Synkope

Synkope är övergående medvetandeförlust orsakad av global cerebral hypoperfusion, med snabb debut, kort duration och spontan fullständig återhämtning. Definitionen utesluter epileptiskt anfall, hypoglykemi, intoxikation och trauma. Uppgiften på akutmottagningen är sällan att ställa en exakt diagnos — den blir ofta aldrig ställd — utan att avgöra vilken av tre mekanismer som är sannolik och hur stor risken är för en allvarlig händelse de närmaste 30 dagarna. Anamnesen och ett EKG bär nästan hela det beslutet.

Röda flaggor

• Synkope under ansträngning — utflödesobstruktion eller ansträngningsutlöst arytmi tills motsatsen visats
• Synkope i liggande eller under sömn
• Palpitationer omedelbart före medvetandeförlusten
• Ingen prodrom alls — patienten faller rakt ner och ådrar sig ansiktsskada
• Känd strukturell hjärtsjukdom, tidigare infarkt eller nedsatt ejektionsfraktion
• Ärftlighet för plötslig död före 50 års ålder
• Patologiskt EKG (se figur 2)
• Nytillkommen dyspné, bröstsmärta, huvudvärk eller ryggsmärta i anslutning till episoden
• Blodtryck under 90 mmHg systoliskt på akutmottagningen, eller tecken på blödning
• Upprepade episoder som ändrat karaktär, eller första synkope efter 60 års ålder

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Synkope kan vara det enda symtomet på ett tillstånd som dödar inom timmar. Dessa ska aktivt övervägas innan patienten placeras i reflexfacket.

Tre huvudgrupper

Uppdelningen i reflexmedierad, ortostatisk och kardiell synkope är artikelns ryggrad. Nästan varje beslut som följer — utredning, inläggning, uppföljning, körkort — hänger på vilken av grupperna patienten hör till.

Vad som inte är synkope

Krampanfall, hypoglykemi, intoxikation, skalltrauma, transitorisk global amnesi, psykogen pseudosynkope och drop attacks utan medvetandeförlust. Kortvariga myoklona ryckningar förekommer vid vanlig svimning och talar inte för epilepsi — de börjar efter fallet, är asynkrona och varar sekunder, medan epileptiska kramper börjar i samband med fallet, är rytmiska och följs av postiktal förvirring i minuter till timmar. Tungbett på sidan av tungan talar starkt för epileptiskt anfall; bett i tungspetsen gör det inte.

Anamnes

Anamnesen är den enskilt mest lönsamma undersökningen vid synkope och ger diagnosen i en majoritet av de fall som alls går att förklara. Ta den strukturerat, och ta den också från ett vittne — patienten var per definition medvetslös under den intressanta delen.

• Situation: kroppsläge (stående, sittande, liggande), aktivitet (i vila, under ansträngning, direkt efter ansträngning, vid uppresning, under miktion eller hosta), miljö (varmt, trängsel, långvarigt stående, blodprovstagning), måltid strax innan.
• Prodrom: fanns det, hur länge varade det, och vad bestod det av? Illamående, svettning, värmekänsla, blekhet, synfältsförmörkning och tinnitus talar för reflexmekanism. Palpitationer talar för arytmi. Ingen prodrom alls är en röd flagga.
• Vittnesuppgifter: duration av medvetslösheten, hudfärg, kramprörelser och när de började i förhållande till fallet, tungbett, urinavgång, snarkande andning.
• Återhämtning: omedelbart klar och orienterad talar för synkope, förvirring i minuter för epileptiskt anfall. Kvarstående trötthet i timmar är vanligt och normalt efter vasovagal synkope.
• Skador: ansiktsskador och tandskador talar för att patienten inte hann skydda sig och därmed för avsaknad av prodrom.
• Tidigare episoder: hur många, sedan när, i vilka situationer, och har karaktären ändrats? Många episoder sedan tonåren i typiska situationer talar starkt för reflexsynkope; en förstagångsepisod hos en 70-åring gör det inte.
• Läkemedel: blodtryckssänkande som amlodipin och enalapril, diuretika som furosemid, alfablockerare som tamsulosin, nitrater, betablockad som metoprolol eller bisoprolol, antidepressiva, antipsykotika och alkohol. Nyinsättning eller dosökning de senaste veckorna är den vanligaste förklaringen till ortostatisk synkope hos äldre. Fråga också om QT-förlängande läkemedel.
• Hereditet för plötslig hjärtdöd, drunkning, oförklarad singelolycka eller plötslig spädbarnsdöd.

