Krampanfall

Ett förstagångsanfall kräver att man besvarar två frågor: var det ett epileptiskt anfall? och fanns en akut symtomatisk orsak? Den första är svårare än den ser ut — en betydande andel av dem som behandlas för epilepsi har i själva verket synkope eller psykogena icke-epileptiska anfall, och feldiagnosen kostar år av onödig läkemedelsbehandling och indraget körkort. Epilepsi förutsätter upprepade oprovocerade anfall eller ett enstaka anfall med hög recidivrisk.

Röda flaggor

• Status epilepticus: anfall som varar över 5 minuter, eller upprepade anfall utan att patienten återhämtar sig emellan
• Feber och nackstelhet
• Fokalneurologiskt bortfall efter anfallet som inte går i regress
• Huvudtrauma, eller pågående antikoagulantiabehandling
• Graviditet efter vecka 20 eller postpartum — eklampsi tills motsatsen bevisats
• Känd malignitet eller immunsuppression
• Debut efter 40 års ålder utan känd orsak
• Åskknallshuvudvärk före anfallet
• Utebliven återhämtning inom 30–60 minuter

Den centrala differentieringen

Anamnesen från ett vittne är den enskilt viktigaste undersökningen. Be vittnet beskriva förloppet i tidsordning och fråga aktivt efter det som annars inte berättas: ögonens ställning, rörelsernas symmetri och hur frekvensen ändrades.

Enstaka detaljer bär mer vikt än andra. Lateralt tungbett är mycket specifikt för epileptiskt anfall, medan bett i tungspetsen förekommer vid synkope och psykogena anfall. Urinavgång skiljer däremot inte grupperna åt och ska inte användas som argument. Kortvariga myoklonier under en vanlig svimning är regel snarare än undantag och gör inte händelsen till ett epileptiskt anfall.

flowchart TD
  A[Medvetandeförlust med kramper] --> B{Prodrom med illamående och svartnande syn, patienten blek}
  B -- Ja --> C[Synkope med sekundära myoklonier]
  B -- Nej --> D{Motorikens duration och karaktär}
  D -- Under 30 sekunder, oregelbundna ryck --> C
  D -- 1 till 3 minuter, rytmiskt och synkront --> E{Postiktal förvirring i minuter till timmar}
  D -- Över 5 minuter med växlande intensitet --> F{Ögonen hårt slutna med motstånd vid öppning}
  E -- Ja, ofta lateralt tungbett --> G[Epileptiskt anfall]
  E -- Nej, klar direkt --> F
  F -- Ja --> H[Psykogent icke-epileptiskt anfall sannolikt]
  F -- Nej --> G
  C --> I[Utred som synkope, EKG och ortostatiskt prov]
  H --> K[Video-EEG och psykologisk uppföljning]

Psykogena icke-epileptiska anfall är inte simulering utan en dissociativ störning, vanligast hos yngre kvinnor och ofta med trauma i bakgrunden. Diagnosen ställs med video-EEG, inte på akutmottagningen, och ska förmedlas som en förklaring snarare än ett avfärdande — hur beskedet ges påverkar prognosen. Antiepileptika ska trappas ut, inte upp. Observera att en del patienter har både epilepsi och psykogena anfall.

Akut symtomatiska orsaker

Ett anfall med akut symtomatisk orsak är inte epilepsi — orsaken åtgärdas.

• Metabola: hypoglykemi, hyperglykemi med hyperosmolaritet, hyponatremi, hypokalcemi, hypomagnesemi, uremi, leversvikt.
• Abstinens och intoxikation: alkohol- och bensodiazepinabstinens, kokain, amfetamin, tramadol, bupropion, teofyllin, tricykliska antidepressiva, isoniazid.
• Strukturella och infektiösa: stroke, intrakraniell blödning, CNS-infektion, skalltrauma, autoimmun encefalit.
• Övriga: eklampsi, hypoxi, hypertensiv encefalopati och posteriort reversibelt encefalopatisyndrom.

Hyponatremi och hypoglykemi missas oftast, och båda är enkla att utesluta — P-glukos tas omedelbart, före allt annat.

Anamnes

Vittnesbeskrivning är avgörande: aktivitet före anfallet, kroppsläge, aura, hur det började, motorikens karaktär och symmetri, duration mätt i klocktid, hudfärg, ögonställning, tungbett, inkontinens och återhämtningsförlopp. Fråga vidare om sömnbrist, alkohol och droger, läkemedel som sänker kramptröskeln, tidigare anfall eller frånvaroattacker, morgonmyoklonier, hereditet, tidigare CNS-sjukdom och graviditet.

