Benign prostatahyperplasi, LUTS och akut urinretention

Sammanfattning

Benign prostatahyperplasi är en godartad prostataförstoring som kan orsaka infravesikalt avflödeshinder och LUTS, men LUTS kan även bero på exempelvis uretrastriktur, förstoppning, neurologisk påverkan eller läkemedel. Akut urinretention känns igen på plötslig oförmåga att tömma en fylld urinblåsa, medan kronisk retention kan ge stora residualurinmängder, trängningar, överflödesinkontinens och njurfunktionspåverkan. Diagnostiken bygger på förlopp, utlösande faktorer, tappad urinvolym samt bedömning av njurfunktion och elektrolyter; om mer än 1 000 ml urin tappas ska Hb och elektrolytstatus inklusive kreatinin kontrolleras. Akut urinretention avlastas utan dröjsmål med silikonkateter Ch 14 eller engångstappning, och vid misslyckad kateterisering via urinröret används suprapubisk kateter. Patienter med stor residualurin, njurfunktionspåverkan, elektrolytrubbning eller kronisk retention behöver slutenvård eller urologisk bedömning, medan PSA-prov efter akut retention ska skjutas upp 6 till 8 veckor.

Definitioner och patofysiologi

Benign prostatahyperplasi och LUTS

Benign prostatahyperplasi, BPH, innebär godartad prostataförstoring. Förstoringen kan orsaka ett avflödeshinder i nedre urinvägarna och därmed bidra till vattenkastningsbesvär. Prostataförstoring och symtom är dock inte liktydiga begrepp. Enbart prostataförstoring ökar risken för urinretention, medan män med LUTS har högre risk för retention än symtomfria män.

LUTS är en samlingsbeteckning för symtom från de nedre urinvägarna. Begreppet beskriver patientens symtom och anger inte i sig orsaken. BPH är en möjlig bakomliggande orsak, men LUTS kan även förekomma vid andra tillstånd som påverkar urinblåsans tömning eller urinens passage genom uretra. Vid uttalad tömningsstörning kan residualurin ansamlas och tillståndet utvecklas till akut eller kronisk urinretention.

Urinretention

Urinretention innebär att urinblåsan inte kan tömmas adekvat. Tillståndet är ungefär tio gånger vanligare hos män än hos kvinnor och indelas kliniskt i akut och kronisk urinretention.

Akut urinretention kan orsakas av ett mekaniskt avflödeshinder, neurogen påverkan eller läkemedelseffekt. Obstruktiva orsaker omfattar BPH, prostatacancer, uretrastriktur och förstoppning. Neurologiska orsaker omfattar exempelvis akut diskbråck med cauda equina-syndrom och multipel skleros. Läkemedel som kan bidra till retention är antikolinerga läkemedel, smärtstillande läkemedel, psykofarmaka, hostmedicin och slemhinneavsvällande preparat.

Akut retention förekommer också postoperativt, efter förlossning och efter alkoholintag. Kirurgi, narkos, trauma, kateterisering, prostatabiopsi, urinvägsinfektion samt ingrepp i urogenitalsfären eller nedre delen av buken kan fungera som tydliga utlösande faktorer.

Spontan och precipiterad akut urinretention

Akut urinretention kan beskrivas som utlöst när en uppenbar utlösande faktor finns. Exempel är:

• trauma
• kateterisering
• prostatabiopsi
• förgiftning, inklusive narkos
• kirurgi i urogenitalsfären eller nedre delen av buken
• urinvägsinfektion

Denna åtskillnad har prognostisk betydelse. Risken för ett nytt urinstopp eller framtida operation för prostataförstoring är väsentligt lägre efter en utlöst retention än när retentionen uppkommer utan tydlig utlösande faktor. Efter genomgången akut urinretention kommer samtidigt drygt hälften av männen att genomgå prostataoperation inom ett år.

Kronisk retention och överflödesinkontinens

Kronisk urinretention utvecklas gradvis och kan länge förbli oupptäckt. Bakomliggande mekanismer är avflödeshinder, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen blåspåverkan. Diabetesneuropati är ett exempel på neurogen påverkan där urinblåsans tömningsförmåga successivt försämras.

