Hepatit B: postexpositionsprofylax

Sammanfattning

Postexpositionsprofylax mot hepatit B ska handläggas skyndsamt efter perkutan skada, stänk mot slemhinna, kontakt med skadad hud, sexuellt risktillfälle eller annan relevant exponering för blod eller smittförande kroppsvätska. Tvätta hud och sår med tvål och vatten, skölj exponerad slemhinna rikligt och rapportera exponeringen omedelbart. Kläm, skär eller sug inte i såret och använd inte frätande desinfektionsmedel. Bedöm exponeringssättet, smittkällans HBsAg-status samt den exponerades vaccination och dokumenterade anti-HBs-svar [1,2].

En person som har fullföljt vaccinationsserie och tidigare haft anti-HBs minst 10 mIE/ml behöver ingen hepatit B-profylax, oavsett smittkällans status. Ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade personer ska påbörja eller slutföra vaccination snarast. Vid exponering för en HBsAg-positiv smittkälla ges dessutom hepatit B-immunglobulin, HBIG, helst inom 24 timmar. Effekten efter mer än 7 dygn vid perkutan exponering eller mer än 14 dygn vid sexuell exponering är okänd, men sen kontakt ska fortfarande föranleda omedelbar bedömning, vaccination och planerad uppföljning [1,3].

Efter en dokumenterad vaccinationsserie men okänt vaccinationssvar ska anti-HBs analyseras akut. Vid anti-HBs under 10 mIE/ml och HBsAg-positiv eller okänd smittkälla ges HBIG och en vaccindos, följt av fortsatt revaccination. En verifierad vaccinationsnonresponder, det vill säga anti-HBs under 10 mIE/ml efter sammanlagt minst sex doser, ska efter exponering för HBsAg-positiv eller okänd smittkälla få två doser HBIG med en månads intervall [1,2].

Provtagning får inte fördröja profylax. Hos mottagliga personer som exponerats för HBsAg-positiv eller okänd smittkälla tas total anti-HBc vid baslinjen samt HBsAg och total anti-HBc omkring 6 månader senare. Anti-HBs kontrolleras 1 till 2 månader efter avslutad vaccinationsserie, men tidigast 6 månader efter senaste HBIG eftersom passivt tillförda antikroppar annars kan feltolkas som vaccinationssvar [1,4].

Avgränsning

Artikeln avser postexpositionsprofylax mot hepatit B hos vuxna och barn efter yrkesmässig eller icke yrkesmässig exponering. Perinatal profylax behandlas separat eftersom den följer ett särskilt program. Handläggning av samtidig risk för hiv, hepatit C, tetanus, sexuellt överförbara infektioner eller bakteriell sårinfektion måste ske parallellt men beskrivs inte fullständigt här.

Dosering och tillgänglighet av HBIG och hepatit B-vacciner varierar mellan produkter och länder. De doser som anges nedan följer internationellt publicerade riktlinjer. Svensk produktresumé, regionalt vårdprogram och infektionsjour ska kontrolleras, särskilt för nyfödda, dialyspatienter, immunosupprimerade och vid användning av kombinationsvaccin.

Bakgrund och smittrisk

HBV överförs genom perkutan eller mukosal kontakt med infekterat blod eller andra smittförande kroppsvätskor. Viruset är betydligt mer smittsamt än hiv och kan förbli infektiöst på ytor i minst 7 dagar. Smitta kan ske även när blod inte är synligt [3]. HBsAg-positiva personer ska betraktas som smittsamma. HBeAg-positivitet och hög HBV DNA-nivå talar för högre smittsamhet, men HBeAg-negativitet utesluter inte smittrisk [3,5].

Hos en mottaglig person har den genomsnittliga risken för HBV-infektion efter perkutan yrkesexponering historiskt uppskattats till 6 till 30 procent [6]. Efter nålstick från en källa som är både HBsAg-positiv och HBeAg-positiv har 22 till 31 procent utvecklat klinisk hepatit och 37 till 62 procent fått serologiska tecken på infektion. Motsvarande risker från en HBsAg-positiv men HBeAg-negativ källa har uppskattats till 1 till 6 procent respektive 23 till 37 procent [7]. Dessa siffror kommer huvudsakligen från tiden före allmän vaccination och moderna säkerhetsrutiner.

