Akut leversvikt hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Akut leversvikt är ett ovanligt men snabbt progredierande syndrom med akut leverskada, INR minst 1,5 och hepatisk encefalopati hos en person utan känd cirros. Tidsintervallet från symtomdebut till encefalopati är vanligen högst 26 veckor. Diagnosen kräver encefalopati, medan motsvarande tillstånd utan encefalopati benämns svår akut leverskada [1,2].

Handläggningen är tidskritisk. Kontakta levertransplantationscentrum så snart akut leversvikt misstänks, innan prognostiska kriterier är uppfyllda. Patienten ska övervakas på intensivvårdsavdelning vid encefalopati, stigande INR, hypoglykemi, laktacidos, akut njurskada eller cirkulatorisk instabilitet. Paracetamolkoncentration ska analyseras och intravenöst acetylcystein påbörjas om paracetamolorsak är möjlig, även vid sen ankomst eller om koncentrationen är låg. Etiologisk utredning, behandling av organsvikt och transplantationsbedömning ska ske parallellt [1,3].

Undvik profylaktisk korrigering av INR med plasma. INR avspeglar leverns syntesförmåga och prognos, men förutsäger inte blödning väl. Behandla hypoglykemi, undvik hypotoni, hyponatremi, hypertermi och övervätskning. Vid encefalopati grad III eller IV krävs intubation. Hyperton natriumklorid och mannitol används vid misstänkt intrakraniell hypertension. Kontinuerlig njurersättningsbehandling bör övervägas tidigt vid akut njurskada, acidos, vätskeöverskott eller ammoniak omkring 150 till 200 mikromol/L, särskilt vid avancerad encefalopati [3,4].

Akut levertransplantation är den enda etablerade definitiva behandlingen när spontan återhämtning bedöms osannolik. King's College-kriterierna är användbara men har begränsad sensitivitet och får inte ensamma avgöra remiss, listning eller avlistning [5].

Bakgrund och epidemiologi

Akut leversvikt definieras vanligen genom följande tre komponenter:

1. Akut hepatocellulär leverskada.
2. Koagulopati av leverorsak, vanligen INR minst 1,5.
3. Klinisk hepatisk encefalopati inom högst 26 veckor hos en patient utan tidigare känd cirros [1,5].

Akut svår leverskada med INR minst 1,5 men utan encefalopati är inte akut leversvikt enligt den etablerade vuxendefinitionen. Patienten kan dock försämras snabbt och ska handläggas som ett potentiellt förstadium. Wilsons sjukdom, autoimmun hepatit och Budd-Chiaris syndrom kan klassificeras som akut leversvikt trots att subklinisk kronisk leversjukdom ibland föreligger [5].

Förloppet kan beskrivas utifrån tiden mellan ikterus och encefalopati:

Gränserna varierar mellan publikationer och är mindre viktiga än den fortlöpande kliniska utvecklingen. Hyperakut sjukdom kan ge uttalad encefalopati och chock trots möjlighet till snabb leverregeneration, medan ett långsammare förlopp ofta innebär sämre transplantationsfri prognos [3,6].

Incidensen är låg och etiologin varierar geografiskt. Paracetamol är den vanligaste orsaken i Storbritannien och Nordamerika. Andra viktiga orsaker är idiosynkratisk läkemedelsinducerad leverskada, autoimmun hepatit, hepatit B, hepatit A och E, ischemi samt indeterminant akut leversvikt. I delar av Asien dominerar viral hepatit och antituberkulösa läkemedel [2,4].

Prognosen bestäms i hög grad av etiologi, encefalopatigrad och samtidig organsvikt. I moderna transplantationscentrum har transplantationsfri överlevnad förbättrats, särskilt vid paracetamolorsakad och ischemisk akut leversvikt. Sämre spontanöverlevnad ses vid autoimmun hepatit, hepatit B, idiosynkratisk läkemedelsskada och okänd orsak [5,6].

Akut leversvikt ska skiljas från akut försämring vid cirros och från akut-på-kronisk leversvikt (acute-on-chronic liver failure, ACLF). Den senare gruppen har annan patofysiologi, prognostik och transplantationsbedömning.

Patofysiologi

Massiv hepatocytskada leder till nedsatt syntes av koagulationsfaktorer, försämrad glukoneogenes, minskad laktatclearance och bristande avgiftning av ammoniak. Från nekrotiska hepatocyter och aktiverade immunceller frisätts inflammatoriska mediatorer. Resultatet kan bli systemisk inflammation, vasodilatation, kapillärläckage, cirkulationssvikt, akut njurskada och senare immundysfunktion med infektionskänslighet [3].