Patienten kan söka för ständiga trängningar eller urinläckage snarare än för oförmåga att kissa. Läckage vid en överfylld urinblåsa benämns överflödesinkontinens eller ischuria paradoxa. Det innebär paradoxal inkontinens trots ett avflödeshinder eller en uttalad tömningssvikt.

Stora mängder kvarvarande urin kan medföra påverkan på njurfunktion och elektrolytbalans. Kronisk retention kan därför upptäckas först när patienten söker på grund av njurpåverkan. Vid avlastning av en kraftigt överfylld urinblåsa kan en polyurisk fas uppkomma, med urinmängder på 4 till 10 liter per dygn, särskilt om njurfunktionen eller elektrolytbalansen redan är påverkad.

Epidemiologi och riskfaktorer

Det anges inga prevalens- eller incidensuppgifter för benign prostatahyperplasi, LUTS eller akut urinretention. Det finns inte heller tillräckligt specificerade uppgifter för att ange hur förekomsten varierar med ålder eller andra patientegenskaper.

Vårdrelaterade situationer

Urinretention och överfyllnad av urinblåsan uppmärksammas särskilt i samband med sjukhusvård och perioperativ vård. Postoperativ urinretention är ett etablerat kliniskt problem, och övervakning av urinblåsan används för att förebygga urinretention och blåsskada. Underlaget anger dock inte incidensen eller den relativa betydelsen av enskilda anestesiologiska, kirurgiska, läkemedelsrelaterade eller patientbundna riskfaktorer.

Riskvärdering

Några kvantifierade riskmodeller, riskgränser eller kriterier för att förutsäga akut urinretention anges inte. Det går därför inte att utifrån tillgängliga uppgifter rangordna riskfaktorer eller ange absoluta riskökningar för en enskild patient.

Klinisk bild och symtomklassifikation

LUTS och infravesikalt avflödeshinder

LUTS är ett samlingsbegrepp för symtom från nedre urinvägarna. Det tillgängliga underlaget anger dock ingen uppdelning i lagringssymtom, tömningssymtom eller symtom efter vattenkastning och beskriver inte heller vilka enskilda LUTS som är typiska vid benign prostatahyperplasi. Symtombilden kan därför inte klassificeras mer detaljerat här utan att gå utanför angivet kunskapsunderlag.

Vid benign prostataförstoring kan den kliniskt relevanta yttringen vara ett infravesikalt avflödeshinder, det vill säga ett hinder för urinens passage nedanför urinblåsan. Ett sådant hinder kan leda till urinretention och behov av kateteravlastning. Förekomsten eller graden av avflödeshinder kan inte bedömas enbart utifrån att patienten har LUTS, eftersom underlaget inte anger något direkt samband mellan enskilda symtom och hindrets svårighetsgrad.

Dokumentera symtombilden konkret och undvik att enbart ange ”LUTS”. Underlaget innehåller dock inga validerade symtomskalor, poänggränser eller kriterier för gradering av lindriga, måttliga respektive svåra besvär. Någon specifik symtomklassifikation, exempelvis med numerisk poängsättning, kan därför inte anges.

Akut urinretention och blåsöverfyllnad

Akut urinretention är den akuta kliniska yttring som särskilt behöver skiljas från långvariga vattenkastningsbesvär. Vid infravesikalt avflödeshinder anges kateteravlastning som akut åtgärd. Underlaget beskriver däremot inte diagnostiska gränsvärden för urinvolym eller residualurin och anger inte vilka symtom som krävs för diagnosen.

Urinretention och blåsöverfyllnad kan även uppkomma i samband med sjukhusvård och perioperativ vård. Detta är kliniskt betydelsefullt eftersom blåsöverfyllnad kan medföra skada på urinblåsan. Underlaget specificerar inte hur postoperativ urinretention ska klassificeras utifrån symtom eller vid vilka volymer blåsan ska betraktas som överfylld.

Tecken på mer avancerad obstruktion

Avflödeshinder kan förekomma på olika anatomiska nivåer. Lokalisationen har betydelse för den akuta handläggningen och bör därför framgå tydligt i den kliniska bedömningen.

Biokemisk njurfunktionspåverkan utgör inte en LUTS-kategori, men är ett viktigt uttryck för komplicerad obstruktion. Kraftigt stigande kreatinin och urea, hyperkalemi, hyponatremi eller metabol acidos ska därför inte betraktas som enbart en del av okomplicerade vattenkastningsbesvär. Dessa fynd markerar en allvarligare klinisk situation där hinder i urinvägarna behöver lokaliseras och avlastning övervägas utifrån nivån.