Risken bestäms av flera faktorer:

• om den exponerade är immun
• om exponeringen verkligen nådde blodbanan, slemhinna eller skadad hud
• mängden inokulerat blod
• skadans djup
• om instrumentet varit placerat i ett blodkärl
• om en ihålig nål innehöll synligt blod
• smittkällans HBsAg-status och virusnivå
• hur snabbt profylax kan ges.

Virusnivå är en mer direkt markör för smittsamhet än HBeAg. Smittöverföring från HBeAg-negativa personer, inklusive vårdpersonal, är dokumenterad [8].

Vaccination har förändrat den yrkesmässiga epidemiologin. I USA minskade antalet HBV-infektioner bland vårdpersonal med omkring 98 procent mellan 1983 och 2010, sannolikt genom kombinationen vaccination, säkrare instrument och standardrutiner [3]. Internationellt kvarstår betydande risk där vaccinationstäckningen är låg. En aktuell översikt rapporterade en HBsAg-prevalens hos vårdpersonal från omkring 0,6 procent i delar av Europa till över 8,7 procent i vissa afrikanska länder [9].

Naturligt förlopp efter exponering

Inkubationstiden till biokemisk hepatit är vanligen omkring 60 dagar, med ett intervall på cirka 40 till 90 dagar. Ikterus uppträder i genomsnitt efter omkring 90 dagar, med ett intervall på cirka 60 till 150 dagar [3]. Vuxna kan utveckla trötthet, anorexi, illamående, buksmärta, mörk urin och ikterus, men infektionen kan vara asymtomatisk.

Omkring 95 procent av immunfriska vuxna läker ut infektionen. Risken för kronisk infektion är däremot mycket hög efter perinatal smitta, omkring 80 till 90 procent, och högre hos små barn och immunsupprimerade än hos immunfriska vuxna [3]. Att förhindra infektion hos spädbarn och immunsupprimerade har därför särskild betydelse.

Vad räknas som relevant exponering?

En relevant exponering kräver både ett potentiellt smittförande material och en möjlig inträdesport.

Smittförande material

Blod innehåller högst koncentration av HBV. Följande betraktas också som potentiellt smittförande:

• sädesvätska och vaginalsekret
• cerebrospinalvätska
• synovialvätska
• pleura-, perikard- och peritonealvätska
• fostervatten
• vävnad eller organ som inte är fixerade
• saliv vid tandvårdsingrepp
• kroppsvätska som är synligt blodtillblandad
• vätska vars ursprung inte går att avgöra.

Saliv kan innehålla HBV men är i frånvaro av blod en ineffektiv smittväg. Urin, avföring, kräkning, sputum, nässekret, svett och tårar innebär normalt inte indikation för HBV-profylax om de inte är blodtillblandade [3,7].

Relevanta inträdesvägar

• Perkutan skada med använd nål, skalpell eller annat vasst föremål.
• Stänk av blod eller potentiellt smittförande vätska i öga, mun eller annan slemhinna.
• Kontakt med eksem, sår, fissur, dermatit eller annan skadad hud.
• Människobett som penetrerar huden, särskilt när blod finns i munnen eller såret.
• Oskyddad sexuell kontakt med HBsAg-positiv person.
• Delning av injektionsutrustning.
• Delning av blodkontaminerad utrustning för tatuering, piercing eller annan hudpenetration.
• Transfusion eller transplantation där ett HBV-smittat material senare identifieras.

Kontakt med intakt hud, ett vasst föremål som inte penetrerat huden eller kontakt med icke blodtillblandad urin, avföring, kräkning eller vanlig saliv kräver inte HBV-profylax [7].

Akut handläggning

flowchart TD
A["Möjlig exponering för HBV"] --> B["Tvätta hud och sår<br>skölj slemhinna"]
B --> C["Rapportera och dokumentera<br>utan dröjsmål"]
C --> D["Bedöm material,<br>inträdesväg och skadans art"]
D -->|"Inte relevant"| E["Ingen HBV-profylax<br>bedöm andra risker"]
D -->|"Relevant"| F["Testa smittkällan för HBsAg<br>om möjligt"]
F --> G["Fastställ vaccination<br>och tidigare anti-HBs"]
G --> H["Ge HBIG och eller vaccin<br>enligt tabell"]
H --> I["Planera vaccination,<br>provtagning och uppföljning"]

Omedelbara åtgärder

1. Tvätta sår och exponerad hud med tvål och vatten.
2. Skölj ögon eller annan slemhinna rikligt med vatten eller fysiologisk koksaltlösning.
3. Avlägsna kontaminerade kläder.
4. Rapportera yrkesexponering omedelbart enligt arbetsplatsens rutin.
5. Dokumentera tidpunkt, exponeringssätt, instrument, kroppsvätska, skyddsutrustning, skadans djup och känd information om smittkällan.
6. Kontakta infektionsjour eller annan ansvarig enhet om HBIG kan vara indicerat.

