CLIF-C ACLF-poäng (akut-på-kronisk leversvikt)

Klinisk bakgrund

Akut-på-kronisk leversvikt (ACLF) är ett tillstånd som uppstår hos patienter med dekompenserad levercirros och karakteriseras av organsvikt och hög korttidsmortalitet. Traditionella prognostiska instrument som MELD och Child-Pugh har inte utformats för ACLF-populationen och underskattar regelbundet mortaliteten i denna grupp. CLIF-C ACLF-poäng utvecklades specifikt för att skatta kortsiktig (28- och 90-dagars) mortalitet hos cirrospatienter med ACLF, och den fyller två funktioner: att stödja IVA-triage vid inskrivning och att identifiera patienter där fortsatt intensivvård kan vara utsiktslös [1,5]. EASL:s kliniska riktlinjer från 2023 rekommenderar ACLF-specifika poäng för riskstratifiering och för att vägleda beslut om transplantationsangelägenhet och eventuell vårdinsatsens utsiktslöshet [5].

Beräkning av CLIF-C ACLF

Poängen bygger på två steg. Först beräknas CLIF-C OF, som är summan av sex delpoäng för organsystem (lever, njure, hjärna, koagulation, cirkulation, andning), där varje organsystem graderas 1 till 3 baserat på specifika laboratorie- och kliniska trösklar. CLIF-C OF har intervallet 6 till 18. Därefter kombineras CLIF-C OF med patientens ålder och LPK för att få den slutgiltiga poängen:

$$\text{CLIF-C OF} = \sum_{i=1}^{6} s_i \quad (s_i \in {1, 2, 3})$$

$$\text{CLIF-C ACLF} = 10 \times [0{,}33 \times \text{CLIF-C OF} + 0{,}04 \times \text{ålder} + 0{,}63 \times \ln(\text{LPK}) - 2]$$

där LPK anges i enheten $10^9$/L. Poängen avrundas till närmaste heltal och har i praktiken ett intervall på ungefär 30 till 100.

Härledningskohorten utgjordes av 1 349 patienter med akut dekompensation av levercirros i den europeiska multicenterstudien CANONIC (EASL-CLIF Consortium), varav 275 patienter uppfyllde kriterierna för ACLF [1]. CLIF-C OF utvecklades på hela kohorten för att diagnostisera och gradera ACLF, och CLIF-C ACLF utvecklades därefter på de 275 ACLF-patienterna med ålder och LPK som oberoende prediktorer för mortalitet. Utfallet var mortalitet vid 28, 90, 180 och 365 dagar.

Tolkning i praktiken

CLIF-C ACLF är en kontinuerlig poäng utan fasta klasser, men mortaliteten stiger gradvis med ökande poäng. I härledningskohorten var 28-dagarsmortaliteten under 20 procent vid poäng under 45 och över 80 procent vid poäng på 65 eller högre [1,2]. Följande intervall kan användas som vägledning:

Poängen lämpar sig för upprepad mätning. I CANONIC-studien predicerade CLIF-C ACLF beräknad vid 48 timmar, dag 3–7 och dag 8–15 28-dagarsmortaliteten signifikant bättre än poängen vid ACLF-diagnosen [1]. Detta reflekterar att mortaliteten i ACLF är dynamisk och styrs av organsviktsutveckling och inflammatorisk respons, varför en engångsmätning vid inskrivning inte fullt ut fångar prognosen.

En specifik tillämpning av den upprepade mätningen är att identifiera när fortsatt intensivvård är utsiktslös. I en retrospektiv IVA-kohort vid Royal Free Hospital, London (202 patienter med ACLF), identifierade en CLIF-C ACLF-poäng på 70 eller högre, beräknad efter 48 timmars intensivvård, patienter med 100 procent 28-dagarsmortalitet trots maximalt organstöd [2]. Dessa patienter hade högre inflammatoriska markörer och oftare njursvikt än de som låg under tröskeln. Den absoluta mortaliteten för patienter under 70 var 64 procent, vilket innebär att poängen skiljer en grupp med extremt dålig prognos men inte en grupp med god sådan.

Validering och prestanda

I härledningsstudien var CLIF-C ACLF överlägset MELD, MELD-Na och Child-Pugh för att förutsäga 28-dagarsmortalitet, med en minskning av prediktionsfelet med 19 till 28 procent vid samtliga huvudsakliga tidpunkter (28, 90, 180 och 365 dagar) i både CANONIC-kohorten och en extern valideringskohort [1].