Ammoniak passerar blod-hjärnbarriären och omvandlas till glutamin i astrocyter. Intracellulär osmotisk belastning, oxidativ stress och förändrat cerebralt blodflöde bidrar till astrocytsvullnad, hjärnödem och intrakraniell hypertension. Risken ökar vid snabb sjukdomsutveckling, ammoniak över cirka 150 till 200 mikromol/L, njursvikt, hyponatremi, inflammation, hyperkapni och behov av vasopressor [3,7].

Koagulationsrubbningen är komplex. Syntesen av både prokoagulerande och antikoagulerande proteiner minskar. INR mäter endast delar av det prokoagulerande systemet och avspeglar därför inte den totala hemostasen. Trombingenerering och viskoelastiska tester kan vara relativt normala trots kraftigt förlängd INR [8].

Klinisk bild

Tidiga symtom

Debuten är ofta ospecifik:

• Illamående, kräkningar och anorexi
• Trötthet och sjukdomskänsla
• Smärta under höger arcus
• Ikterus och mörk urin
• Klåda vid kolestatisk läkemedelsskada
• Feber vid viral infektion, läkemedelsreaktion eller sepsis
• Förvirring, beteendeförändring eller sömnighet

Paracetamolförgiftning kan initialt ge lindriga gastrointestinala symtom. Efter ett symtomfattigt intervall kan snabbt stigande aminotransferaser, laktacidos, hypoglykemi, koagulopati och njursvikt utvecklas.

Hepatisk encefalopati

Asterixis kan saknas vid hyperakut förlopp och försvinner vid djup koma. Agitation ska inte rutinmässigt behandlas med långverkande sederande läkemedel eftersom neurologisk bedömning då försvåras.

Tecken på komplikationer

Varningsfynd är:

• Snabbt stigande INR eller laktat
• Återkommande hypoglykemi
• Oliguri eller stigande kreatinin
• Hypotoni eller tilltagande vasopressorbehov
• Ammoniak omkring 150 till 200 mikromol/L eller högre
• Encefalopati grad III eller IV
• Pupillförändringar, hypertoni med bradykardi, kramper eller onormal sträckreaktion
• Feber, leukocytos eller oväntad cirkulationsförsämring
• Tilltagande metabol acidos
• Hypoxemi eller lungödem

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Patienten ska bedömas enligt ABCDE samtidigt som leverutredning och transplantationskontakt inleds.

Kontakta transplantationscentrum omedelbart vid encefalopati och INR minst 1,5, eller tidigare vid snabbt stigande INR, hypoglykemi, laktacidos eller misstänkt Wilsons sjukdom. Patienten bör transporteras innan avancerad encefalopati eller cirkulationssvikt gör transporten riskfylld [1,3].

flowchart TD
A["Akut leverskada med<br>INR minst 1,5 utan<br>känd cirros"] --> B["ABCDE, glukos, blodgas<br>med laktat och<br>paracetamolkoncentration"]
B --> C["Hepatisk encefalopati?"]
C -->|Ja| D["Akut leversvikt"]
C -->|Nej| E["Stigande INR, hypoglykemi,<br>laktacidos eller misstänkt<br>Wilsons sjukdom?"]
D --> K["Kontakta transplantations-<br>centrum omedelbart;<br>intensivvård"]
E -->|Ja| K
E -->|Nej| F["Svår akut leverskada:<br>tät övervakning och<br>upprepad bedömning"]
K --> G["Paracetamol möjlig orsak?"]
F --> G
G -->|Ja| H["Intravenöst acetylcystein<br>omgående, oavsett tid<br>sedan intag"]
G -->|Nej| I["Etiologisk utredning,<br>ultraljud med Doppler<br>och riktad behandling"]
H --> I
I --> J["Organstöd och<br>serieprover"]
J --> L["Försämring eller ogynnsam<br>dynamisk prognos?"]
L -->|Ja| M["Akut listning för<br>transplantation och<br>bryggande behandling"]
L -->|Nej| N["Fortsatt övervakning<br>till stabil återhämtning"]

Initial handläggning vid misstänkt akut leversvikt. Transplantationscentrum kontaktas omedelbart vid encefalopati och redan utan encefalopati vid stigande INR, hypoglykemi, laktacidos eller misstänkt Wilsons sjukdom. Acetylcystein ges vid möjlig paracetamolorsak oavsett tid sedan intag, och etiologisk utredning, organstöd och transplantationsbedömning sker parallellt [1,3].

