Vasopressorer inducerar vasokonstriktion och ökar medelartärtrycket (MAP). Inotropa läkemedel ökar myokardiets kontraktilitet. Det finns flera syntetiska och endogena substanser med inotrop och vasopressoreffekt. Dessa behöver ofta kombineras för att optimera eller korrigera hemodynamiken. De flesta substanser utövar både vasopressiva och inotropa effekter (figur 1). Nedan följer en lathund för användning på akutmottagning, intensivvårdsavdelning (IVA, HIA) eller operation. Noggrann elektrokardiografisk och hemodynamisk övervakning med EKG, central venkateter (CVK) och artärnål är nödvändigt för att nå optimalt resultat.
Översikt av vasopressorer och inotropa läkemedel
Figur 1. Läkemedlens ungefärliga placering efter vasokonstriktiv effekt (lodrät axel) och positiv inotrop effekt (vågrät axel). Grå = renodlade vasopressorer, orange = fosfodiesterashämmare, blått/turkost = kalciumsensiterare och beta-agonist utan vasoeffekt.
Katekolaminreceptorer
- Alfa-1-adrenerga receptorer: uttrycks i glatt muskulatur i kärl. Aktivering resulterar i vasokonstriktion och ökad SVR (systemvaskulär resistans).
- Beta-1-adrenerga receptorer: uttrycks i myokardium. Aktiveringen resulterar i ökad kontraktilitet och ökad kronotropi (hjärtfrekvens).
- Beta-2-adrenerga receptorer: uttrycks i glatt muskulatur i kärl. Aktiveringen resulterar i vasodilatation.
- D1 och D2 (dopaminreceptorer): Aktiveringen av D1 och D2 i njurarna och splanknikuskärlbädd leder till renal och mesenteriell vasodilatation.
Dobutamin är en syntetisk katekolamin.
Indikationer, dosering och effekter
Notera att plötsliga blodtrycksförändringar aktiverar autonoma reflexer som påverkar hemodynamiskt resultat. Reflextakykardi uppkommer som regel vid hastig blodtryckssänkning.
| Läkemedel | Indikationer | Dosering | α1 | β1 | β2 | D1/D2 | Effekt | Biverkningar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dopamin — låg dos | Sällan använt | 0,5–3,0 μg/kg/min | + | + | + | +++++ | Låg dos dopamin stimulerar D1-receptorer och inducerar vasodilatation i koronar-, njur-, cerebral- och mesenterialkärl. | Få |
| Dopamin — medeldos | Kardiogen chock. Vasodilatatorisk chock. Hjärtsvikt, akut/kroniskt. Bradykardi (andrahandsalternativ). | 3,0–10,0 μg/kg/min | + | ++++ | + | +++++ | Medeldos dopamin aktiverar β1, frisätter noradrenalin och ökar därmed kontraktilitet, kronotropi och lätt SVR-ökning. | Ventrikulära arytmier. Myokardischemi. Vävnadsischemi (höga doser eller extravasering). |
| Dopamin — hög dos | Kardiogen chock. Vasodilatatorisk chock. Hjärtsvikt, akut/kroniskt. Bradykardi (andrahandsalternativ). | 10,0–20,0 μg/kg/min | ++++ | ++++ | ++ | +++++ | Hög dos dopamin inducerar dessutom α1-stimulering och därmed vasokonstriktion med uttalad SVR-ökning. | Som medeldos, samt uttalad hypertoni (försiktighet vid icke-selektiv betablockad). |
| Dobutamin | Kardiogen chock. Bradykardi (andrahandsbehandling). Stresstest (inducerar ökad myokardiell syrekonsumtion). | Vanlig: 2,0–20 μg/kg/min. Max: 40 μg/kg/min | + | +++++ | +++ | 0 | Potent inotrop med lätt kronotrop effekt. Doser <5 μg/kg/min ger lätt vasodilatation. Doser >5 μg/kg/min ger vasokonstriktion, som dominerar vid doser >15 μg/kg/min. | Takykardi. Ökad kammarfrekvens vid FF. Ventrikulära arytmier. Myokardischemi. Hypertoni (hos patienter på icke-selektiv betablockad). Tolerans efter några dagar. |
| Noradrenalin (Norepinefrin) | Chock (alla typer). Hypotoni (alla typer). | 0,01–3,0 μg/kg/min. Säkert perifert. | +++++ | +++ | ++ | 0 | Potent vasokonstriktor med lätt inotrop effekt. Ökar systoliskt tryck, diastoliskt tryck och pulstryck med minimal effekt på CO. Minimal kronotrop effekt. Ökar koronart blodflöde. | Förmaks- eller ventrikelarytmier. Bradykardi. Perifer (digital) ischemi. Hypertoni (särskilt vid icke-selektiv betablockad). Långvarig användning kan vara kardiotoxisk. |