I den brittiska IVA-valideringen (202 ACLF-patienter, 2005–2012) var AUROC för CLIF-C ACLF 0,80 (95 procent KI 0,69–0,91) för 28-dagarsmortalitet i ACLF grad 3, jämfört med 0,75 för CLIF-C OF, 0,68 för MELD och 0,66 för Child-Pugh [2]. Poängen presterade därmed bättre än alla jämförande instrument i en intensivvårdspopulation.

I en tysk IVA-kohort (136 patienter, varav 117 med ACLF, Mainz 2013–2014) var AUROC för CLIF-C ACLF 0,717 (95 procent KI 0,626–0,809) för 28-dagarsmortalitet i ACLF-subgruppen, medan CLIF-C OF nådde 0,652 [3]. Författarna noterade att den prediktiva förmågan var relativt låg i en intensivvårdspopulation och att CLIF-C ACLF kan ha störst värde för att bedöma utsiktslöshet snarare än för att skatta individuell mortalitetsrisk med precision.

En systematisk översikt från 2026, som inkluderade 241 externa valideringskohorter och 75 olika prognostiska modeller, fann att CLIF-C ACLF hade en poolad c-statistik på 0,74 till 0,82 över olika tidpunkter och subgrupper, vilket var bättre än generella instrument som MELD och Child-Pugh men jämförbart med andra ACLF-specifika poäng som COSSH ACLF [4]. CLIF-C ACLF uppvisade relativt stabil diskrimination över subgrupper och över tid, med minst försämring för långtidsutfall bland de ACLF-specifika modellerna. Dock hade 99,5 procent av de inkluderade valideringsstudierna hög risk för bias, främst på grund av otillräckligt antal händelser och bristande kalibreringsbedömning.

Begränsningar

CLIF-C ACLF gäller endast för patienter med ACLF, det vill säga dekompenserad levercirros med organsvikt enligt EASL-CLIF-kriterierna. Det gäller inte för akut dekompensation av cirros utan organsvikt, där CLIF-C AD-poängen är framtagen för samma syfte, och det gäller inte för akut leversvikt utan underliggande cirros [3].

Tröskeln för utsiktslöshet, poäng 70 eller högre efter 48 till 96 timmars intensivvård, baserades i den brittiska IVA-kohorten på endast 15 patienter [2]. En bekräftande tysk kohort fann liknande mönster men en något lägre prediktiv noggrannhet (AUROC 0,717), vilket antyder att tröskeln inte kan överföras okritiskt mellan populationer och vårdsystem [3]. Den bör aldrig ensamt ligga till grund för att avsluta vårdinsatser, utan ska integreras i en helhetsbedömning som inkluderar transplantationsbedömning, patientens viljeyttringar och multiprofessionell konsensus.

Kohorterna i härlednings- och valideringsstudierna var övervägande europeiska med en blandning av alkohol- och hepatit B-relaterad cirros. I asiatiska kohorter med HBV-dominerad ACLF uppvisar CLIF-C ACLF något lägre diskrimination, och alternativa instrument som COSSH ACLF och HINT har där visat likvärdig eller bättre prestanda [4]. LPK som variabel reflekterar den inflammatoriska komponenten av ACLF men kan påverkas av andra faktorer som samtidig steroidbehandling eller hematologisk sjukdom, vilket kan snedvrida poängen i enskilda fall.

Källor

1. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, m.fl. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61(5):1038–47. PMID: 24950482
2. Engelmann C, Thomsen KL, Zakeri N, m.fl. Validation of the CLIF-C ACLF score to define a threshold for futility of intensive care support for patients with acute-on-chronic liver failure. Crit Care 2018;22:305. PMID: 30305132
3. Nagel M, Westphal R, Hilscher M, m.fl. Validation of the CLIF-C OF Score and CLIF-C ACLF Score to Predict Transplant-Free Survival in Patients with Liver Cirrhosis and Concomitant Need for Intensive Care Unit Treatment. Medicina (Kaunas) 2023;59(5):866. PMID: 37241098
4. Song T, Zhao J, Jiang B, m.fl. Prediction models for mortality in patients with acute on chronic liver failure: systematic review and critical appraisal. Front Med 2026;13:506286. PMID: 42383064
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2023;79(2):461–91. PMID: 37364789