Anamnes

Efterfråga särskilt:

• Alla receptbelagda och receptfria läkemedel under minst sex månader
• Paracetamol, även upprepade terapeutiska eller supraterapeutiska doser
• Naturpreparat, kosttillskott, prestationshöjande preparat och svamp
• Tidpunkt, uppskattad dos och mönster vid överdos
• Alkohol, droger och lösningsmedel
• Nylig anestesi eller kirurgi
• Hypotoni, sepsis, hjärtstillestånd eller hjärtsvikt
• Utlandsresa, mat- och vattenexponering samt rått eller otillräckligt tillagat fläsk eller vilt
• Sexuell och blodsmittorelaterad exponering
• Graviditet och gestationsvecka
• Autoimmuna sjukdomar
• Trombos, inflammatorisk tarmsjukdom, myeloproliferativ sjukdom eller östrogenbehandling
• Psykiatrisk anamnes och suicidavsikt
• Tidigare ikterus, ascites eller annan möjlig kronisk leversjukdom

Ett negativt svar på paracetamolfrågan utesluter inte toxicitet. Koncentrationen kan vara omätbar när leversvikten väl har utvecklats.

Laboratorieprover

Ta omgående:

• Blodstatus med differentialräkning
• INR, APTT, fibrinogen och blodgruppering
• ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin och albumin
• Glukos, natrium, kalium, kalcium, magnesium och fosfat
• Kreatinin, urea och timdiures
• Arteriell blodgas med laktat
• Ammoniak, provet ska hanteras skyndsamt
• Paracetamolkoncentration och riktad toxikologisk analys
• Lipas
• CRP, blododlingar, urinodling och lungröntgen vid intensivvård eller infektionsmisstanke
• Graviditetstest hos personer med graviditetsmöjlighet
• Ferritin, triglycerider och ytterligare utredning för hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH) vid relevant klinik

ASAT och ALAT anger skadans omfattning men inte kvarvarande leverfunktion. Fallande aminotransferaser samtidigt med stigande INR, bilirubin eller laktat kan signalera förlust av fungerande hepatocytmassa och är inte nödvändigtvis förbättring.

Etiologisk utredning

Hepatit E förekommer även utan utlandsresa och bör ingå i utredningen av oförklarad akut hepatit. Serologi kan vara falskt negativ hos immunsupprimerade, varför HEV-RNA är viktigt [9]. Hepatit A diagnostiseras vanligen med anti-HAV IgM och behandlas understödjande [10].

HSV-hepatit ska särskilt misstänkas vid graviditet, immunsuppression, feber, leukopeni, trombocytopeni och mycket höga aminotransferaser med relativt måttlig ikterus. Hudutslag saknas hos mer än hälften. I en sammanställning av 137 fall avled eller transplanterades 74 procent, och HSV misstänktes före vävnadsdiagnos i endast 23 procent [11].

Vid Wilsonorsakad akut leversvikt ses ofta Coombs-negativ intravaskulär hemolys, lågt eller normalt ALP trots uttalad ikterus och akut njurskada. Ceruloplasmin kan vara normalt vid inflammation och är ensamt otillräckligt.

Autoantikroppar och IgG kan vara normala vid akut autoimmun hepatit. Seronegativitet utesluter därför inte diagnosen. Vid svåra eller fulminanta former är ANA omätbart eller förekommer endast i låg titer hos omkring 30 till 40 procent, och gammaglobulinerna är normala hos 25 till 47 procent [12].

Bilddiagnostik och leverbiopsi

Ultraljud med Doppler ska utföras tidigt för att bedöma levermorfologi, gallvägar, portaflöde, levervener och leverartär. Ascites och portal hypertension kan utvecklas även vid akut leversvikt och bevisar inte cirros.

DT kan visa malignitet, infarkt, vaskulär sjukdom eller en krympande lever. Kontrast ska användas när diagnostisk nytta överväger njurrisken.

Leverbiopsi behövs inte rutinmässigt. Den är värdefull vid misstänkt autoimmun hepatit, malign infiltration, Wilsons sjukdom eller oklar akut kontra akut-på-kronisk sjukdom. Vid uttalad koagulopati ska biopsin i regel göras transjugulärt.

Lumbalpunktion och andra invasiva procedurer ska undvikas vid avancerad encefalopati eller misstänkt intrakraniell hypertension.

Differentialdiagnoser

Behandling

Övervakning och allmän intensivvård

Följ med korta intervall:

• Medvetandegrad och pupiller, minst varje timme vid encefalopati
• Glukos, initialt varje till varannan timme
• Blodgas och laktat
• Natrium, kalium, fosfat och kreatinin
• INR, bilirubin och aminotransferaser
• Ammoniak, särskilt vid avancerad encefalopati
• Timdiures, vätskebalans och kroppstemperatur
• Tecken på infektion och blödning
• King's College-kriterier, MELD (Model for End-Stage Liver Disease) och organsvikt över tid

Ge enteral nutrition när det är möjligt. Långvarig proteinrestriktion rekommenderas inte, eftersom katabolism förvärrar muskelförlust och ammoniakproduktion. Ge stressulkusprofylax med protonpumpshämmare under intensivvården; nyttan är inte visad i randomiserade studier vid akut leversvikt, men profylax ingår i rutinmässig handläggning [13]. Undvik levertoxiska läkemedel, nefrotoxiner och onödig sedering.