Såret ska inte sugas, skäras upp eller kraftigt klämmas. Det finns inget belägg för att injektion av antiseptika eller användning av klorbaserade ämnen i såret minskar smittrisken. Sådana åtgärder kan orsaka vävnadsskada [7,10].

Parallell bedömning

Samma exponering kan innebära risk för hiv och hepatit C. Smittkällan bör därför, med tillämpligt samtycke och enligt lokal rutin, vanligen provtas för:

• HBsAg
• kombinerat hiv-antigen och hiv-antikropp
• anti-HCV, ofta kompletterat med HCV RNA enligt lokalt program.

Vid sexuellt övergrepp eller bett bedöms också behov av profylax eller diagnostik för andra infektioner samt tetanusskydd. Bedömning för hiv-profylax får inte invänta HBV-provsvaret.

Utredning och diagnostik

Smittkällan

HBsAg är det primära akutprovet. Ett positivt resultat innebär aktuell infektion och potentiell smittsamhet. Känd anti-HBs-positivitet hos smittkällan ersätter inte HBsAg-provtagning. Om HBsAg är positivt kan HBV DNA och HBeAg bidra till fortsatt bedömning, men profylax ska inte fördröjas i väntan på dessa analyser [4].

Om smittkällan är okänd, inte kan provtas eller avböjer provtagning ska riskbedömningen baseras på exponeringssätt och epidemiologi. En kvarglömd nål bedöms utifrån var den påträffades, om den förefaller nyligen använd, om synligt blod finns och förekomsten av HBV i den aktuella populationen. Själva nålen ska inte rutinmässigt skickas för HBV-testning. Resultatet är svårtolkat och hanteringen innebär ny stickrisk.

Den exponerade

Följande ska klarläggas omedelbart:

• antal tidigare vaccindoser och datum
• vilket vaccin som använts, om känt
• dokumenterat anti-HBs efter avslutad serie
• tidigare HBV-infektion
• tidigare HBIG
• immunsuppression, hiv, dialys eller avancerad leversjukdom
• graviditet
• känd allergi mot vaccinkomponent.

Daterad dokumentation är säkrare än muntlig uppgift. Vaccination utan dokumentation bör i den akuta situationen inte automatiskt betraktas som verifierad fullständig vaccination.

Tolkning av serologi

Anti-HBs minst 10 mIE/ml, uppmätt 1 till 2 månader efter fullföljd vaccinationsserie, definierar ett adekvat vaccinationssvar hos immunfriska [4]. Ett senare värde under 10 mIE/ml betyder inte nödvändigtvis att immuniteten gått förlorad. Antikroppsnivån sjunker ofta över tid medan immunologiskt minne kvarstår [11].

HBIG kan ge mätbart anti-HBs i 4 till 6 månader. Anti-HBs taget kort efter HBIG kan därför inte användas för att bedöma den exponerades eget vaccinationssvar [3,4].

IgM anti-HBc beställs vid misstanke om akut hepatit B, inte som rutinmässigt baslinjeprov efter en ny exponering. HBsAg kan övergående bli positivt efter vaccination, vilket måste beaktas om prov tas dagarna efter en vaccindos [3,4].

Val av postexpositionsprofylax

Yrkesmässig exponering

Tabellen följer publicerade CDC-rekommendationer för vårdpersonal [1,2]. Vid mycket högriskexponering, immunsuppression eller osäker dokumentation bör infektionsspecialist konsulteras.

Den exponerades och smittkällans prover tas samtidigt när det är möjligt. HBIG eller vaccin ska dock inte senareläggas i väntan på provsvar om HBsAg-resultatet inte snabbt kan erhållas.

Icke yrkesmässig exponering

Sexpartner och hushållskontakter till en person med kronisk hepatit B ska erbjudas serologisk testning och vaccination. I en amerikansk sammanställning var 14 procent av testade hushållskontakter till HBsAg-positiva personer själva HBsAg-positiva och 30 procent hade serologiska tecken på genomgången infektion [4]. Vaccination ska inte fördröjas medan man inväntar provsvar om fortsatt exponering är sannolik.