Status

• Blodtryck och puls liggande efter fem minuters vila samt efter en och tre minuters stående.
• Blodtryck i båda armarna vid misstanke om dissektion.
• Hjärtauskultation med särskild uppmärksamhet på aortastenos och på blåsljud som förstärks vid Valsalva eller när patienten reser sig, vilket talar för utflödesobstruktion vid hypertrof kardiomyopati.
• Tecken på hjärtsvikt, halsvenstas och lungstas.
• Per rectum vid misstänkt gastrointestinal blödning, bukpalpation med tanke på pulserande resistens.
• Neurologiskt status inklusive fokalneurologi och nackstelhet.
• Inspektion av skador — ansiktsskador och tandskador är en anamnestisk upplysning i sig.

Utredning

EKG hos alla

EKG är obligatoriskt vid varje synkope. Utbytet är lågt i antal patologiska fynd men avgörande när det finns — ett patologiskt EKG flyttar patienten från lågriskgruppen oavsett hur typisk anamnesen låter.

Se EKG-parametrar för fullständiga gränsvärden.

Blodprover

Blodstatus, natrium, kalium, kreatinin, kalcium och glukos. hCG hos fertila kvinnor — extrauterin graviditet presenterar sig som synkope. Troponin och D-dimer bara på klinisk indikation, inte rutinmässigt: ett positivt D-dimer utan föregående sannolikhetsbedömning leder oftast bara till en DT som inte behövdes.

Aktivt ortostatiskt prov

Uteblir den kompensatoriska pulsstegringen vid ett tydligt tryckfall talar det för autonom dysfunktion eller för betablockad. Stiger pulsen med minst 30 slag per minut inom tio minuter utan blodtrycksfall rör det sig i stället om posturalt ortostatiskt takykardisyndrom, POTS.

Rytmregistrering

Val av metod styrs av hur ofta episoderna kommer, precis som vid palpitationer:

Implanterbar loop recorder har högre diagnostiskt utbyte än upprepade korta registreringar och bör övervägas tidigt vid misstänkt arytmigenes med negativ initial utredning.

Övriga undersökningar

• Ekokardiografi vid patologiskt EKG, blåsljud, hjärtsviktstecken, ansträngningsutlöst synkope eller känd hjärtsjukdom. Normal ekokardiografi hos patient med normalt EKG gör kardiell synkope osannolik.
• Arbetsprov vid synkope under eller omedelbart efter ansträngning — under ansträngning talar för utflödeshinder eller ansträngningsutlöst arytmi, omedelbart efter för reflexmekanism.
• Karotissinusmassage hos patienter över 40 år med oförklarad synkope förenlig med reflexmekanism. Utförs under EKG- och blodtrycksregistrering, en sida i taget, och är positiv vid asystoli över tre sekunder eller systoliskt tryckfall över 50 mmHg tillsammans med reproduktion av symtomen. Gör inte massage vid blåsljud över karotiderna eller efter TIA eller stroke de senaste tre månaderna.
• Tilt-test vid oklar diagnos där reflexmekanism misstänks och vid misstänkt psykogen pseudosynkope. Testet visar benägenhet, inte orsak — ett positivt tilt-test utesluter inte kardiell synkope.
• Rutinmässig DT hjärna och EEG har mycket lågt utbyte vid typisk synkope utan fokalneurologi eller misstanke om kramper. Beställ dem på indikation, inte som slentrian: huvudvärk före medvetandeförlusten, fokalneurologiskt bortfall, långvarig postiktal konfusion, antikoagulantiabehandling med skalltrauma.

