Nasogastrisk sond

Själva nedläggningen är sällan det svåra — det är lägeskontrollen som avgör om sonden är säker. En felplacerad sond i luftvägen ger inga tillförlitliga symtom hos den som har nedsatt hostreflex, och den första sondmatningen blir då en direktinstillation i lungan. Ingen sond får användas förrän läget är verifierat med en godkänd metod, och auskultation är inte en sådan metod.

Indikationer

• Avlastning vid ileus, subileus eller ventrikelretention — den vanligaste indikationen på kirurgavdelning.
• Avlastning vid uttalade kräkningar där ventrikeln inte tömmer sig.
• Peroperativt och postoperativt efter större bukkirurgi enligt lokal rutin.
• Enteral nutrition och läkemedelstillförsel när patienten inte kan svälja säkert, till exempel efter stroke.
• Provtagning av ventrikelinnehåll och evakuering vid intoxikation (se separat text om ventrikelsköljning).

Sonden är däremot inte indicerad rutinmässigt efter okomplicerad bukkirurgi — det förlänger tiden till återhämtad tarmfunktion utan att minska komplikationsrisken.

Kontraindikationer

Tecken som ska väcka misstanke om skallbasfraktur: periorbitala hematom, retroaurikulärt hematom, hemotympanon, likvorrinorré eller likvorotorré. Vid sådan misstanke läggs sonden via munnen (orogastriskt), aldrig via näsan.

Förberedelser och utrustning

• Sond i lämplig storlek. Grov sond (Ch 14–18) av polyvinylklorid för avlastning och evakuering; fin, mjuk sond (Ch 8–12) av polyuretan eller silikon för nutrition, eftersom den ger mindre slemhinneirritation vid längre tids bruk.
• Vattenlösligt glidmedel, gärna med lokalanestetikum, och avsvällande nässpray vid trång näsgång.
• Kateterspruta 50–60 mL, uppsamlingspåse eller sug, klämma.
• pH-indikatorpapper med skala som särskiljer i det sura intervallet — vanligt lackmuspapper som bara visar surt/basiskt räcker inte.
• Fixeringsförband för näsan, rondskål, servetter, glas med vatten och sugrör om patienten är vaken och kan svälja.
• Handskar, förkläde, visir. Sug ska vara framme och fungera innan du börjar.

Informera patienten och kom överens om en handsignal för paus. Placera patienten halvsittande med hakan lätt mot bröstet — extenderad nacke riktar sonden mot larynx.

Genomförande

1. Inspektera båda näsgångarna och välj den mest framkomliga. Fråga patienten om tidigare näsfraktur eller ensidig nästäppa.
2. Mät nedläggningsdjupet genom att lägga sonden från nästippen till örsnibben och därifrån till processus xiphoideus. Markera avståndet på sonden. Hos vuxna hamnar markeringen typiskt kring 50–60 cm.
3. Smörj de yttersta 10–15 cm av sonden med glidmedel.
4. För in sonden vinkelrätt mot ansiktet, parallellt med näsgolvet — alltså rakt bakåt, inte uppåt mot näsryggen. Motståndet vid bakre svalgväggen efter cirka 10–15 cm är förväntat.
5. Be patienten att böja huvudet framåt och svälja upprepat, gärna med klunkar vatten om sväljningen är säker. Skjut fram sonden i takt med sväljningarna.
6. Avbryt omedelbart vid hosta, stridor, cyanos eller uttalad andnöd — dra tillbaka sonden till svalget och börja om. Att sonden kommer ut genom munnen betyder att den rullat upp sig i svalget; dra tillbaka och gör ett nytt försök.
7. För fram sonden till den markerade nivån och fixera provisoriskt.
8. Aspirera ventrikelinnehåll och kontrollera läget (se nedan) innan sonden används och innan den fixeras definitivt.
9. Fixera mot näsvingen utan drag, så att sonden inte trycker mot näsborrens kant. Dokumentera sondtyp, storlek, näsgång, nedläggningsdjup i cm vid näsöppningen och vilken metod läget kontrollerades med.

Lägeskontroll

Förstahandsmetoden är pH-mätning av aspirat. Aspirera med kateterspruta och droppa aspiratet på indikatorpapper.

• Surt aspirat talar för ventrikelläge. Gränsvärdet skiljer sig mellan källor och regioner: internationell praxis och flera svenska regionala rutiner accepterar pH ≤ 5,5, medan Vårdhandboken anger pH ≤ 4. Följ den gräns din verksamhet har fastställt.
• Får du inget aspirat: vänd patienten i vänster sidoläge, spola in 10–20 mL luft och vänta 15–20 minuter, eller skjut fram alternativt dra tillbaka sonden några centimeter och försök igen.
• Protonpumpshämmare, H2-blockerare och pågående sondmatning höjer pH och kan ge falskt högt värde trots korrekt läge. Ett högt pH utesluter alltså inte ventrikelläge — men det duger inte som bekräftelse.