Etiologisk behandling

Paracetamol

Acetylcystein ska ges omgående vid säker eller möjlig paracetamolorsak, oavsett tid sedan intag, paracetamolkoncentration eller förekomst av encefalopati. Behandlingen återställer glutation och kan förbättra systemisk hemodynamik. Evidensen från randomiserade studier är begränsad, men klinisk erfarenhet och observationsdata stöder behandling även vid etablerad leversvikt [14].

I Sverige ges acetylcystein sedan den 1 november 2019 enligt Giftinformationscentralens förenklade tvåstegsregim: 200 mg/kg intravenöst under 4 timmar, det vill säga 50 mg/kg per timme, följt av 100 mg/kg under 16 timmar, det vill säga 6,25 mg/kg per timme. Underhållsdosen fördubblas vid överdos av depotberedning (Alvedon 665 mg) och vid massiv överdos, exempelvis paracetamolkoncentration över 2 000 mikromol/L vid 4 timmar eller över 1 400 mikromol/L vid 6 timmar. Vid kroppsvikt över 100 kg doseras för 100 kg. Den äldre trestegsregimen, 150 mg/kg under 1 timme följt av 50 mg/kg under 4 timmar och 100 mg/kg under 16 timmar, används fortfarande internationellt och ger samma sammanlagda dos [15].

Efter standardregimen fortsätter infusionen vanligen med 6,25 mg/kg per timme tills klinisk förbättring, fallande INR och aminotransferaser samt icke mätbar paracetamolkoncentration föreligger, eller tills transplantation genomförs. Skäl att förlänga behandlingen är sen behandlingsstart, upprepade terapeutiska överdoser, mätbar paracetamolkoncentration efter 20 timmars antidotbehandling och etablerad leverskada. Exakt lokalt protokoll ska följas i samråd med Giftinformationscentralen, som nås dygnet runt på 010-456 67 19 [15,16].

Vid akut engångsintag utan leverpåverkan styrs beslutet att starta acetylcystein av serumkoncentrationen. Toxisk dos anges till minst 10 g eller 200 mg/kg. Behandling inleds utan provsvar om en toxisk dos misstänks och koncentrationen inte kan analyseras inom 8 timmar [15].

Tabellen visar Giftinformationscentralens gränser för att sätta in acetylcystein. De lägre gränserna gäller vid svält, dehydrering, nedsatt leverfunktion, depotberedning eller behandling med enzyminducerande läkemedel som fenobarbital eller isoniazid [15].

Medicinskt kol ges vid misstänkt intag av minst 10 g eller 200 mg/kg om mindre än 4 timmar har gått sedan intaget och luftvägen är skyddad. Vid depotberedning eller mycket stor överdos över 30 g ges ytterligare en dos efter 2 till 4 timmar [15]. Nomogram för paracetamolkoncentration är inte tillämpligt vid upprepade intag, okänd tidpunkt eller redan utvecklad leverskada.

Icke paracetamolorsakad akut leversvikt

Acetylcystein används ofta tidigt även vid annan eller okänd etiologi, särskilt vid encefalopati grad I eller II. Evidensen är motsägelsefull. En metaanalys som inkluderade både randomiserade och icke randomiserade studier fann bättre överlevnad och transplantationsfri överlevnad [17]. En Cochraneöversikt av två randomiserade studier bedömde däremot effekten på mortalitet och transplantation som osäker, med låg evidensgrad [18]. Behandlingen får inte fördröja etiologisk terapi eller transplantationsbedömning.

Viral hepatit

• Vid misstänkt HSV- eller VZV-hepatit ges intravenöst aciklovir omedelbart i väntan på PCR. Behandlingsfördröjning är förenad med mycket hög mortalitet [11].
• Vid hepatit B-associerad akut leversvikt används en potent nukleosid- eller nukleotidanalog, vanligen entekavir eller tenofovir. Transplantationsbedömningen fortsätter oberoende av virologiskt svar.
• Hepatit A behandlas understödjande [10].
• Akut hepatit E är vanligen självläkande. Ribavirin har använts vid svår sjukdom men stödet utgörs huvudsakligen av fallserier. Ribavirin är teratogent och ska inte användas under graviditet utan särskilt specialistövervägande [9].