Riskstratifiering och beslut om inläggning

flowchart TD
  A[Synkope på akutmottagningen] --> B{Allvarlig orsak redan uppenbar? Blödning, ACS, lungemboli, dissektion, arytmi på monitor}
  B -- Ja --> C[Handlägg diagnosen, riskscore är inte tillämpbar]
  B -- Nej --> D[Anamnes med vittnesuppgifter, status, EKG, ortostatiskt prov]
  D --> E{Röd flagga eller patologiskt EKG?}
  E -- Ja --> F[Övervakad plats med telemetri, ekokardiografi och kardiologbedömning]
  E -- Nej --> G{Typisk reflexmedierad eller läkemedelsutlöst ortostatisk synkope?}
  G -- Ja --> H[Hemgång med information, motmanövrer och översyn av läkemedel]
  G -- Nej, synkopen förblir oförklarad --> I[Strukturerad riskbedömning, exempelvis Canadian Syncope Risk Score]
  I --> J{Låg eller mycket låg risk?}
  J -- Ja --> K[Hemgång med planerad öppenvårdsuppföljning och rytmregistrering]
  J -- Medelhög --> L[Kort observation på akutvårdsplats, individuell bedömning tillsammans med patienten]
  J -- Hög eller mycket hög --> F

Figur 4. Beslutsgången vid synkope på akutmottagningen.

Canadian Syncope Risk Score är det bäst validerade instrumentet och det som är framtaget för just den här frågeställningen. Nio variabler ger en poäng från −3 till +11, där två av dem — vasovagal predisposition och bedömningen vasovagal synkope på akuten — sänker poängen. Risken för allvarlig händelse inom 30 dagar stiger från omkring 0,3 procent i den lägsta kategorin till över 40 procent i den högsta. Poängen gäller bara patienter där ingen allvarlig orsak identifierats under akutmottagningsbesöket — är diagnosen redan ställd ska den styra handläggningen i stället. Instrumentet har presterat sämre i äldre kohorter med hög kardiovaskulär sjuklighet, och ersätter aldrig den kliniska bedömningen.

Vilka ska läggas in

• Dokumenterad eller starkt misstänkt arytmi som orsak.
• Patologiskt EKG enligt figur 2.
• Synkope under ansträngning eller i liggande.
• Känd strukturell hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller tidigare infarkt.
• Misstänkt allvarlig icke-kardiell orsak: blödning, lungemboli, dissektion, subaraknoidalblödning.
• Kvarstående hemodynamisk påverkan, anemi eller uttalad elektrolytrubbning.
• Allvarlig skada till följd av fallet, eller oförmåga att klara sig hemma.
• Hög eller mycket hög strukturerad risk.

Handläggning

Reflexmedierad synkope

Behandlingen är i huvudsak icke-farmakologisk och effektiv om den lärs ut ordentligt.

• Förklara mekanismen. Att patienten förstår att tillståndet är godartat minskar både oro och antalet återbesök.
• Identifiera och undvik utlösande situationer: långvarigt stående, värme, trängsel, alkohol, sparsamt vätskeintag.
• Lär ut motmanövrer att använda vid prodrom: korsa benen och spänn lår- och sätesmuskulaturen, knip händerna hårt, spänn armarna mot varandra. Vid uttalade förkänningar — lägg dig ned med benen högt innan du faller.
• Rikligt vätskeintag och liberalt saltintag om inte hjärtsvikt eller hypertoni talar emot.
• Översyn av blodtryckssänkande läkemedel; ofta räcker en dossänkning.
• Vid täta episoder trots detta: remiss för vidare bedömning. Pacemaker kan bli aktuellt vid dokumenterad asystoli under spontan episod hos äldre patienter med kardioinhibitorisk reflexsynkope, men är sällan lösningen.

Ortostatisk synkope

Sätt ut eller reducera det läkemedel som ligger bakom — det är åtgärden med störst effekt. Behandla hypovolemi och blödning. Instruera om långsam uppresning, undvikande av stora måltider och alkohol, kompressionsstrumpor och höjd huvudända nattetid vid autonom dysfunktion. Farmakologisk behandling med mineralkortikoid eller alfaagonist övervägs av specialist när grundåtgärderna inte räcker.

Kardiell synkope

Behandla arytmin eller det strukturella hindret. Vid symtomgivande bradyarytmi gäller transkutan eller transvenös pacing akut och permanent pacemaker i förlängningen. Vid ihållande takyarytmi med hemodynamisk påverkan elkonvertering. Vid aortastenos med synkope är klaffingrepp indicerat — synkope vid aortastenos är ett prognostiskt allvarligt symtom och tåler ingen väntan på rutinlista. Vid misstänkt ärftlig arytmisjukdom ska patienten remitteras till enhet med möjlighet till genetisk utredning och familjescreening.