Vid bilateralt uretärhinder orsakat av tumörsjukdom är valet av akut avlastning inte självklart. Underlaget anger att den njure som har bäst bevarat parenkym i första hand bör avlastas och att urologbakjour ska rådfrågas. Detta tillhör en annan klinisk situation än okomplicerad LUTS vid benign prostatahyperplasi, men är viktigt när urinretention eller njurfunktionspåverkan inte förklaras tillräckligt av ett infravesikalt hinder.

Differentialdiagnoser

LUTS och urinretention ska inte automatiskt tillskrivas benign prostatahyperplasi. Akut urinretention kan orsakas av mekanisk obstruktion, neurologisk blåspåverkan, läkemedel eller en tydlig utlösande händelse. Kronisk retention kan bero på avflödeshinder, nedsatt kontraktionsförmåga i urinblåsan eller neurogen dysfunktion.

Orsaker till akut urinretention

En akut retention med identifierbar utlösande faktor benämns utlöst urinretention. Exempel är trauma, kateterisering, prostatabiopsi, intoxikation inklusive narkos, kirurgi i urogenitalsfären eller nedre delen av buken samt urinvägsinfektion. Detta bör skiljas från spontan retention utan uppenbar utlösare, där bakomliggande prostatarelaterat avflödeshinder eller annan obstruktion får större differentialdiagnostisk tyngd.

Kronisk retention och överflödesinkontinens

Kronisk urinretention utvecklas smygande och kan vara oupptäckt. Ständiga trängningar eller okontrollerat urinläckage kan utgöra överflödesinkontinens, ischuria paradoxa, det vill säga inkontinens trots avflödeshinder. De viktigaste etiologiska alternativen är:

• mekanisk obstruktion
• svag muskulatur i urinblåsan
• neurogen blåspåverkan
• diabetesneuropati med successivt försämrad tömningsförmåga.

Kraftigt stigande kreatinin och urea, hyperkalemi, hyponatremi eller metabol acidos kan vara uttryck för betydande urinvägshinder med njurpåverkan. Hinder på uretärnivå måste då skiljas från ett infravesikalt avflödeshinder, eftersom avlastningen sker på olika nivåer.

Retention hos kvinnor och barn

Eftersom urinretention är omkring tio gånger vanligare hos män bör andra orsaker än BPH prioriteras hos kvinnor. Angivna orsaker är neurologisk sjukdom, infektion eller inflammation efter förlossning, gynekologiska tillstånd inklusive ovarialtumör, herpesvirusinfektion, Bartholins abscess, akut uretrit och vulvovaginit.

Hos barn är urinretention sällsynt. Den kan förekomma postoperativt eller i samband med infektion eller förstoppning. BPH är då inte en relevant förklaring.

Utredning och diagnostik

Fastställ typ av urinretention

Urinretention indelas i akut och kronisk. Diagnostiken ska först klarlägga förloppet, eventuell utlösande faktor, sannolik nivå på avflödeshindret och om njurfunktion eller elektrolytbalans har påverkats.

Akut urinretention debuterar plötsligt. Dokumentera den urinmängd som töms vid engångstappning eller kateteravlastning. Volymen har betydelse för fortsatt riskbedömning. Om blåsan töms på mer än 1 000 ml ska Hb och elektrolytstatus inklusive kreatinin kontrolleras.

Kronisk urinretention utvecklas smygande och kan vara relativt symtomfattig. Misstänk tillståndet vid:

• Ständiga trängningar till vattenkastning.
• Okontrollerat urinläckage som kan motsvara överflödesinkontinens, ischuria paradoxa.
• Stora mängder residualurin.
• Njursvikt eller elektrolytrubbning utan annan tydlig förklaring.
• Successivt försämrad tömningsförmåga, exempelvis vid diabetesneuropati.

Kronisk retention kan bero på infravesikalt avflödeshinder, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen blåspåverkan. Dessa mekanismer kan inte särskiljas enbart utifrån förekomst av LUTS.

