Abbreviated Mental Test (AMT-10)

Klinisk bakgrund

Kognitiv nedsättning är vanligt hos äldre inlagda patienter men förblir oftdiagnostiserad i akut klinik. Ett snabbt sängkantstest som inte kräver särskild utrustning eller längre administrationstid fyller här ett reellt behov: att sortera patienter som behöver vidare kognitiv utredning från dem som troligen inte har en nedsättning av klinisk betydelse. Abbreviated Mental Test (AMT-10) konstruerades för just detta syfte, och har sedan länge varit standardverktyg på brittiska och europeliga geriatriska vårdavdelningar.

Testet är ett screeninginstrument, inte ett diagnostiskt. Dess uppgift är att flagga för misstänkt nedsättning, inte att fastställa orsak eller typ av kognitiv störning. Ett avvikande resultat ska därför alltid leda vidare, inte till en diagnos.

Beräkning av Abbreviated Mental Test

AMT-10 består av tio frågor som vardera ger en poäng. Summan blir:

$$\text{AMT-10} = \sum_{i=1}^{10} x_i$$

där varje $x_i \in {0, 1}$ motsvarar korrekt (1) respektive felaktigt (0) svar på följande tio delar:

1. Anger ålder korrekt
2. Anger klockslag korrekt till närmsta timme
3. Minns en testadress (t.ex. "Storgatan 42") given tidigare i testet
4. Anger aktuellt år korrekt
5. Namnger sjukhus eller plats korrekt
6. Känner igen två närvarande personer (t.ex. läkare, sjuksköterska)
7. Anger födelsedatum korrekt
8. Anger korrekt år för en känd historisk händelse (t.ex. första världskrigets start)
9. Namnger aktuellt statsöverhuvud/monark korrekt
10. Räknar baklänges från 20 till 1 utan fel

Testet togs fram av Hodkinson 1972 för bedömning av mental nedsättning hos äldre [1]. Härledningskohorten utgjordes av äldre patienter i klinisk vård, och syftet var att skapa ett kortare alternativ till mer omfattande kognitiva batterier. En poäng på 6 eller lägre av 10 anses tala för kognitiv nedsättning [2].

Tolkning i praktiken

Ett resultat på 7 eller hönger inte ett säkert fri från nedsättning. Särskilt vid lätt kognitiv nedsättning kan AMT-10 missa patienter som ett mer omfattande test skulle fånga [3]. Tvärtom är ett lågt resultat tämligen specifikt: få patienter utan verklig kognitiv nedsättning poängar lågt.

Validering och prestanda

I en polsk tvärsnittsstudie av 72 inneliggande patienter 65 år eller äldre (medelålder 76,2 år) jämfördes sju olika versioner av AMTS mot en för ålder och utbildning korrigerad MMSE med tröskelvärdet <24 [2]. Originalet av AMTS uppvisade en c-statistik på 0,87, och samtliga studerade varianter låg inom intervallet 0,83 till 0,85, utan statistiskt säkerställd skillnad. Detta tyder på att kulturella anpassningar av enskilda frågor, exempelvis att byta frågan om brittisk monark mot aktuell president, inte påtagligt försämrar testets prestanda.

En brittisk studie av 205 inneliggande patienter 75 år eller äldre (medelålder 84,9 år) jämförde AMTS mot Montreal Cognitive Assessment (MoCA) som referens [3]. AUC var 0,86 för lätt kognitiv nedsättning (MoCA <26) och 0,88 för måttlig/svår nedsättning (MoCA <18). Vid tröskeln AMTS <8 var specificiteten hög: 100 procent för lätt respektive 92,7 procent för måttlig/svår nedsättning. Sensitiviteten var dock lägre: 44,8 procent för lätt och 72,8 procent för måttlig/svår nedsättning. Negativt prediktivt värde för måttlig/svår nedsättning var 75,2 procent, men endast 10,9 procent för lätt nedsättning. Författarna drar slutsatsen att AMTS inte kan användas som ett "rule-out"-test: en fjärdedel av patienter med normal AMTS hade ändå måttlig eller svår nedsättning på MoCA.

För deliriumscreening har en kortare fyrdelsversion, AMT-4, utvärderats i en diagnostisk studie av 500 geriatriska inneliggande patienter (medelålder 83 år) [4]. Vid tröskeln <3/4 hade AMT-4 en sensitivitet på 92,7 procent men en specificitet på endast 53,7 procent för definitivt delirium. AMT-10 vid tröskeln <4/10 presterade likartat. Detta indikerar att AMT i sina olika former har god sensitivitet men låg specificitet för delirium, vilket gör testet lämpligt som ett första filtreringssteg men inte som ensamt diagnostiskt underlag.

Begränsningar

AMT-10 är inte lämpligt som ensamt test för att utesluta kognitiv nedsättning, särskilt inte lätt nedsättning. Som visat ovan kan en normal poäng dölja måttlig eller svår nedsättning hos upp till en fjärdedel av patienterna [3].

Testet innehåller kulturberoende frågor, framför allt om historiska händelser och statsöverhuvud. Dessa måste anpassas till aktuell kontext för att vara meningsfulla. Flera nationella valideringar har gjort sådana anpassningar utan att testets prestanda påtagligt försämrats [2], men en oanpassad version kan ge falskt låga poäng hos patienter som inte delar den kulturella kontext som frågorna förutsätter.

AMT-10 skiljer inte mellan demens och delirium. Ett lågt resultat kan bero på antingen, och klinisk bedömning av vaksamhet, uppmärksamhet och tidigare kognitiv nivå krävs för att skilja dem åt. Hos akut sjuka patienter kan låga poäng reflektera delirium snarare än kronisk nedsättning, och resultatet bör därför tolkas i ljuset av patientens allmänna tillstånd.

En kortare fyrdelsversion, AMT-4, har visat likvärdig prestanda för deliriumscreening och är snabbare att administrera [4]. I kliniska sammanhang där tid är begränsad kan denna version vara ett rimligt alternativ, särskilt om syftet är just deliriumscreening snarare än bredare kognitiv bedömning.

Källor

1. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age and Ageing 1972. PMID: 4669880
2. Piotrowicz K m.fl. The comparison of the 1972 Hodkinson's Abbreviated Mental Test Score (AMTS) and its variants in screening for cognitive impairment. Aging Clinical and Experimental Research 2019. PMID: 30062669
3. Emery A m.fl. Underestimation of Cognitive Impairment in Older Inpatients by the Abbreviated Mental Test Score versus the Montreal Cognitive Assessment: Cross-Sectional Observational Study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra 2020. PMID: 33569076
4. Hendry K m.fl. Evaluation of delirium screening tools in geriatric medical inpatients: a diagnostic test accuracy study. Age and Ageing 2016. PMID: 27503794