Canadian Syncope-riskpoäng

Klinisk bakgrund

Synkope är ett vanligt akutmottagningsbesvär där den initiala utredning ofta inte avslöjar en allvarlig orsak. En andel av patienterna drabbas ändå av allvarliga händelser inom 30 dagar, bland annat arytmier, hjärtinfarkt, strukturell hjärtsjukdom, lungemboli och död. Beslutet att skriva hem en patient från akutmottagningen blir därför en avvägning mellan att inte missa en allvarlig orsak och att inte lägga in patienter i onödan. Canadian Syncope-riskpoäng togs fram för att ge ett strukturerat stöd för just detta beslut, med särskild syftning på att identifiera patienter med så låg risk att utskrivning är säker.

Beräkning av Canadian Syncope-riskpoäng

Poängen bygger på nio variabler som samlas in under akutmottagningsbesöket: anamnes, klinisk status, EKG, troponin och läkarens bedömning av sannolik synkopemekanism. Två variabler är negativa, det vill säga minskar poängen och därmed risken: predisposition för vasovagala symtom och diagnos vasovagal synkope på akuten. Övriga sju variabler tillför poäng och återspeglar kardiovaskulär risk.

$$\text{CSRS} = (-1 \times \text{vasovagal predisposition}) + (1 \times \text{hjärtsjukdom}) + (2 \times \text{SBT <90 eller >180}) + (2 \times \text{förhöjt troponin}) + (1 \times \text{avvikande QRS-axel}) + (1 \times \text{QRS >130 ms}) + (2 \times \text{QTc >480 ms}) + (-2 \times \text{vasovagal diagnos}) + (2 \times \text{kardiell diagnos})$$

Poängintervallet sträcker sig från -3 till +11.

Härledningskohorten utgjordes av 4030 vuxna patienter (≥16 år) som sökte för synkope inom 24 timmar vid sex stora kanadensiska akutmottagningar mellan september 2010 och februari 2014 [1]. Medelåldern var 53,6 år, 55,5% var kvinnor, och 9,5% lades in. Det primära utfallet var adjudikerade allvarliga händelser inom 30 dagar, vilket inträffade hos 147 patienter (3,6%). Av 43 kandidatprediktorer valdes nio ut i den slutgiltiga modellen, som uppvisade god diskrimination med c-statistik 0,88 (95% CI 0,85 till 0,90) och god kalibrering (goodness-of-fit p = 0,11) [1].

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till riskkategorier med olika handlingsrekommendationer. Kategorigränserna härstammar från en poolad analys av härlednings- och valideringskohorterna omfattande 8233 patienter [3].

I den poolade kohorten dog ingen patient i grupperna mycket låg och låg risk av ventrikulär arytmi, och endast ett dödsfall (orsakat av sepsis) förekom i dessa grupper [3]. Detta stärker poängens roll som ett verktyg för att identifiera patienter som kan skrivas hem med säkerhet.

Tröskeln -1 har särskilt studerats som en avgränsning för låg risk. I valideringskohorten gav denna tröskel en sensitivitet på 97,8% (95% CI 93,8 till 99,6%) och en specificitet på 44,3% (95% CI 42,7 till 45,9%) [2]. I härledningskohorten var sensitiviteten 97,7% vid samma tröskel [1].

Validering och prestanda

Den stora externa valideringen genomfördes prospektivt vid nio kanadensiska akutmottagningar mellan mars 2014 och april 2018 och omfattade 3819 patienter med synkope [2]. Medelåldern var 53,9 år och 54,7% var kvinnor. Allvarliga händelser inom 30 dagar inträffade hos 139 patienter (3,6%), varav 13 dog. AUC var 0,91 (95% CI 0,88 till 0,93), vilket är i nivå med härledningskohorten. Kalibreringen var utmärkt med en kalibreringssluttning på 1,0 och ingen signifikant skillnad mellan förutsagd och observerad risk (p = 0,26). Andelen patienter med allvarliga händelser ökade från 0,3% i gruppen mycket låg risk till 51,3% i gruppen mycket hög risk [2].

En amerikansk prospektiv validering vid sex akutmottagningar (2020 till 2024) omfattande 1263 patienter ≥40 år med synkope eller presynkope visade däremot sämre prestanda [4]. AUC för allvarliga händelser var 0,72 (95% CI 0,67 till 0,78). Vid tröskeln CSRS <0 var sensitiviteten 91,9% (95% CI 85,7 till 98,1%) och negativt prediktivt värde 97,5%. I denna kohort var medianåldern högre (66 år) och andelen allvarliga händelser större (5,9%). FAINT score, ett alternativt instrument för patienter ≥40 år, var mer sensitivt än läkares osystematiska riskbedömning, medan CSRS inte var det [4].

En systematisk översikt och metaanalys från 2025 identifierade CSRS som en av tre kliniska beslutsregler för synkope som validerats i fler än två studier [5]. CSRS var validerad i fem studier med positiv likelihoodkvot 1,15 till 2,58 och negativ likelihoodkvot 0,05 till 0,50. Översikten konstaterar att beviskvaliteten för de flesta beslutsregler är låg, men att CSRS tillhör de bäst validerade.

Begränsningar

Poängen gäller patienter där ingen allvarlig orsak till synkopen identifieras under den initiala akutmottagningsutredningen. Om en allvarlig diagnos är uppenbar vid indexbesöket, till exempel aortadissektion, gastrointestinal blödning eller akut hjärtinfarkt, ska patienten handläggas utifrån den diagnosen och inte riskstratifieras med CSRS.

Två av variablerna kräver klinisk bedömning: predisposition för vasovagala symtom och diagnos vasovagal respektive kardiell synkope på akuten. Dessa är subjektiva och kan variera mellan bedömare, vilket sänker reproducerbarheten. I den amerikanska valideringen, där patienterna var äldre och utfallsfrekvensen högre, var diskriminationen lägre än i de kanadensiska studierna [4]. Detta tyder på att poängen kan prestera sämre i populationer med högre ålder och högre andel kardiovaskulär sjukdom än den ursprungliga kohorten.

Poängen är heller inte utvärderad för barn under 16 år eller för patienter med presynkope utan fullständig medvetslöshet i de ursprungliga studierna, även om den amerikanska valideringen inkluderade presynkope [4]. Troponinvärdet definieras utifrån lokal metodens övre normalgräns, vilket innebär att olika laboratorier kan klassa samma patient olika.

Källor

1. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016. PMID: 27378464
2. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med 2020. PMID: 32202605
3. Thiruganasambandamoorthy V m.fl. Personalised risk prediction following emergency department assessment for syncope. Emerg Med J 2022. PMID: 34740890
4. Suh EH m.fl. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open 2026. PMID: 42154462
5. Wakai A m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561