Vid sexuellt övergrepp där förövaren är HBsAg-positiv ges HBIG och vaccin till en ovaccinerad person. Om HBsAg-status är okänd ges vaccin. Handlägg samtidigt graviditetsrisk, andra sexuellt överförbara infektioner och behov av hiv-profylax.

Läkemedel och dosering

HBIG ger omedelbar men övergående passiv immunitet. Vaccin ger ett långsammare aktivt immunsvar och långvarigt skydd. När båda är indicerade ska de ges samtidigt men på olika injektionsställen [1,3].

HBIG ska inte ges intravenöst om preparatet är avsett för intramuskulär användning. Vid blödningsrubbning behöver administreringssätt och kompression efter injektion individualiseras.

Vaccin ges intramuskulärt i deltoideus hos vuxna och större barn samt i anterolaterala låret hos spädbarn. Injektion i glutealregionen ger sämre immunogenicitet och bör undvikas [11]. Vaccination i graviditet är inte kontraindicerad när indikation finns. En säkerhetsgenomgång av rapporterad exponering för bland annat Engerix-B under graviditet fann inget oroande mönster av graviditetsutfall, men underlaget är mindre omfattande än för rutinmässiga graviditetsvacciner [12].

Det finns ingen indikation för antivirala läkemedel som postexpositionsprofylax efter enstaka stick-, stänk- eller sexexponering. Tenofovir används däremot under graviditet för att minska perinatal överföring vid hög maternell virusnivå.

Evidens för kombinerad profylax

Direkta randomiserade studier av dagens yrkesmässiga handläggning är få och huvudsakligen äldre. I en studie av 23 dialysmedarbetare som exponerats för mycket smittsamt blod utvecklade 1 av 23 infektion efter HBIG plus vaccin, jämfört med 11 av 33 historiska kontroller som fått enbart HBIG [13]. En annan kontrollerad studie fann ingen symtomatisk hepatit B bland 77 exponerade vårdanställda som fått vaccin med eller utan HBIG, jämfört med 2 av 34 utan specifik profylax [14]. Studierna är små och äldre, men tillsammans med biologisk rimlighet, vaccinets höga immunogenicitet och omfattande erfarenhet stöder de nuvarande rekommendationerna.

En standardserie ger seroprotektion hos omkring 95 procent av friska vuxna och nästan 100 procent av friska barn. Svaret är sämre vid hög ålder, obesitas, rökning, immunsuppression och avancerad njursjukdom [11,15]. Dessa grupper behöver därför särskilt noggrann dokumentation och serologisk kontroll när fortsatt exponeringsrisk finns.

Vaccinationssvar och nonrespons

Kontroll efter vaccination

Anti-HBs ska kontrolleras 1 till 2 månader efter sista dosen hos personer där dokumenterad immunitet är kliniskt viktig, särskilt:

• vårdpersonal och annan personal med återkommande blodexponering
• dialyspatienter
• immunsupprimerade
• spädbarn födda av HBsAg-positiv mor
• personer som genomgår revaccination efter uteblivet svar.

Resultatet tolkas som:

• anti-HBs minst 10 mIE/ml: adekvat svar
• anti-HBs under 10 mIE/ml: otillräckligt dokumenterat svar.

Hos immunfriska med dokumenterat initialt svar behövs inte regelbundna kontroller eller boosterdoser. En kohort uppföljd 35 år efter grundvaccination hade kvarvarande anti-HBs minst 10 mIE/ml hos 47 procent, men totalt uppskattades 86 procent fortfarande ha skydd genom kvarvarande antikroppar eller anamnestiskt svar på boosterdos [16].

Att mäta anti-HBs många år efter barnvaccination kan därför ge ett lågt värde trots immunologiskt minne. I en studie av 986 unga vårdanställda hade 51 procent anti-HBs under 10 mIE/ml vid anställning. Efter en extra dos hade 89 procent av dem ett anamnestiskt svar [17]. Vid yrkesmässig risk används ändå testning och vaccinutmaning för att skapa ett dokumenterat handlingsunderlag inför framtida exponering.

Efter uteblivet svar

Efter anti-HBs under 10 mIE/ml efter en första serie ges en extra dos och anti-HBs kontrolleras efter 1 till 2 månader. Om svaret fortfarande är otillräckligt ges resterande doser i en andra serie, följt av ny kontroll. Ett alternativ är att direkt ge en full andra serie.

