedömning. Tidig screeningodling rekommenderas internationellt men svensk mödrahälsopraxis varierar — följ regionalt obstetriskt program.

Äldre och kateterbärare. Grumlig eller illaluktande urin hos en asymtomatisk äldre är inte en indikation för antibiotika. Nytillkommen konfusion, trötthet eller falltendens utan lokala urinvägssymtom eller feber ska inte kallas UVI — sök i stället dehydrering, läkemedel, förstoppning, smärta, hypoxi eller annan infektion. Långvarig kateter ger nästan alltid bakteriuri; vid misstänkt kateterassocierad infektion tas prov aseptiskt från provtagningsporten, aldrig ur uppsamlingspåsen, och en kateter som suttit länge byts innan odlingen tas.

Barn. Små barn får ospecifika symtom: feber utan fokus, matvägran, kräkningar och slöhet. Feber utan fokus hos ett litet barn ska föranleda urinprov, och diagnosen kräver odling — blåspunktion eller kateterprov hos de minsta. Cystit behandlas med nitrofurantoin 3 mg/kg och dygn på 2–3 doser eller pivmecillinam 20–40 mg/kg och dygn på 3 doser, i båda fallen 5 dygn. Febril UVI under ett års ålder och recidiverande febril UVI bedöms av barnläkare med ultraljud av urinvägarna.

När patienten kan gå hem

Okomplicerad cystit handläggs polikliniskt och kräver ingen kontrollodling om patienten blir symtomfri. Ge råd om att söka akut vid feber, frossa, flanksmärta, kräkningar eller oförmåga att kissa, och att höra av sig om symtomen inte börjar vika inom några dygn. Efter febril UVI ska odlingssvaret följas upp och empirisk behandling justeras. Inläggning krävs vid sepsis, misstänkt obstruktion, kräkningar som hindrar peroral behandling och vid febril UVI under graviditet.

Vanliga fallgropar

• Antibiotika mot bakteriuri hos en asymtomatisk äldre. Grumlig urin är inget symtom; behandlingen ger biverkningar och resistens utan nytta.
• Nitrofurantoin eller pivmecillinam vid febril UVI. Preparaten når inte njurparenkym eller prostata — behandlingen ser adekvat ut men är verkningslös.
• Uretrit behandlad som cystit. Sexuellt aktiv patient med flytning och dysuri behöver STI-prov, inte en cystitkur.
• Sju dagars cystitbehandling till en man med feber. Feber innebär prostataengagemang och kräver 14 dygn med preparat som penetrerar körteln.
• Makroskopisk hematuri avskriven som cystit, eller feber med ensidig flanksmärta behandlad med enbart antibiotika — avstängd pyelit kräver avlastning.

Källor

1. Giesen m.fl. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women. BMC Fam Pract. 2010. PMID: 20969801
2. Schmiemann m.fl. The diagnosis of urinary tract infection. Dtsch Arztebl Int. 2010. PMID: 20539810
3. Kranz m.fl. Uncomplicated bacterial community-acquired UTI in adults. Dtsch Arztebl Int. 2017. PMID: 29271346
4. Kim m.fl. Treatment duration of antibiotic regimens for acute uncomplicated cystitis. Lancet Infect Dis. 2020. PMID: 32446327
5. Sachdeva m.fl. NSAIDs for symptomatic uncomplicated UTI in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID: 39698942
6. Nicolle m.fl. IDSA guideline for the management of asymptomatic bacteriuria. Clin Infect Dis. 2019. PMID: 30895288
7. Van Ommen m.fl. Diagnosis and management of chlamydia and gonorrhea. CMAJ. 2023. PMID: 37336564
8. Moi m.fl. Management of non-gonococcal urethritis. BMC Infect Dis. 2015. PMID: 26220178
9. Sharp m.fl. Assessment of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician. 2013. PMID: 24364522
10. Waisbrod m.fl. Diagnostic yield of cystoscopy and CT urography in microhematuria. JAMA Netw Open. 2021. PMID: 33970257
11. Kagan m.fl. Management of genitourinary syndrome of menopause. Drugs Aging. 2019. PMID: 31452067
12. Williams m.fl. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID: 37947276