Röntgen krävs när pH inte kan bedömas, när patienten har sänkt medvetande, nedsatt sväljförmåga eller nedsatt hostreflex, när sonden ska ligga i tunntarmen, och innan sonden används för nutrition eller läkemedel om läget inte är otvetydigt bekräftat med pH. Röntgen ska granskas och dokumenteras av läkare som uttalar sig specifikt om sondspetsens läge — inte som en bifynd på en bild tagen av annan orsak.

Auskultation över epigastriet efter luftinsufflation är inte en godkänd lägeskontroll. Ljudet fortleds till epigastriet även när spetsen ligger i esofagus, i bronkträdet eller i pleura, och metoden har upprepade gånger föregått fatala felmatningar. Den förekommer fortfarande i äldre rutindokument och används i praktiken på många enheter — men den ska inte ensam ligga till grund för beslutet att använda sonden.

flowchart TD
  A[Sonden nedförd till markerad nivå] --> B{Aspirat erhålls?}
  B -- Nej --> C[Vänster sidoläge, 10-20 mL luft, vänta 15-20 min, justera djup]
  C --> B
  B -- Ja --> D{pH inom fastställt surt intervall?}
  D -- Ja --> E{Sänkt medvetande, nedsatt sväljning eller tunntarmsläge?}
  E -- Nej --> F[Sonden får användas. Dokumentera pH och djup i cm]
  E -- Ja --> G[Röntgenkontroll före användning]
  D -- Nej --> H{Behandling med PPI, H2-blockerare eller pagaende sondmatning?}
  H -- Ja --> G
  H -- Nej --> G
  G --> I{Sondspetsen under diafragma i ventrikeln?}
  I -- Ja --> F
  I -- Nej --> J[Dra tillbaka sonden och lagg om. Anvand aldrig sonden]

Komplikationer

• Felläge i trakea eller bronk med efterföljande instillation av nutrition — den allvarligaste och potentiellt dödliga komplikationen.
• Pneumothorax vid perforation med fin, styv sond med mandräng.
• Intrakraniell felplacering vid odiagnostiserad skallbasfraktur.
• Näsblödning, sinuit och trycknekros i näsvingen vid felaktig fixering.
• Esofagit, esofagusstriktur och slemhinneulceration vid långvarigt bruk.
• Aspiration under nedläggning eller sondmatning.
• Elektrolytrubbning och hypokloremisk alkalos vid stora aspiratförluster som inte ersätts.
• Sonden slingrar sig upp i svalget eller åker upp spontant, ofta hos orolig eller konfusorisk patient.

Eftervård och uppföljning

• Kontrollera fixeringen och den yttre cm-markeringen minst en gång per arbetspass. Ändrad markering betyder att läget måste kontrolleras på nytt.
• Vid nutrition: kontrollera läget före varje ny matningsomgång och efter varje episod av kräkning, kraftig hosta eller sugning i svalget.
• Spola sonden med vatten före och efter varje matning och läkemedelsdos för att undvika stopp. Krossa inte depottabletter.
• Munvård minst två gånger dagligen; patienten är ofta fastande och andas genom munnen.
• Registrera aspiratmängd och utseende i vätskebalansen vid avlastning. Ersätt större förluster enligt ordination.
• Sonden avvecklas när grundproblemet är löst. Vid ileus: när aspiratmängden minskat, patienten har tarmljud och gasavgång, och kräkningarna upphört. Överväg tidig avstängning på prov innan sonden dras.

Vanliga fallgropar

• Att sätta nasal sond vid misstänkt skallbasfraktur. Leta efter periorbitala och retroaurikulära hematom och likvorläckage innan du börjar — välj munnen vid minsta tvekan.
• Auskultation som enda lägeskontroll. Ett kurrljud över epigastriet bevisar ingenting.
• Att rikta sonden uppåt längs näsryggen i stället för bakåt längs näsgolvet — gör mycket ont och kommer ingenstans.
• Extenderad nacke under nedläggningen, vilket öppnar vägen mot larynx.
• Att inte mäta djupet före insättning och därmed lägga spetsen i esofagus, med reflux och aspiration som följd.
• Att tolka ett högt pH som felläge utan att beakta PPI-behandling — och tvärtom, att tolka det som acceptabelt utan röntgen.
• Att inte dokumentera cm-markeringen vid näsöppningen. Utan utgångsvärde går det inte att upptäcka att sonden glidit.
• Att fortsätta trycka trots hosta eller sjunkande saturation. Dra tillbaka och börja om.