Autoimmun hepatit

Kortikosteroider kan prövas vid akut svår autoimmun hepatit utan avancerad encefalopati, efter att infektion och andra orsaker har bedömts. Prednisolon omkring 0,5 till 1 mg/kg per dygn används ofta. Vid encefalopati, högt MELD, massiv levernekros eller snabbt tilltagande organsvikt är svaret sämre och steroidförsök får inte fördröja transplantation.

Utvärdera bilirubin, INR och MELD efter tre till sju dagar. Utebliven förbättring, särskilt stigande INR eller bilirubin, talar för behandlingssvikt. Infektionsrisken stiger med behandlingstid och sjukdomsgrad [12].

Wilsons sjukdom

Akut levertransplantation är vanligen nödvändig. Plasmautbyte kan minska cirkulerande koppar och hemolys som brygga till transplantation. Kelatbehandling ensam är inte tillräcklig vid etablerad akut leversvikt.

Amatoxinförgiftning

Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides), vit flugsvamp (Amanita virosa) och gifthätting (Galerina marginata) innehåller amatoxin och är i Sverige den viktigaste svamporsaken till akut leversvikt. Allt intag utöver en sockerbits storlek är riskabelt. Gastrointestinala symtom debuterar först 8 till 24 timmar efter måltiden, i genomsnitt efter 12 timmar, med kraftiga vattniga diarréer och kräkningar. Stigande aminotransferaser ses inom 1,5 till 2 dygn och kliniskt påverkad leverfunktion efter 3 till 4 dygn. Det fria intervallet gör att patienten ofta söker sent [16].

Behandlingen syftar till att minska upptaget av toxinet och hämma dess inträde i hepatocyten:

• Ventrikelsköljning inom 6 timmar om amatoxinhaltig svamp misstänks eller är sannolik.
• Medicinskt kol 50 g (barn 25 g) initialt, därefter 25 g (barn 10 g) var fjärde timme tills tre dygn har gått sedan svampintaget och de gastrointestinala symtomen har avklingat.
• Silibinin (Legalon SIL) 5 mg/kg intravenöst under 1 timme, därefter kontinuerlig infusion motsvarande 20 mg/kg per dygn, sammanlagt under tre dygn räknat från förtäringen.
• Acetylcystein intravenöst enligt samma regim som vid paracetamolförgiftning, i minst tre dygn räknat från förtäringen.
• Rehydrering med adekvat diures för att öka elimineringen, samt korrigering av metabol acidos, hypoglykemi och elektrolytrubbningar.

Amatoxin kan påvisas i urin. Provet tas så snart som möjligt efter ankomsten och fryses i väntan på transport; svaret används för att avgöra om behandlingen kan avbrytas och får aldrig fördröja insatt behandling. Förgiftningen är livshotande, och transplantationscentrum ska kontaktas tidigt. Handläggningen sker i samråd med Giftinformationscentralen [16].

Vaskulära och graviditetsrelaterade orsaker

Akut Budd-Chiaris syndrom kräver skyndsam bedömning för antikoagulation, endovaskulär behandling, transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) eller transplantation.

Vid HELLP eller akut fettlever under graviditet är skyndsam förlossning den centrala etiologiska behandlingen, parallellt med intensivvård, koagulationsbehandling vid blödning och transplantationskontakt.

Läkemedelsdoser

Cirkulation, glukos och elektrolyter

Korrigera hypovolemi med balanserad kristalloid, men undvik övervätskning. Sikta på ett medelartärtryck över 65 mmHg och bedöm samtidigt tecken på organperfusion. Om trycket förblir otillräckligt efter rimlig volymresuscitering används noradrenalin som förstahandsvasopressor, med vasopressin som tillägg vid otillräckligt svar. Vid kvarstående vasopressorberoende chock ges hydrokortison i stressdos, eftersom relativ binjurebarksvikt är vanlig vid akut leversvikt [3,13]. Ihållande laktatstegring efter återställd cirkulation talar för svår leversvikt och försämrad prognos.

Hypoglykemi behandlas omedelbart med intravenös glukos, följt av kontinuerlig infusion med koncentrerad glukoslösning vid behov; sikta på blodglukos omkring 6 till 10 mmol/L [13]. Fosfat kan sjunka under leverregeneration och ska följas tätt. Korrigera hypokalemi och hypomagnesemi för att minska arytmi- och kramprisk.