Status

Vitalparametrar och P-glukos omedelbart. Fullständigt neurologiskt status med bedömning av kvarstående fokalneurologi, inspektion av tungans sidor och av huden, temperatur, nackstyvhet samt tecken på trauma, axelluxation eller kotkompression. Upprepa statuset — postiktal pares som består efter en timme kräver bilddiagnostik.

Utredning

• P-glukos, natrium, kalium, kalcium, magnesium, kreatinin, leverstatus, blodstatus, CRP, blodgas. Laktatstegring strax efter anfallet talar för generaliserat toniskt-kloniskt anfall snarare än synkope, men normaliseras inom en timme.
• Toxikologisk screening och etanol vid misstanke; hCG hos fertila kvinnor.
• DT hjärna akut vid kvarstående fokalneurologi, trauma, antikoagulantia, feber, malignitet, immunsuppression eller utebliven återhämtning.
• MR hjärna polikliniskt vid alla förstagångsanfall utan akut symtomatisk orsak — MR hittar epileptogena lesioner som DT missar.
• EEG inom två veckor, helst inom ett dygn. Utbytet är högst tidigt; normalt EEG utesluter inte epilepsi och ett enstaka avvikande fynd ställer inte diagnosen.
• Lumbalpunktion vid feber eller misstänkt CNS-infektion, efter DT.
• EKG hos alla — långt QT-syndrom och andra arytmier presenterar sig som krampanfall och missas annars.

Status epilepticus

Behandlingen är tidsstyrd. Definitionen på 5 minuter är vald för att ett anfall som pågått så länge sällan slutar spontant, och risken för bestående neuronskada stiger efter 30 minuter. Underdosering av bensodiazepin är den vanligaste orsaken till att behandlingen misslyckas — ge full dos och upprepa en gång innan du går vidare i trappan.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Behandlingstrappa vid status epilepticus mot tid från anfallsdebut",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {
    "values": [
      {"steg": "1. Basåtgärder: luftväg, syrgas, infart, P-glukos, tiamin", "start": 0, "slut": 5, "ordning": 1},
      {"steg": "2. Bensodiazepin i full dos, upprepas en gång", "start": 5, "slut": 20, "ordning": 2},
      {"steg": "3. Andrahandsmedel intravenöst: levetiracetam, fosfenytoin eller valproat", "start": 20, "slut": 40, "ordning": 3},
      {"steg": "4. Refraktärt: narkos med intubation och EEG-övervakning", "start": 40, "slut": 60, "ordning": 4}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadius": 3, "height": 26},
  "encoding": {
    "x": {"field": "start", "type": "quantitative", "title": "Minuter från anfallsdebut", "scale": {"domain": [0, 60]}},
    "x2": {"field": "slut"},
    "y": {"field": "steg", "type": "nominal", "title": null, "sort": {"field": "ordning"}},
    "color": {"field": "ordning", "type": "ordinal", "legend": null, "scale": {"range": ["#3ec9a7", "#2451c9", "#f2b153", "#f0668a"]}}
  }
}

Figur 1. Behandlingstrappan vid status epilepticus mot tid från anfallsdebut. Tidsgränserna är de rekommenderade tröskelvärdena för när nästa steg ska inledas, inte den tid varje åtgärd tar. Överlappet mellan steg speglar att andrahandsmedlet ska förberedas medan bensodiazepindosen upprepas.

Steg 1 — omedelbart. Fri luftväg, sidoläge, syrgas, venös infart, P-glukos. Ge tiamin före glukos vid alkoholmisstanke. Håll inte fast patienten och stoppa ingenting i munnen.

Steg 2 — vid 5 minuter. Bensodiazepin i full dos: diazepam 10 mg intravenöst långsamt, eller rektallösning när infart saknas; midazolam 10 mg intramuskulärt, buckalt eller intranasalt är likvärdigt och kräver ingen infart. Dosen får upprepas en gång efter cirka 10 minuter. Ha beredskap för andningsdepression.

Steg 3 — vid 20 minuter. Andrahandsmedel intravenöst. Levetiracetam 60 mg/kg, högst 4 500 mg, över 10 minuter är förstahandsval på de flesta svenska sjukhus eftersom det saknar interaktioner och kan laddas utan blodtrycksfall eller EKG-övervakning. Fosfenytoin och valproat är likvärdiga alternativ i studier; valet styrs av lokal rutin, komorbiditet och graviditet.