Anamnes och orsaksbedömning

LUTS eller urinretention ska inte automatiskt bedömas som benign prostatahyperplasi. Anamnesen bör aktivt efterfråga alternativa orsaker och utlösande händelser.

En akut retention med tydlig utlösande faktor klassificeras som utlöst urinretention. Detta är diagnostiskt och prognostiskt relevant eftersom risken för nytt urinstopp eller senare prostataoperation är lägre än efter en retention utan tydlig utlösande faktor.

Laboratorieutredning

Vid stor tappad urinmängd, misstänkt kronisk retention eller kliniska tecken på njurpåverkan ska njurfunktion och elektrolytbalans bedömas. Uttalad obstruktiv njurpåverkan kan ge:

• Kraftigt stegrat kreatinin och urea.
• Hyperkalemi.
• Hyponatremi.
• Metabol acidos.

Om blåsan töms på mer än 1 000 ml ska Hb och elektrolytstatus kontrolleras. Kreatinin- eller elektrolytpåverkan talar för komplicerad retention och ökar risken för en polyurisk fas efter avlastning, med urinmängder på 4 till 10 liter per dygn. Stora residualurinmängder i kombination med njurfunktionsnedsättning eller elektrolytrubbning talar för behov av specialistutredning.

PSA i relation till akut retention

PSA ska inte kontrolleras i det akuta skedet vid urinretention. Akut retention ger nästan alltid en påtaglig PSA-stegring, vilket gör provet svårtolkat och kan leda till felaktig misstanke om prostatacancer. Vänta 6 till 8 veckor innan PSA tas.

När diagnosen kräver urologisk bedömning

Kronisk urinretention ska utredas av urologspecialist. Urologisk bedömning behövs särskilt vid stora residualurinmängder, njurfunktionspåverkan eller rubbad elektrolytbalans. Vid misstanke om hinder på uretärnivå måste detta skiljas från ett infravesikalt avflödeshinder, eftersom avlastningen sker på olika anatomisk nivå. Bilateralt uretärhinder vid tumörsjukdom kräver individuell bedömning i samråd med urologbakjour.

Behandling av LUTS vid benign prostatahyperplasi

Behandlingsval vid okomplicerade LUTS

Behandlingen ska utgå från om symtomen bedöms bero på benign prostatahyperplasi och om det finns tecken på urinretention, njurfunktionspåverkan eller annan bakomliggande sjukdom. LUTS ska inte automatiskt tillskrivas prostataförstoring, eftersom vattenkastningsbesvär även kan orsakas av uretrastriktur, förstoppning, neurologisk blåspåverkan, svag blåsmuskulatur eller läkemedel.

För män med LUTS utan urinretention anges inga specifika rekommendationer om exspektans, levnadsvaneåtgärder eller läkemedelsbehandling. Det saknas därför stöd för att här ange val mellan exempelvis alfa-1-receptorblockerare, 5-alfa-reduktashämmare eller annan symtomlindrande behandling. Det anges inte heller vilka symtomnivåer, prostatavolymer, residualurinmängder eller andra fynd som ska styra insättning, kombinationsbehandling eller uppföljning.

Män med LUTS har en ökad risk för urinretention jämfört med symtomfria män. Även prostataförstoring i sig ökar risken. Patienten bör därför informeras om att söka akut vid plötslig oförmåga att tömma urinblåsan, särskilt om detta förenas med uttalad smärta eller spänd urinblåsa.

När LUTS kompliceras av urinretention

Urinretention förändrar handläggningen och kräver avlastning av urinblåsan. Akut urinretention behandlas med silikonkateter Ch 14 eller engångstappning. Kort varaktighet av urinstoppet ökar sannolikheten för att patienten senare ska klara sig utan kvarliggande kateter. Eftersom risken för ett nytt urinstopp är stor kan katetern i praktiken lämnas kvar fram till återbesök hos distriktssköterska inom en vecka, med remiss för kateterdragning, uppföljning och vid behov fortsatt utredning hos allmänläkare.

Om mindre än 800 till 1 000 ml urin tappats och kreatinin samt elektrolyter inte är påverkade kan patienten återvända hem med planerad uppföljning. Vid större urinmängder eller laboratoriepåverkan krävs särskild övervakning, men detta utgör behandling av urinretention och inte primär behandling av okomplicerade LUTS.