Encefalopati och hjärnödem

Placera patienten med huvudändan höjd minst 30 grader. Undvik halsvenstas, hosta, agitation, hypoxi och hyperkapni, och håll kroppstemperaturen under 37 °C. Intubera vid encefalopati grad III eller IV, ofri luftväg, kramper eller snabbt försämrat medvetande, och även inför transport av en agiterad patient till mottagande centrum. Propofol är ofta lämpligt för kortverkande sedering. Ventilera lungprotektivt med tidalvolym omkring 6 ml/kg idealkroppsvikt och sikta på syrgasmättnad 94 till 98 procent och PaCO2 4,5 till 5,5 kPa [13].

Profylaktisk uttalad hyperventilation rekommenderas inte. Vid akut tecken på inklämning kan kortvarig hyperventilation användas som brygga till osmotisk behandling.

Hyperton natriumklorid kan användas för att hålla natrium i det höga normalområdet, omkring 145 till 155 mmol/L, hos högriskpatienter [3]. Mannitol ges vid misstänkt intrakraniell hypertension om cirkulation och njurfunktion tillåter. Upprepade doser kräver kontroll av osmolalitet och vätskebalans. Vid intrakraniell hypertension som inte svarar på osmotisk behandling återstår barbituratkoma eller terapeutisk hypotermi till 33 till 34 °C; profylaktisk hypotermi rekommenderas däremot inte, eftersom en randomiserad studie inte visade någon fördel jämfört med normotermi [3,13].

Invasiv intrakraniell tryckmätning används alltmer sällan eftersom hjärnödem blivit mindre vanligt och ingreppet innebär blödningsrisk. Beslutet ska fattas på transplantationscentrum utifrån neurologisk risk och lokal kompetens [19]. När tryckmätning används behandlas vanligen ett intrakraniellt tryck över 25 mmHg, med ett cerebralt perfusionstryck på 50 till 60 mmHg som mål [3].

Laktulos har ingen etablerad roll mot hjärnödem vid akut leversvikt. Kramper behandlas, men rutinmässig antiepileptisk profylax rekommenderas inte. Kontinuerligt EEG övervägs vid oförklarad medvetandesänkning eller misstänkt icke-konvulsivt status.

Akut njurskada och ammoniak

Akut njurskada är vanligt, särskilt vid paracetamoltoxicitet, chock och hyperammonemi. Kontinuerlig njurersättningsbehandling föredras framför intermittent hemodialys vid encefalopati eller cirkulatorisk instabilitet, eftersom snabba osmotiska och hemodynamiska förändringar kan öka intrakraniellt tryck.

Överväg tidig kontinuerlig behandling vid:

• Ammoniak omkring 150 till 200 mikromol/L eller snabbt stigande värde
• Encefalopati grad III eller IV
• Akut njurskada eller oliguri
• Svår acidos
• Vätskeöverskott
• Hypertermi eller uttalad systemisk inflammation
• Förväntad väntan på transplantation

Behandlingen ska startas tidigt och fortsätta tills ammoniak varaktigt understiger 100 mikromol/L; den sammanlagda behandlingstiden, inte den timvisa intensiteten, avgör ammoniaksänkningen [3,13].

I en multicenterkohort minskade ammoniak mer med kontinuerlig behandling än utan njurersättning, 38 procent jämfört med 19 procent under de första tre dygnen. Kontinuerlig behandling var associerad med lägre transplantationsfri mortalitet, men resultaten kan påverkas av selektion och annan samtidig behandling [7]. En metaanalys från 2024 fann association med förbättrad total och transplantationsfri överlevnad, men underlaget bestod av observationsstudier [20].

Koagulopati och blödning

Ge inte färskfrusen plasma enbart för att korrigera INR. Det kan maskera prognostisk utveckling, orsaka volymbelastning och saknar visad profylaktisk nytta. I en prospektiv studie var tromboelastografi ofta normal trots genomsnittlig INR 3,4 [8].

Ge blodprodukter vid:

• Kliniskt betydande blödning
• Planerad invasiv procedur med relevant blödningsrisk
• Uttalad hypofibrinogenemi i kombination med blödning
• Trombocytopeni där nivå och procedurrisk motiverar behandling

Inför invasiva ingrepp räcker sannolikt ett trombocytantal på minst 60 × 10⁹/L, med undantag för inläggning av intrakraniell tryckmätare, där nivån avgörs tillsammans med neurokirurgen. Något evidensbaserat målvärde för INR inför procedur finns inte, och i ALFSG-registret sågs inget samband mellan INR och blödningskomplikation [3].

Använd tromboelastografi eller rotationstromboelastometri när det är tillgängligt, särskilt vid blödning, transplantation eller behov av invasiv procedur. Testerna kan minska onödig transfusion, men validerade gränsvärden specifikt för akut leversvikt saknas [21].