Steg 4 — refraktärt status. Narkos med propofol, midazolaminfusion eller tiopental, intubation och kontinuerlig EEG-övervakning på intensivvårdsavdelning.

Vid eklampsi gäller en annan trappa: magnesiumsulfat, inte bensodiazepin eller levetiracetam, samt akut obstetrisk handläggning.

Handläggning efter förstagångsanfall

Efter ett förstagångsanfall utan akut symtomatisk orsak inleds sällan antiepileptisk behandling direkt. Beslutet vilar på recidivrisken: avvikande MR, epileptiform aktivitet på EEG, nattligt anfall eller tidigare CNS-sjukdom höjer risken så mycket att behandling ofta motiveras redan efter ett anfall. Vid normal utredning kan beslutet skjutas upp och tas tillsammans med patienten. Vid akut symtomatiskt anfall behandlas orsaken; långtidsbehandling är då sällan indicerad.

Körkort och säkerhet

Körkortsfrågan hanteras enligt Transportstyrelsens medicinska föreskrifter och måste tas upp vid varje anfallsbesök. Informera muntligt om att körning inte är tillåten och dokumentera i journalen att informationen givits — det är den delen som saknas i efterhandsgranskningar.

Bedömningen är individuell och görs mot föreskriftens aktuella lydelse — kontrollera den. Läkaren har anmälningsskyldighet till Transportstyrelsen om patienten bedöms olämplig och inte kan förväntas följa ett muntligt körförbud.

Informera också om att inte bada eller simma ensam, om höjdarbete, maskiner och klättring, samt om anfallsutlösande faktorer: sömnbrist, alkohol och missad medicinering.

Särskilda grupper

Gravida. Anfall efter graviditetsvecka 20 och upp till några veckor postpartum är eklampsi tills motsatsen bevisats, även utan känd hypertoni. Behandlingen är magnesiumsulfat och förlossning. Kvinnor med känd epilepsi ska ha specialistuppföljning; valproat är kontraindicerat vid graviditetsönskan.

Äldre. Förstagångsanfall efter 60 års ålder beror oftast på cerebrovaskulär sjukdom, tumör eller neurodegenerativ sjukdom. Anfallen är oftare fokala med subtil presentation — förvirring, stirrande, automatismer — och missas därför. Bilddiagnostik är alltid indicerad.

Barn. Enkla feberkramper hos barn 6 månader till 5 år kräver sällan mer än att infektionsfokus utreds. Komplicerade feberkramper — över 15 minuter, fokala eller upprepade under samma feberepisod — utreds vidare. Bensodiazepin doseras efter vikt.

Alkoholberoende. Abstinenskramper kommer typiskt 6–48 timmar efter sista intaget. Ge tiamin parenteralt före glukos och bensodiazepin med lång halveringstid som abstinensbehandling. Ett abstinensanfall utesluter inte samtidigt subduralhematom — tröskeln för DT ska vara låg.

När patienten kan gå hem

Patienten kan gå hem efter ett förstagångsanfall när medvetandet är helt återställt, neurologiskt status normalt, en akut symtomatisk orsak utesluten eller åtgärdad, det finns sällskap hemma första dygnet och uppföljning med MR, EEG och neurologmottagning är beställd. Körkorts- och säkerhetsinformation ska vara given och dokumenterad.

Lägg in vid status epilepticus, kvarstående medvetandepåverkan eller fokalneurologi, misstänkt CNS-infektion, trauma med blödningsrisk, upprepade anfall under samma vårdtillfälle eller när patienten inte kan observeras hemma.

Vanliga fallgropar

• Att inte ta P-glukos direkt.
• Att underdosera bensodiazepinen och gå vidare i trappan för tidigt — eller att stanna kvar på bensodiazepin och ge en tredje och fjärde dos i stället för andrahandsmedel.
• Att tolka urinavgång som bevis för epileptiskt anfall, och tungbett i spetsen som lateralt.
• Att missa att en synkope med sekundära myoklonier i själva verket var kardiell — ta EKG på alla.
• Att sätta in antiepileptika efter ett akut symtomatiskt anfall i stället för att behandla orsaken.
• Att glömma eklampsi hos gravid eller nyförlöst kvinna.
• Att inte dokumentera att körkortsinformation givits.