Abbreviated Mental Test 4 (AMT-4)

Klinisk bakgrund

AMT-4 är en extremt snabb sängkantsundersökning av orientation till person, tid och plats, framtagen för att ge ett rimligt säkerhetsmärke för kognitiv nedsättning utan de administrativa och kulturella problem som följer med det fullständiga tio-itemsformuläret AMT-10. Dess huvudsakliga kliniska roll idag är som den kognitiva testdelen i 4AT, den screeningmetod för delirium som rekommenderas av flera internationella och nationella riktlinjer [4,5]. Beslutet instrumentet ska stödja är om patienten har en kognitiv nedsättning som motiverar vidare utredning, eller om kognitionen kan anses intakt vid sängkanten. Det är inte ett diagnostiskt instrument.

Beräkning av Abbreviated Mental Test 4

AMT-4 består av fyra orienteringsfrågor, vardera poängsatt med 0 eller 1:

$$\text{AMT-4} = \text{ålder} + \text{födelsedatum} + \text{plats} + \text{aktuellt år}$$

Varje variabel antar värdet 1 vid korrekt svar och 0 vid felaktigt svar. Sammantaget ger poängen 0 till 4, där varje poäng under 4 talar för kognitiv nedsättning. Instrumentet härleddes av Swain och Nightingale från ett material om 200 konsekutiva äldre patienter vid en sjukhusavdelning i Birmingham, Storbritannien, 1997 [1]. Författarna testade alla 210 möjliga fyraitemskombinationer ur AMT-10 och rankade dem efter prediktiv överensstämmelse med fullversionen. Kombinationen ålder, födelsedatum, plats och aktuellt år uppnådde 91 procent överensstämmelse och rankades som sjua bland samtliga kombinationer, med en statistiskt signifikant korrelation (Somers' d 0,90, p < 0,001) mot AMT-10 [1]. Valet av just dessa fyra items är logiskt: de utgör rena orienteringsfrågor utan kulturella eller tidsrelaterade komponenter, till skillnad från frågor om monarkens namn eller krigsstart som ingår i AMT-10 och som över tid blivit alltmer problematiska [3].

Tolkning i praktiken

AMT-4 ska ses som en portfölj, inte ett facit. Ett poängvärde under 4 kan inte skilja delirium från demens eller annan orsak till kognitiv nedsättning. Vid användning inom 4AT tolkas AMT-4-delen tillsammans med övriga tre komponenter (vakenhet, uppmärksamhet via baklänges månader och akuta förändringar) för att samlas till en deliriumbedömning [4,5].

Validering och prestanda

AMT-4 har validerats indirekt genom 4AT-instrumentet, där det utgör den kognitiva testkomponenten. I en svensk multicenterstudie om 200 patienter 65 år eller äldre på medicin- och ortopedkliniker i Skövde och Stockholm uppnådde svenskspråkig 4AT en sensitivitet på 0,70 och specificitet på 0,92 för delirium mot DSM-IV-TR som referensstandard, med en AUC på 0,808 [2]. På allmänna vårdavdelningar, exklusive den specialiserade avdelningen för svår kognitiv nedsättning, var prestandan något högre: sensitivitet 0,77, specificitet 0,93, AUC 0,848 [2]. Interrater-reliabiliteten var hög (Cohens kappa 0,918) [2].

Den fullständiga AMT-10 och dess olika språkversioner har i en jämförande studie om 72 äldre inneliggande patienter i Kraków visat c-statistik mellan 0,83 och 0,87 mot MMSE som referens, utan signifikant skillnad mellan de sju testade versionerna [6]. Även om denna studie avsåg AMT-10 och inte AMT-4 specifikt, stöder den den underliggande antagelsen att kortare orienteringsbaserade versioner presterar på likvärdig nivå som fullversionen för screening av kognitiv nedsättning. En initial validering av 4AT mot DSM-IV som referensstandard i en italiensk kohort om 234 äldre inneliggande patienter visade en sensitivitet på 89,7 procent och specificitet på 84,1 procent för delirium, med en AUC på 0,93 [4]. I den svenska valideringskohorten observerades lägre sensitivitet på den specialiserade avdelningen för svår kognitiv nedsättning (n = 63), vilket reflekterar att tak-effekter och svårigheter att skilja delirium från underliggande demens blir mer framträdande i denna population [2].

Begränsningar

AMT-4 mäter endast orientation och saknar komponenter för minne, språk, exekutiv funktion och visuospatial förmåga. Det kan därför inte ersätta mer fullständiga kognitiva tester som MMSE eller MoCA vid diagnostisk utredning. En patient med lätt kognitiv nedsättning kan få full poäng på AMT-4, och testet har låg sensitivitet för mild demens [2,6]. Ett normalt resultat utesluter därför inte kognitiv nedsättning. Itemsålder, födelsedatum, plats och aktuellt år är mindre kulturellt bundna än frågor om statsöverhuvud eller historiska händelser, vilket minskar men inte eliminerar risken för kulturell snedvärdering hos patienter med annan språkbakgrund eller låg utbildningsnivå [3,6]. AMT-4 får inte användas ensamt för att diagnosticera delirium. Det är konstruerat som en del av 4AT, där övriga komponenter (vakenhet, uppmärksamhet, akuta förändringar) är nödvändiga för att skilja delirium från kronisk kognitiv nedsättning [4,5]. Hos patienter med svår demens, afasi eller gravt nedsatt vakenhet kan testet vara svårt eller omöjligt att genomföra, och resultaten blir svårtolkade [2].

Svensk kontext

4AT, där AMT-4 ingår som kognitiv komponent, har validerats på svenska patienter och visar god diagnostisk noggrannhet i allmänna vårdavdelningar [2]. Den svenska versionen av 4AT har översatts enligt etablerad forward-backward-metod och rekommenderas av svenska geriatriska föreningen som screeninginstrument för delirium. En svensk studie om 200 patienter visade att instrumentet fungerar väl tvärs över medicinska specialiteter och kan användas av olika professioner och erfarenhetsnivåer [2].

Källor

1. Swain DG, Nightingale PG. Evaluation of a shortened version of the Abbreviated Mental Test in a series of elderly patients. Clin Rehabil. 1997;11(3):243–8. PMID: 9360037
2. Johansson YA, Tsevis T, Nasic S m.fl. Diagnostic accuracy and clinical applicability of the Swedish version of the 4AT assessment test for delirium detection, in a mixed patient population and setting. BMC Geriatr. 2021;21(1):568. PMID: 34663229
3. Peters KA, Howe TJ, Rossiter D m.fl. The Abbreviated Mental Test Score; Is There a Need for a Contemporaneous Update? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2021;12:21514593211001047. PMID: 34868721
4. Shenkin SD, Fox C, Godfrey M m.fl. Protocol for validation of the 4AT, a rapid screening tool for delirium: a multicentre prospective diagnostic test accuracy study. BMJ Open. 2018;8(2):e015572. PMID: 29440152
5. 4AT-website (www.the4AT.com) – klinisk översikt och spridningsmaterial, refererad inom texten till [4].
6. Piotrowicz K, Romanik W, Skalska A m.fl. The comparison of the 1972 Hodkinson's Abbreviated Mental Test Score (AMTS) and its variants in screening for cognitive impairment. Aging Clin Exp Res. 2019;31(4):561–566. PMID: 30062669