Efter sammanlagt minst sex doser och fortsatt anti-HBs under 10 mIE/ml ska HBsAg och total anti-HBc analyseras för att utesluta pågående eller genomgången infektion. Om båda talar emot infektion klassificeras personen som vaccinationsnonresponder och betraktas som mottaglig. Personen ska informeras om behovet av snabb HBIG-profylax efter framtida relevant exponering [1,2].

Personer med kronisk njursjukdom och diabetes har sämre vaccinationssvar. En metaanalys hos dialyspatienter visade att diabetes var associerad med lägre sannolikhet för seroprotektion [18]. Dialysspecifika vaccindoser och kontrollintervall ska följa produktresumé och njurmedicinskt program.

Uppföljning efter exponering

Laboratorieuppföljning

Hos ovaccinerade, ofullständigt vaccinerade eller personer med anti-HBs under 10 mIE/ml som exponerats för en HBsAg-positiv eller okänd smittkälla rekommenderas:

1. Total anti-HBc så snart som möjligt efter exponeringen.
2. HBsAg och total anti-HBc omkring 6 månader efter exponeringen.
3. Anti-HBs 1 till 2 månader efter avslutad vaccinationsserie.
4. Om HBIG givits, skjut upp anti-HBs-kontrollen tills minst 6 månader efter HBIG.

Baslinjeprov kan med fördel omfatta HBsAg, anti-HBs och total anti-HBc när tidigare status är oklar. Denna trippelpanel skiljer mottaglighet från vaccination, genomgången infektion och aktuell infektion [4].

Vid symtom på hepatit tas prover omedelbart, oberoende av planerat uppföljningsdatum:

• ALAT och ASAT
• bilirubin
• PK(INR)
• HBsAg
• IgM anti-HBc
• HBV DNA vid behov.

Akut hepatit B behandlas vanligen understödjande. Tecken på leversvikt, såsom stigande PK(INR), hypoglykemi, encefalopati eller snabbt ökande bilirubin, kräver akut specialistbedömning.

Råd under uppföljningen

En exponerad person behöver normalt inte stängas av från arbete eller avstå från amning enbart på grund av exponeringen. Ingen särskild begränsning krävs för patientkontakt om personen inte har utvecklat infektion. Vaccin och HBIG utgör inte hinder för graviditet eller amning [7].

Fram till dess att infektion uteslutits är det rimligt att:

• inte donera blod, plasma, organ, vävnad eller sperma
• undvika att dela rakhyvel, tandborste eller injektionsutrustning
• täcka öppna sår
• använda barriärskydd vid sex om partnern inte är immun
• informera vården vid symtom förenliga med hepatit.

Om akut eller kronisk HBV-infektion påvisas ska personen länkas till infektions- eller hepatologisk mottagning och kontakter erbjudas testning och vaccination. HBsAg som kvarstår minst 6 månader definierar kronisk infektion [4].

Perinatal postexpositionsprofylax

Perinatal exponering skiljer sig från övriga exponeringar genom den mycket höga risken för kronisk infektion. Alla gravida ska erbjudas HBsAg-screening under varje graviditet. Vid positivt HBsAg analyseras HBV DNA och den gravida remitteras för specialistbedömning [3,4].

Barn till HBsAg-positiv mor

Det nyfödda barnet ska få:

• monovalent hepatit B-vaccin så snart som möjligt
• HBIG samtidigt på annat injektionsställe
• båda helst inom 12 timmar efter födelsen
• fortsatt fullständig vaccinationsserie enligt nationellt barnprogram och särskilt riskprogram.

Före införandet av profylax smittades ungefär 30 procent av barn till HBeAg-negativa mödrar och upp till 85 procent av barn till HBeAg-positiva mödrar. Med vaccin, HBIG och fullföljd vaccinationsserie har risken i välfungerande program minskat till omkring 0,7 till 1,1 procent, även om risken är högre vid mycket hög maternell virusnivå [3].

En Cochraneöversikt av 29 randomiserade studier fann att vaccin minskade risken för neonatal HBV-infektion jämfört med placebo eller ingen intervention, relativ risk 0,28 med 95 procents konfidensintervall 0,20 till 0,40. Vaccin plus HBIG var effektivare än vaccin ensamt, relativ risk 0,54 med 95 procents konfidensintervall 0,41 till 0,73 [19].