Parenteralt vitamin K kan ges om brist är möjlig, exempelvis vid kolestas, malnutrition eller långvarig antibiotikabehandling, men normaliserar inte INR vid uttalad hepatocytförlust.

Infektion

Bakteriella och svamprelaterade infektioner är vanliga och kan ge diskreta tecken. Ta blod-, urin- och luftvägsodlingar vid inläggning på intensivvårdsavdelning och upprepa vid feber, hypotoni, stigande laktat, njurfunktionsförsämring eller oförklarad encefalopati.

Rutinmässig antibiotikaprofylax för alla patienter har inte tydligt visats förbättra överlevnaden. Starta däremot bred empirisk antibiotikabehandling tidigt vid misstänkt infektion, septisk chock, avancerad encefalopati, snabbt tilltagande organsvikt eller inför omedelbar transplantation. Valet ska följa lokal resistensepidemiologi. Överväg svampdiagnostik och antimykotisk behandling vid långvarig intensivvård, neutropeni, kortikosteroidbehandling eller uteblivet svar på antibiotika.

Plasmautbyte och andra leverstöd

Högvolymsplasmautbyte förbättrade transplantationsfri överlevnad jämfört med standardbehandling i en öppen randomiserad multicenterstudie med 182 patienter. Behandlingen gavs tre dygn i rad, med ett plasmabyte motsvarande minst 15 procent av idealkroppsvikten per tillfälle, och sjukhusöverlevnaden var 58,7 procent mot 47,8 procent med enbart standardbehandling. Någon motsvarande vinst sågs inte hos dem som transplanterades [22]. En systematisk översikt bedömde evidensen som mest övertygande vid akut leversvikt hos patienter som inte transplanterades [23].

Plasmautbyte kan övervägas som brygga till transplantation eller återhämtning, särskilt vid:

• Dålig prognos och väntan på organ
• Kontraindikation mot transplantation
• Wilsons sjukdom med hemolys
• Tilltagande cirkulationssvikt
• Begränsad tillgång till akut transplantation

Behandlingen sänker INR och bilirubin, vilket försvårar efterföljande tolkning av prognostiska kriterier. Värden före behandlingen måste dokumenteras. En liten retrospektiv studie fann likartad 30-dagars transplantationsfri överlevnad med standardvolym och högvolym, 45,5 respektive 45 procent, men resultatet behöver bekräftas i randomiserade studier [24].

Albumindialys och andra artificiella leverstöd kan förbättra biokemiska variabler men har inte visat säker överlevnadsvinst. De ska inte ersätta transplantationsbedömning [6].

Levertransplantation och prognostik

King's College-kriterier

Vid paracetamolförgiftning har arteriellt laktat över 3,5 mmol/L tidigt eller över 3,0 mmol/L efter adekvat vätskeresuscitering använts som kompletterande högriskmarkör.

Kriterierna har högre specificitet än sensitivitet. I metaanalyser har sensitiviteten varit omkring 58 procent vid paracetamolorsak och 68 procent vid annan etiologi. En patient kan därför avlida utan att nå kriterierna [5,25]. De ska tillämpas dynamiskt och tillsammans med etiologi, encefalopatigrad, laktat, ammoniak, vasopressorbehov, njursvikt, infektion och kliniskt förlopp.

MELD, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) och modeller från ALFSG (Acute Liver Failure Study Group) kan bidra men ersätter inte multidisciplinär bedömning. Särskilt oroande är:

• Tilltagande vasopressorbehov
• Encefalopati grad III eller IV
• Stigande laktat trots resuscitering
• Stigande INR och bilirubin
• Fallande levervolym
• Progressiv njursvikt
• Ogynnsam eller okänd etiologi
• Utebliven respons på etiologisk behandling

Akut levertransplantation ger omkring 80 procents ettårsöverlevnad i moderna centrum, i registerdata 79 procent i Europa och 84 procent i USA, med femårsöverlevnad omkring 72 till 73 procent. Resultatet påverkas av recipientens ålder, neurologisk skada, infektion, organsvikt och transplantatkvalitet [5,25].

Vid avsiktlig överdos ska psykiatrisk och social bedömning genomföras skyndsamt, men den får inte fördröja medicinskt nödvändig transplantationsutredning. Svensk prioritering och listning styrs av nationella och transplantationscentrens aktuella kriterier, vilka kan avvika i detaljer från internationella modeller.

Uppföljning och prognos

Patienter som återhämtar sig utan transplantation får vanligen fullständig leverfunktionsåterkomst. Följ INR, bilirubin, aminotransferaser, kreatinin och glukos tills tydlig och varaktig normalisering. Utskrivning är olämplig så länge INR stiger, encefalopati kvarstår eller glukos och njurfunktion är instabila.