| Adrenalin (Epinefrin) | Chock (alla typer). Hjärtstopp. Bronkospasm. Anafylaxi. Bradykardi (andrahandsalternativ). | Infusion: 0,01–0,10 μg/kg/min. Bolus: 1 mg IV var 3–5 min (max 0,2 mg/kg). IM (1:1000): 0,1–0,5 mg (max 1 mg). Säkert perifert. | +++++ | ++++ | +++ | Ej tillämpligt | Betaeffekt mer uttalad vid låga doser. Alfaeffekt mer uttalad vid högre doser. Ökat koronart flöde. Pulmonell vasokonstriktion. Ökat pulmonellt blodflöde. | Ventrikulära arytmier. Svår hypertoni med risk för cerebrovaskulär blödning. Myokardischemi. Plötslig hjärtdöd. Långvarig användning kan vara kardiotoxisk. |
| Isoprenalin | Bradykardi (förstahandsbehandling). Bradykardiorsakad torsades de pointes. Brugada syndrom. | 2,0–10,0 μg/min. Säkert perifert. | 0 | +++++ | +++++ | 0 | Kraftig kronotrop och inotrop effekt. Potent systemisk vasodilatation. Lätt pulmonell vasodilatation. Ingen effekt på CO. | Ventrikulära arytmier. Myokardischemi. Hypertoni. Hypotoni. |
| Fenylefrin | Används typiskt som akut bolus för att korrigera akut hypotoni. Hypotoni (alla typer). Höjer MAP vid hypotoni hos patienter med aortastenos. Minskar LVOT-gradient vid HCM. Korrigerar hypotoni orsakad av samtidigt intag av sildenafil och nitrater. | Bolus: 0,1–0,5 mg IV var 10–15 min. Infusion: 0,4–9,1 μg/kg/min. Säkert perifert. | +++++ | 0 | 0 | Ej tillämpligt | Omedelbar och uttalad MAP-ökning. | Reflexbradykardi. Hypertoni (särskilt vid icke-selektiv betablockad). Svår perifer och visceral vasokonstriktion. Vävnadsnekros vid extravasering. |
| Milrinon | Hjärtsvikt, akut. Hjärtsvikt, dekompenserad kronisk. | Bolus: 50 μg/kg över 10–30 min. Infusion: 0,375–0,75 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Fosfodiesterashämmare (PDI). Potent inotrop. Inducerar vasodilatation. Ger minskad preload, afterload och SVR. | Ventrikulära arytmier. Hypotoni. Myokardischemi. Torsades de pointes. Ackumuleras vid njursvikt (dosjustering nödvändig). |
| Amrinon | Hjärtsvikt, akut. Hjärtsvikt, dekompenserad kronisk. | Bolus: 0,75 mg/kg över 2–3 min. Infusion: 5–10 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Fosfodiesterashämmare (PDI). Används sällan på grund av biverkningar. | Arytmier, förbättrad AV-överledning. Hypotoni. Trombocytopeni. Hepatotoxisk. |
| Vasopressin | Chock (alla typer), i praktiken som tillägg till noradrenalin vid septisk chock. | Infusion: 0,01–0,04 E/min som fast dos, vanligen 0,03 E/min. Titreras inte som huvudvasopressor; över 0,04 E/min ökar risken för digital och splanknisk ischemi utan ytterligare vinst. Bolus 40 E vid hjärtstopp ingår inte i gällande europeiska HLR-riktlinjer, där adrenalin är förstahandsval. | 0 | 0 | 0 | 0 | Vasopressin stimulerar V1-receptorer (kärlens glatta muskulatur) och V2 (njure). V1-stimulering ger vasokonstriktion, V2 ökar renal vattenreabsorption. Vasopressin ökar SVR utan signifikant effekt på CO. Vasopressin potentierar noradrenalins kärleffekt. | Arytmier. Hypertoni. Minskad CO (vid doser >0,4 E/min). Myokardischemi. Svår perifer vasokonstriktion med ischemirisk (särskilt hud). Splanknisk vasokonstriktion. |
| Levosimendan (Simdax) | Hjärtsvikt, dekompenserad kronisk. | Laddningsdos: 6–12 μg/kg över 10 min (utelämnas vid hypotoni). Infusion: 0,1 μg/kg/min, justerbart 0,05–0,2 μg/kg/min i 24 h. | 0 | 0 | 0 | 0 | Levosimendan är en kalciumsensiterare som förstärker kammarens kontraktilitet och inducerar perifer arteriolär och venös vasodilatation. | Förbättrad AV-överledning. Hypotoni. |
Referenser
- Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation 2011.
