Cerebralt perfusionstryck

Klinisk bakgrund

Cerebralt perfusionstryck (CPP) är den nettotrycksgradient som driver cerebralt blodflöde och utgör ett kärnbegrepp i neurointensivvård. Hos patienter med förhöjt intrakraniellt tryck (ICP), framför allt vid svår traumatisk hjärnskada och intrakraniell blödning, kan CPP sjunka till nivåer där cerebralt blodflöde inte längre upprätthålls, ischemi uppstår och sekundär hjärnskada förvärras. Samtidigt är ett för högt CPP förknippat med risk för hyperperfusion, hjärnödem och blödningsspridning, särskilt när cerebrovaskulär autoregulation är störd. Beslutet som instrumentet tjänar är var tryckmålet ska sättas: högt nog för att undvika ischemi, lågt nog för att inte förvärra intrakraniell hypertension. Utan ett beräknat CPP-värde styrs behandlingen av MAP och ICP var för sig, vilket inte fångar deras interaktion.

Beräkning av cerebralt perfusionstryck

$$\text{CPP} = \text{MAP} - \text{ICP}$$

Medelartärtryck (MAP) mäts invasivt via artärkateter. Intrakraniellt tryck (ICP) mäts med intraparenkymal trycksond eller extern ventrikulär dränage. Båda transducerna ska nollställas vid samma referenspunkt, approximerad av yttre hörselgången, som motsvarar foramen Monro-nivå. Om artärtrycket nollställs vid hjärthöjd och ICP vid hörselgångsnivå uppkommer ett hydrostatiskt fel på cirka 10 mmHg vid 30 graders huvudhöjdning, vilket systematiskt överskattar CPP [2].

Härledningskohorten utgjordes av 158 patienter med traumatisk hjärnskada och Glasgow Coma Scale (GCS) 7 eller lägre, behandlade vid University of Alabama med ett protokoll som målriktade CPP till minst 70 mmHg genom volymexpansion, likvordränage via ventrikulostomi, systemiska vasopressorer (fenylefrin eller noradrenalin) och mannitol [1]. Medel-CPP var 83±14 mmHg, ICP 27±12 mmHg och MAP 109±14 mmHg. Total mortalitet var 29 procent, och andelen gynnsamma utfall steg från 35 procent vid GCS 3 till 75 procent vid GCS 7, vilket var signifikant bättre än samtliga jämförda historiska serier [1].

Tolkning i praktiken

Brain Trauma Foundations riktlinjer från 2017 rekommenderar ett CPP-mål på 60 till 70 mmHg vid svår traumatisk hjärnskada, dock med reservationen att det inte är klartlagt om detta intervall motsvarar en nedre gräns eller ett optimalt mål [2]. Den kliniska tolkningen måste väga flera faktorer:

En nyare observationsstudie på 809 vuxna TBI-patienter fann en asymmetrisk relation mellan CPP och autoregulationsindex (PRx): även små sänkningar under det individuella optimum (CPPopt) var konsekvent kopplade till sämre utfall (OR 1,04, 95 % KI 1,02–1,06 per timmesdos under CPPopt, p < 0,001), medan CPP-nivåer över CPPopt generellt inte visade något samband med sämre utfall [2]. Vid störd autoregulation verkar det alltså säkrare att hamna för högt än för lågt.

Validering och prestanda

Konceptet CPPopt, definierat som den CPP-nivå där PRx är lägst, har validerats i en europeisk multicenterstudie (CENTER-TBI) med 224 vuxna TBI-patienter från 21 centra. PRx var en signifikant prediktor för mortalitet i såväl univariat som multivariat regressionsanalys justerat för ålder, GCS-motor och pupillstatus, med en AUC runt 0,67 för prediktion av mortalitet [4]. LPRx, en lågupplöst variant baserad på minutvisa snarare än sekundvisa data, var också signifikant men hade lägre diskriminerande förmåga än PRx [4].

I den stora Cambridge-kohorten (809 patienter, rekryterade 2002 till 2023) bekräftades att avvikelser från CPPopt var associerade med utfall. Avståndet mellan CPPopt och nedre autoregulationsgränsen (LLA), introducerat som "Lower Limit Margin", var prognostiskt: patienter med krympande marginal hade 45 procent mortalitet jämfört med 18 procent hos dem med växande marginal (p = 0,003) [2].

En svensk kohort från Uppsala (471 patienter, 2008 till 2018) visade att äldre patienter (≥ 65 år, n = 129) hade högre PRx (störd autoregulation) och högre CPPopt än yngre (16–64 år, n = 342) [3]. Högt PRx påverkade utfall negativt hos äldre, men i lägre grad än hos yngre. Till skillnad från yngre patienter uppvisade äldre inte bättre utfall när CPP låg nära CPPopt, vilket talar emot okritisk tillämpning av CPPopt-metoden i denna grupp [3].

Begränsningar

CPP kräver invasiv ICP-övervakning och gäller därför endast patienter där sådan är indicerad, typiskt vid svår traumatisk hjärnskada, intrakraniell blödning med risk för förhöjt ICP och vid annan svår akut hjärnskada med nedsatt vakenhet. Utan ICP-monitorering kan inte CPP beräknas.

Ett fixt CPP-mål, oavsett om det är 60, 70 eller 80 mmHg, tar ingen hänsyn till individuell autoregulationsstatus. En stor randomiserad studie misslyckades med att visa att fix CPP-riktad behandling var överlägsen ICP-riktad behandling vid svår TBI [4], vilket har drivit utvecklingen mot individualiserade CPPopt-mål baserade på PRx. CPPopt-beräkning kräver dock högupplöst övervakningsutrustning och mjukvara som inte är tillgänglig på alla intensivvårdsavdelningar [4].

Äldre patienter utgör en särskild utmaning. Autoregulationen är mer störd, CPPopt är högre och relationen mellan CPPopt-närhet och utfall är svagare än hos yngre vuxna [3]. En låg MAP är särskilt farlig i denna grupp, och strikt undvikande av lågt systoliskt tryck kan vara viktigare än att träffa ett specifikt CPP-mål [3].

Den vanligaste felkällan kliniskt är felaktig nollställning av trycktransducerna. Om MAP nollställs vid hjärthöjd och ICP vid hörselgång höjs det skenbara CPP systematiskt, vilket kan leda till undervärdering av ischemirisken.

Källor

1. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995;83(6):949-962. PMID: 7490638
2. Bögli SY, Olakorede I, Beqiri E m.fl. Cerebral perfusion pressure targets after traumatic brain injury: a reappraisal. Crit Care. 2025;29:207. PMID: 40399968
3. Lenell S, Svedung Wettervik T, Howells T m.fl. Cerebrovascular reactivity (PRx) and optimal cerebral perfusion pressure in elderly with traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2024;166(1):62. PMID: 38305993
4. Riemann L, Beqiri E, Smielewski P m.fl. Low-resolution pressure reactivity index and its derived optimal cerebral perfusion pressure in adult traumatic brain injury: a CENTER-TBI study. Crit Care. 2020;24(1):266. PMID: 32456684