Efter utskrivning ska uppföljningen anpassas till etiologin:

• Läkemedelsinducerad skada: dokumentera det misstänkta preparatet som kontraindicerat och rapportera biverkan enligt gällande rutiner.
• Paracetamolöverdos: psykiatrisk bedömning, suicidpreventiv plan och genomgång av smärtbehandling.
• Autoimmun hepatit: fortsatt hepatologisk uppföljning och plan för immunsuppression.
• Hepatit B: fortsatt antiviral behandling och virologisk uppföljning.
• Hepatit E hos immunsupprimerad: verifiera virusclearance med HEV-RNA.
• Budd-Chiaris syndrom: utred trombofili och planera långsiktig antikoagulation.
• Graviditetsrelaterad sjukdom: obstetrisk uppföljning och rådgivning inför framtida graviditet.
• Wilsons sjukdom: genetisk familjeutredning.

Efter transplantation krävs livslång transplantationsuppföljning och immunsuppression. Tidig postoperativ mortalitet är högre än efter elektiv transplantation, men långtidsförloppet hos dem som överlever den tidiga fasen är ofta gott [5].

Källor

1. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology 2017. PMID: 28417882
2. Maiwall R m.fl. Acute liver failure. Lancet 2024. PMID: 39098320
3. Tujios S m.fl. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Seminars in Liver Disease 2022. PMID: 36001996
4. Anand AC m.fl. Indian National Association for the Study of the Liver Consensus Statement on Acute Liver Failure (Part 1): Epidemiology, Pathogenesis, Presentation and Prognosis. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2020. PMID: 32655238
5. Kumar R m.fl. Liver transplantation in acute liver failure: Dilemmas and challenges. World Journal of Transplantation 2021. PMID: 34164294
6. Bernal W, Williams R. Beyond KCH selection and options in acute liver failure. Hepatology International 2018. PMID: 29858744
7. Cardoso FS m.fl. Continuous renal replacement therapy is associated with reduced serum ammonia levels and mortality in acute liver failure. Hepatology 2018. PMID: 28859230
8. Stravitz RT m.fl. Minimal effects of acute liver injury/acute liver failure on hemostasis as assessed by thromboelastography. Journal of Hepatology 2012. PMID: 21703173
9. Aslan AT, Balaban HY. Hepatitis E virus: Epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, and treatment. World Journal of Gastroenterology 2020. PMID: 33071523
10. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389358
11. Norvell JP m.fl. Herpes simplex virus hepatitis: an analysis of the published literature and institutional cases. Liver Transplantation 2007. PMID: 17902129
12. Rahim MN m.fl. Approach to the patient with acute severe autoimmune hepatitis. JHEP Reports 2020. PMID: 32995712
13. Fernández J, Bassegoda O, Toapanta D, m.fl. Acute liver failure: A practical update. JHEP Reports 2024. PMID: 39170946
14. Chiew AL m.fl. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29473717
15. Giftinformationscentralen. Paracetamol, information till läkare, faktagranskad 2026-02-17. https://giftinformation.se/lakare/substanser/paracetamol/ (läst 2026-09-19)
16. Giftinformationscentralen. Amatoxinhaltiga svampar, information till läkare, faktagranskad 2026-07-24. https://giftinformation.se/lakare/substanser/amatoxinhaltiga-svampar/ (läst 2026-09-19)
17. Walayat S m.fl. Role of N-acetylcysteine in non-acetaminophen-related acute liver failure: an updated meta-analysis and systematic review. Annals of Gastroenterology 2021. PMID: 33654365
18. Siu JTP m.fl. N-acetylcysteine for non-paracetamol (acetaminophen)-related acute liver failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33294991
19. Vasques F m.fl. Acute liver failure. Current Opinion in Critical Care 2022. PMID: 35142727
20. Dong V m.fl. Continuous renal replacement therapy and survival in acute liver failure: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care 2024. PMID: 38194760
21. Buliarca A m.fl. Viscoelastic tests in liver disease: where do we stand now? World Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 34163112
22. Larsen FS m.fl. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. Journal of Hepatology 2016. PMID: 26325537
23. Tan EX m.fl. Plasma exchange in patients with acute and acute-on-chronic liver failure: A systematic review. World Journal of Gastroenterology 2020. PMID: 31988586
24. Kulkarni AV m.fl. Standard-Volume Is As Effective As High-Volume Plasma Exchange for Patients With Acute Liver Failure. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2024. PMID: 38406612
25. Bernal W m.fl. Acute liver failure: A curable disease by 2024? Journal of Hepatology 2015. PMID: 25920080