Särskilda grupper

• Barn och ungdomar: reflexsynkope dominerar och är ofta situationsutlöst. Två varningssignaler väger tungt: synkope under ansträngning och synkope utlöst av plötsligt ljud eller skräck, som kan tala för långt QT-syndrom eller katekolaminerg polymorf VT. Fråga alltid om hereditet.
• Äldre: orsaken är ofta multifaktoriell — ortostatism, läkemedel, sjuk sinusknuta och postprandiell hypotension samtidigt. Amnesi för själva medvetandeförlusten är vanligt, så en oförklarad fallolycka kan i själva verket vara synkope. Genomgång av läkemedelslistan är den mest lönsamma enskilda åtgärden.
• Graviditet: synkope är vanligt i andra trimestern på grund av sänkt perifer resistens, och i ryggläge på grund av vena cava-kompression. Uteslut ändå blödning, anemi och extrauterin graviditet vid tidig graviditet.
• Idrottare: synkope omedelbart efter avslutad ansträngning är oftast reflexmedierad och godartad, medan synkope under pågående ansträngning ska utredas fullständigt med ekokardiografi och arbetsprov innan idrott återupptas.

Körkort och yrkesutövning

Frågan ska tas upp vid varje synkope och dokumenteras i journalen — den glöms regelmässigt bort. Bedömningen regleras i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125), där medvetandestörning behandlas i eget kapitel.

• Observationstiden bestäms individuellt utifrån den bakomliggande orsaken och risken för ny episod, inte utifrån en fast tidsgräns för alla synkoper.
• En typisk enstaka reflexsynkope med tydlig prodrom och tydlig utlösande situation utgör i regel inget hinder.
• Takyarytmi eller bradyarytmi med synkope utgör hinder för samtliga behörigheter, men innehav kan medges när tillståndet är välbehandlat och inte längre innebär en trafiksäkerhetsrisk.
• Kraven är genomgående strängare för grupp II och III — buss och tung lastbil — samt för taxiförarlegitimation.
• Läkaren ska muntligt informera patienten om gällande restriktioner och dokumentera detta. Om patienten bedöms olämplig och inte kan förväntas följa avrådan gäller anmälningsplikt enligt 10 kap. 5 § körkortslagen.

När patienten kan gå hem

Samtliga punkter ska vara uppfyllda:

1. Mekanismen är förklarad, eller synkopen är oförklarad men bedömd som låg risk med strukturerat stöd.
2. EKG utan de fynd som listas i figur 2.
3. Ingen kvarstående röd flagga, ingen ansträngningsutlösning och ingen synkope i liggande.
4. Ingen känd eller nyupptäckt strukturell hjärtsjukdom.
5. Hemodynamiskt stabil, Hb och elektrolyter acceptabla, inga tecken på blödning.
6. Läkemedelslistan genomgången och eventuella utlösande preparat justerade.
7. Patienten har fått skriftlig information om motmanövrer, om vad som ska föranleda ny kontakt, och om körkortsrestriktioner.
8. Uppföljning är planerad och namngiven — vem som gör vad, inte "kontakta vårdcentralen vid behov".

Vanliga fallgropar

• Att kalla det vasovagalt utan att anamnesen stämmer. Reflexsynkope kräver en utlösande situation och en prodrom. Saknas båda är diagnosen oförklarad synkope, inte vasovagal.
• Att tolka kramprörelser som epilepsi. Korta myoklonier efter fallet är vanliga vid vanlig svimning; att sätta in antiepileptika på den grunden är ett välkänt och kostsamt misstag.
• Att inte fråga ett vittne. Uppgiften om huruvida patienten var blek och slapp eller stel och cyanotisk kommer aldrig från patienten själv.
• Att beställa DT hjärna på alla. Utbytet vid synkope utan fokalneurologi eller huvudvärk är mycket lågt, och undersökningen fördröjer den kardiella utredning som faktiskt behövs.
• Att missa blödning. Synkope hos en äldre patient med normalt EKG kan vara en gastrointestinal blödning som ännu inte hunnit sänka hemoglobinvärdet — per rectum och omkontroll av Hb.
• Att skriva ut utan rytmregistrering vid oförklarad synkope hos patient med misstänkt arytmigenes. Utredningen ska vara beställd innan patienten lämnar akuten.
• Att glömma körkortsfrågan — och att glömma dokumentera att den togs upp.