- Jentzer JC, et al. Pharmacotherapy Update on the Use of Vasopressors and Inotropes in the Intensive Care Unit. J Cardiovasc Pharmacol Therap 2014.
- Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev 2004.
- Ballieu P, Besharatian Y, Ansari S. Safety and Feasibility of Phenylephrine Administration Through a Peripheral Intravenous Catheter in a Neurocritical Care Unit. J Intensive Care Med 2021;36:101.
- Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996;22:213.
- Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980;69:262.
- Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1025.
- Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al. Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991;19:1395.
- De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659.
- MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000;92:338.
- Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990;18:S56.
- Steel A, Bihari D. Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000;6:347.
- Hannemann L, Reinhart K, Grenzer O, et al. Comparison of dopamine to dobutamine and norepinephrine for oxygen delivery and uptake in septic shock. Crit Care Med 1995;23:1962.
- Al-Hesayen A, Azevedo ER, Newton GE, Parker JD. The effects of dobutamine on cardiac sympathetic activity in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1269.
- De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779.
- Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management of septic shock. Intensive Care Med 2004;30:1276.
- Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 2003;31:1752.
- Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001;29:487.
- Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003;107:2313.
- Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe anaphylactic shock with vasopressin. Two case reports. Int Arch Allergy Immunol 2004;134:260.
- Schummer C, Wirsing M, Schummer W. The pivotal role of vasopressin in refractory anaphylactic shock. Anesth Analg 2008;107:620.
- McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, et al. Association of Vasopressin Plus Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.
- Albanèse J, Leone M, Delmas A, Martin C. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2005;33:1897.
- Kam PC, Williams S, Yoong FF. Vasopressin and terlipressin: pharmacology and its clinical relevance. Anaesthesia 2004;59:993.
- O'Brien A, Clapp L, Singer M. Terlipressin for norepinephrine-resistant septic shock. Lancet 2002;359:1209.
- Leone M, Albanèse J, Delmas A, et al. Terlipressin in catecholamine-resistant septic shock patients. Shock 2004;22:314.
- Rodríguez-Núñez A, Fernández-Sanmartín M, Martinón-Torres F, et al. Terlipressin for catecholamine-resistant septic shock in children. Intensive Care Med 2004;30:477.
- Morelli A, Rocco M, Conti G, et al. Effects of terlipressin on systemic and regional haemodynamics in catecholamine-treated hyperkinetic septic shock. Intensive Care Med 2004;30:597.
- Polito A, Parisini E, Ricci Z, et al. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012;38:9.
- Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:509.
- Malay MB, Ashton JL, Dahl K, et al. Heterogeneity of the vasoconstrictor effect of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2004;32:1327.
- Kahn JM, Kress JP, Hall JB. Skin necrosis after extravasation of low-dose vasopressin administered for septic shock. Crit Care Med 2002;30:1899.
- Leather HA, Segers P, Berends N, et al. Effects of vasopressin on right ventricular function in an experimental model of acute pulmonary hypertension. Crit Care Med 2002;30:2548.
- Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med.
- Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877.
- Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of hypotension according to the discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063.
- Landoni G, Lomivorotov VV, Alvaro G, et al. Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
- Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
- Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2017;377:419.