Kronisk urinretention kan utvecklas smygande hos patienter med avflödeshinder, svag blåsmuskulatur eller neurogen blåspåverkan. Den kan visa sig som täta trängningar eller överflödesinkontinens. Dessa patienter ska bedömas av urologspecialist. Stora mängder residualurin, påverkad njurfunktion eller rubbad elektrolytbalans talar för behov av sluten vård.

Ställningstagande till kirurgisk behandling

Några specificerade indikationer för elektiv prostataoperation vid LUTS anges inte. Det går därför inte att ange gränsvärden för symtomgrad, urinflöde, residualurin eller prostatastorlek som operationskriterier, och inte heller att rekommendera en viss kirurgisk metod.

Genomgången akut urinretention är emellertid en viktig prognostisk händelse. Drygt hälften av männen genomgår prostataoperation inom ett år efter en akut retention. Risken för nytt urinstopp eller behov av prostataoperation är lägre efter en utlöst urinretention, det vill säga när det finns en tydlig utlösande faktor, exempelvis:

• trauma
• kateterisering
• prostatabiopsi
• intoxikation, inklusive narkos
• kirurgi i urogenitalområdet eller nedre delen av buken
• urinvägsinfektion

Vid fortsatt behandlingsplanering bör man därför skilja mellan retention med tydlig utlösande faktor och retention utan sådan faktor. Den senare situationen talar starkare för ett kvarstående avflödeshinder som behöver urologisk bedömning och ställningstagande till definitiv behandling.

Handläggning av akut urinretention

Omedelbar avlastning

Akut urinretention ska avlastas utan dröjsmål. Förstahandsåtgärden är kateterisering via urinröret:

• Använd silikonkateter Ch 14.
• Engångstappning kan användas, särskilt vid ett enstaka kortvarigt stopp.
• Vid upprepade retentioner eller mycket stor tappad volym bör kvarliggande kateter sättas.
• Dokumentera tappad urinmängd eftersom den styr fortsatt provtagning, övervakning och vårdnivå.

Vid postoperativ urinretention rekommenderas i första hand tappningskateter. Övergå till kvarliggande kateter vid upprepade tappningar eller mycket stor urinvolym.

Om katetern är svår att föra in

Tvinga inte in katetern vid motstånd. Vid svår kateterisering via urinröret:

1. Tillför mer gel i urinröret. Använd totalt minst två tuber gel.
2. Vänta 5 minuter mellan den första och andra tuben så att bedövningen hinner verka.
3. Byt därefter till kateter med Tiemannspets.
4. Ett finger i ändtarmen kan användas för att försöka lyfta prostata och ändra kateterns passage.
5. Om kateterisering via urinröret fortfarande inte lyckas ska suprapubisk kateter sättas.

Kontakta urologbakjour innan kateterisering vid kateterstopp hos en nyligen opererad patient med urinrörsanastomos, exempelvis efter prostatektomi, eller hos en patient med inopererad artificiell sfinkter.

Bedömning efter avlastning

Efter tömning ska patienten bedömas utifrån tappad volym, njurfunktion och elektrolytbalans.

Vid njurfunktionspåverkan ska även läkemedelslistan gås igenom och nefrotoxiska läkemedel sättas ut.

Efter avlastning av en kraftigt utspänd urinblåsa kan en polyurisk fas uppstå, framför allt vid förhöjt kreatinin eller elektrolytrubbning. Urinproduktionen kan då uppgå till 4 till 10 liter per dygn. Patienten behöver läggas in med kvarliggande kateter för övervakning av urinproduktion, vätskebalans och elektrolyter. Urologbakjour ska konsulteras.

Kateter vid hemgång och uppföljning

Ett kortvarigt stopp ökar möjligheten att därefter klara vattenkastningen utan kvarliggande kateter. Risken för en ny retention är dock betydande. I praktiken kan därför katetern lämnas kvar fram till ett återbesök hos distriktssköterska inom en vecka.

Vid hemgång ska det finnas en tydlig plan:

• remiss till distriktssköterska för kateterdragning
• uppföljning av vattenkastningsförmågan efter kateterdragning
• bedömning och eventuell fortsatt utredning hos allmänläkare
• urologisk utredning vid kronisk retention, stor residualurin, njurfunktionspåverkan eller elektrolytrubbning

Kontrollera inte PSA i det akuta skedet. Akut urinretention ger nästan alltid en påtaglig PSA-stegring. PSA-prov bör därför skjutas upp 6 till 8 veckor.

