CIWA-Ar för alkoholabstinens

Klinisk bakgrund

Alkoholabstinens är ett tillstånd där behandlingsintensiteten måste trättas av mot risken för både underbehandling och överbehandling. För lite bensodiazepin riskerar abstinenskramper och delirium tremens, för mycket riskerar respiratorisk depression, över sedering och iatrogent delirium. Utan en strukturerad skala blir doseringen subjektiv och varierar kraftigt mellan bedömare och mellan sjukhus. CIWA-Ar fyller funktionen att objektivera svårighetsgraden vid varje bedömningstillfälle och därmed styra symtomstyrd bensodiazepindosering, där läkemedel ges vid specifika poängtrösklar i stället för enligt ett fast schema.

Beräkning av CIWA-Ar

CIWA-Ar består av tio domäner. Nio domäner poängsätts 0 till 7 och en domän (orientering och grumlat sensorium) poängsätts 0 till 4. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{CIWA-Ar} = \sum_{i=1}^{9} S_i + O$$

där $S_i$ är poängen för var och en av de nio symtomdomänerna (Illamående/kräkning, Tremor, Paroxysmala svettningar, Ångest, Agitation, Taktila störningar, Auditiva störningar, Visuella störningar, Huvudvärk/tryck i huvudet), vardera med värdet 0 till 7, och $O$ är poängen för Orientering och grumlat sensorium med värdet 0 till 4. Maximal poäng är 67.

Skalan togs fram av Sullivan och medarbetare vid Addiction Research Foundation i Toronto 1989 som en förkortad version av den tidigare 15-postsskalan CIWA-A [1]. Syftet var att öka klinisk effektivitet genom färre poster samtidigt som validitet och reliabilitet behölls. Härledningskohorten utgjordes av patienter i alkoholabstinens i en specialiserad avgiftningsmiljö, och utfallet som modellerades var abstinenssvårighetsgrad som grund för farmakologisk behandling.

Tolkning i praktiken

CIWA-Ar är konstruerat för symtomstyrd dosering, vilket innebär att poängen avgör om, och hur mycket, bensodiazepin som ska ges vid varje bedömningstillfälle. Bedömningen upprepas typiskt var första till var fjärde timme beroende på svårighetsgrad. Följande trösklar är etablerade i kliniska riktlinjer och används allmänt för att styra handläggningen [2,3]:

Vid poäng över 15 bör patienten bedömas för behov av intensivvård, särskilt vid samtidig somatisk komorbiditet. En patient som inte svarar på upprepade bensodiazepindoser med fallande CIWA-Ar-poäng bör utredas för alternativa orsaker till symtomen, till exempel sepsis, intrakraniell blödning eller hepatisk encefalopati [4].

Validering och prestanda

CIWA-Ar har använts i klinisk praxis i över tre decennier och rekommenderas som standardverktyg i flertalet nationella och internationella riktlinjer för handläggning av alkoholabstinens [2,3]. Den ursprungliga härledningsstudien visade god interbedömarreliabilitet och konvergent validitet mot klinisk bedömning [1].

Den viktigaste externa datan gäller inte skalan som sådan utan dess användning som styrverktyg för symtomstyrd terapi. I randomiserade studier utförda i specialiserade avgiftningsenheter reducerade CIWA-Ar-styrd symtomterapi den totala bensodiazepinexponeringen och behandlingstiden jämfört med fast dosering [3]. Dessa studier genomfördes dock på selekterade patienter i strukturerade miljöer.

En stor retrospektiv kohortstudie från Veterans Health Administration, omfattande 6938 medicinska inneliggande patienter med alkoholabstinens vid 93 sjukhus, visade ett annat mönster i verklig klinisk praxis [5]. Patienter som fick symtomstyrd teraci hade högre kumulativ bensodiazepinexponering (208 mg vs 182 mg diazepamekvivalenter) och högre sannolikhet för intensivvårdsbehov (28,2 % vs 21,3 %) och intubation (4,8 % vs 3,5 %) än de som fick fast dosering. Skillnaden förklaras sannolikt av att patienterna på medicinska avdelningar är sjuksammare, har mer komorbiditet och att genomförandet av CIWA-Ar-protokoll i praktiken brister. Studien belyser gapet mellan kontrollerade studier i avgiftningsenheter och verklig klinisk tillämpning på somatiska vårdavdelningar.

Begränsningar

CIWA-Ar bygger till stor del på patientens självrapportering, särskilt för domäner som illamående, ångest, huvudvärk och taktila, auditiva och visuella störningar. Detta gör skalan opålitlig hos patienter som inte kan kommunicera tillförlitligt: patienter med delirium, psykos, afasi, icke-svenskspråkiga patienter utan tolk och patienter med medvetandesänkning [4]. I dessa situationer bör en sedationsskala, till exempel RASS, användas i stället.

En specifik risk är iatrogent delirium. När CIWA-Ar-poängen stiger på grund av symtom som egentligen har annan etiologi, till exempel sepsis eller hypoxi, kan protokollet leda till att patienten får alltmer bensodiazepin, vilket förvärrar förvirringen [4]. Park och medarbetare beskrev detta som en fallgrop där strukturerade protokoll kan leda till att alternativa diagnoser förbises.

Skalan fångar inte fullt ut autonom dysfunktion i form av blodtrycks- och pulsförändringar, vilket är centrala tecken på svår abstinens. Vid samtidig medicinering med betablockerare, klonidin eller andra läkemedel som påverkar autonoma parametrar kan symtomen dämpas och CIWA-Ar-poängen underskatta den verkliga svårighetsgraden.

CIWA-Ar är inte validerat för abstinens från andra substanser än alkohol, även om det i enstaka fallrapport har använts för GHB-abstinens. Det är heller inte framtaget för prognostisk bedömning av risk för abstinenskomplikationer innan symtom debuterat, utan för löpande monitorering av patienter som redan befinner sig i abstinens.

Källor

1. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84(11):1353–7. PMID: 2597811
2. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999;160(5):675–80. PMID: 10102003
3. Ungur AL, Neumann T, Borchers F, Spies C. Perioperative management of alcohol withdrawal syndrome. Visc Med 2020;36(3):160–6. PMID: 32775345
4. Park AC, Goodrich L, Hedayati B, Albert R, Dornhofer K, Knox ED. Iatrogenic delirium on symptom-triggered alcohol withdrawal protocol. Ment Illn 2020;12(1):23–5. PMID: 32742628
5. Steel TL, Malte CA, Bradley KA, Hawkins EJ. Benzodiazepine treatment and hospital course of medical inpatients with alcohol withdrawal syndrome in the Veterans Health Administration. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2022;6(2):126–36. PMID: 35224452