Prognosen påverkas av om retentionen var framkallad, det vill säga hade en tydlig utlösande faktor såsom trauma, kateterisering, prostatabiopsi, förgiftning inklusive narkos, kirurgi i urogenitalområdet eller nedre delen av buken eller urinvägsinfektion. Risken för nytt urinstopp eller senare prostataoperation är lägre efter en sådan episod än efter spontan retention. Efter genomgången akut urinretention kommer dock drygt hälften av männen att genomgå prostataoperation inom ett år.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning efter akut urinretention

Efter kateteravlastning ska den fortsatta uppföljningen anpassas efter avtappad urinvolym, njurfunktion, elektrolytstatus och sannolik bakomliggande orsak. Patienter med avtappad urinmängd under 800–1 000 ml, utan kreatinin- eller elektrolytpåverkan, kan följas i primärvården. Ett kortvarigt stopp ökar sannolikheten för att patienten ska klara sig utan kvarliggande kateter.

Risken för tidigt recidiv är dock stor. I praktiken kan katetern därför lämnas kvar fram till ett återbesök hos distriktssköterska inom en vecka. Vid utskrivning ska fortsatt ansvar vara tydligt:

• Remiss till distriktssköterska för kateterdragning och uppföljning.
• Vid behov fortsatt utredning hos allmänläkare.
• Bedömning av om retentionen hade en tydlig utlösande faktor.
• Ställningstagande till urologisk utredning vid kvarstående eller återkommande problem.

Om patienten efter kateterdragning på nytt inte kan tömma urinblåsan krävs förnyad medicinsk bedömning och avlastning. Upprepade retentionsepisoder talar för behov av fortsatt utredning och påverkar ställningstagandet till definitiv behandling.

Uppföljning vid stor urinvolym eller organpåverkan

Om mer än 1 000 ml urin töms från urinblåsan ska Hb och elektrolytstatus kontrolleras. Vid nedsatt njurfunktion eller rubbad elektrolytbalans finns risk för en polyurisk fas efter avlastningen. Urinproduktionen kan då uppgå till 4–10 liter per dygn.

Dessa patienter behöver läggas in med kvarliggande kateter för övervakning av:

• urinmängder
• vätskebalans
• elektrolyter
• njurfunktion

Urologbakjour ska konsulteras. Uppföljningen ska fortsätta tills vätskebalans och elektrolytstatus är stabila. Stora mängder residualurin, njurfunktionspåverkan eller elektrolytrubbning vid kronisk urinretention motiverar också sluten vård.

Kronisk retention

Patienter med kronisk urinretention ska utredas av urologspecialist. Tillståndet kan ha utvecklats långsamt och patienten kan sakna tydlig upplevelse av ofullständig blåstömning. Kvarstående stora residualurinmängder, överflödesinkontinens, nedsatt njurfunktion eller rubbad elektrolytbalans innebär behov av strukturerad fortsatt bedömning.

Underlaget anger inget standardiserat intervall eller någon fast uppsättning kontroller för långtidsuppföljning av okomplicerade LUTS vid benign prostatahyperplasi. Uppföljningen får därför individualiseras utifrån symtomutveckling, återkommande retention och tecken på komplikationer.

PSA efter urinretention

PSA ska inte värderas i det akuta skedet efter urinretention, eftersom retentionen nästan alltid medför en påtaglig PSA-stegring. Om PSA-prov är indicerat ska provtagningen skjutas upp 6–8 veckor. Ett PSA-prov taget tidigare riskerar att bli svårtolkat och ska inte ensamt styra fortsatt prostatabedömning.

Prognos och risk för återfall

Efter genomgången akut urinretention kommer drygt hälften av männen att genomgå prostataoperation inom ett år. Prognosen påverkas av om retentionen var utlöst, det vill säga orsakad av en identifierbar händelse.

Män med LUTS har ökad risk för urinretention jämfört med symtomfria män. Även prostataförstoring i sig ökar risken. Dessa omständigheter bör vägas in när behovet av fortsatt kontroll och urologisk bedömning planeras.