Profylax bör ges så tidigt som möjligt. I en prospektiv studie där vaccin och HBIG gavs inom 1 timme efter födelsen var överföringen 0,9 procent totalt och 2,4 procent bland barn till HBeAg-positiva mödrar. Samtliga infekterade barn hade mödrar med hög HBV DNA-nivå [20].

Antiviral behandling av den gravida

Vid HBV DNA över 200 000 IE/ml rekommenderar internationella riktlinjer tenofovirdisoproxil under senare delen av graviditeten för att ytterligare minska smittrisken. En systematisk översikt och metaanalys fann att tenofovirdisoproxil, lamivudin och telbivudin alla minskade perinatal överföring. För tenofovirdisoproxil var poolad oddskvot i randomiserade studier 0,10 med 95 procents konfidensintervall 0,03 till 0,35, utan påvisad ökning av sammanvägda maternella eller neonatala säkerhetsutfall [21].

Antiviral behandling ersätter inte barnets vaccin och HBIG. Kejsarsnitt rekommenderas inte enbart för att förebygga HBV-smitta. Amning är tillåten efter korrekt neonatal profylax, även när modern är HBsAg-positiv [3].

Kontroll av barnet

Efter avslutad vaccinationsserie kontrolleras HBsAg och anti-HBs, vanligen vid 9 till 12 månaders ålder eller minst 1 till 2 månader efter sista vaccindosen om serien avslutats senare. Testning före 9 månaders ålder kan påverkas av HBIG och passivt överförda maternella antikroppar. Total anti-HBc ska inte användas för att bedöma barnet under de första levnadsåren eftersom maternellt anti-HBc kan kvarstå upp till 24 månader [3].

Tolkning:

• HBsAg negativt och anti-HBs minst 10 mIE/ml: barnet är skyddat.
• HBsAg negativt och anti-HBs under 10 mIE/ml: revaccination och ny serologisk kontroll.
• HBsAg positivt: infektion föreligger och barnet ska bedömas av barninfektionsspecialist.

Om moderns HBsAg-status är okänd vid förlossningen ska barnet vaccineras omedelbart medan modern provtas skyndsamt. Om modern visar sig vara HBsAg-positiv ges HBIG så snart som möjligt enligt neonatal rutin.

Särskilda situationer

Gravid eller ammande exponerad person

Graviditet är inte kontraindikation mot HBIG eller rekombinant hepatit B-vaccin. Profylax ges på samma indikation som hos icke gravida. Risken med obehandlad exponering är större än den teoretiska vaccineringsrisken [7,12].

Immunsuppression

Personer med hiv, behandling med B-cellsdepleterande läkemedel, organtransplantation, cytostatikabehandling eller annan betydande immunsuppression kan få sämre eller kortvarigare vaccinationssvar. Dokumenterad anti-HBs-nivå och specialistbedömning bör väga tyngre än enbart uppgift om vaccination. HBIG ska ges när riktlinjens kriterier är uppfyllda.

Känd genomgången HBV-infektion

Personer som är HBsAg-negativa, total anti-HBc-positiva och anti-HBs-positiva har genomgången infektion och behöver inte vaccin eller HBIG efter ny exponering. Isolerat anti-HBc kräver däremot individuell bedömning. Det kan representera tidigare infektion med förlorat anti-HBs, falskt positivt prov, ockult infektion eller mer sällan en serologisk fönsterfas [4].

Försenad kontakt

Det längsta tidsintervallet där HBIG fortfarande har visad effekt är inte säkert fastställt. Profylax bör påbörjas omedelbart, helst inom 24 timmar. Efter perkutan exponering anses effekten av HBIG vara okänd om mer än 7 dagar gått. Efter sexuell exponering kan en möjlig effekt finnas upp till 14 dagar [1,3]. Även därefter ska en mottaglig person vaccineras eftersom vaccination skyddar mot framtida exponeringar.

Upprepade exponeringar

Återkommande blodexponering ska förebyggas genom grundvaccination och dokumenterat vaccinationssvar, inte genom upprepade HBIG-doser. Arbetsgivare inom vård, laboratorieverksamhet, tandvård, räddningstjänst och liknande verksamhet bör ha en dygnet runt tillgänglig rutin för rapportering, provtagning, HBIG, vaccination och uppföljning [10,22].

Prognos och prevention av nya exponeringar

Korrekt genomförd postexpositionsprofylax är mycket effektiv, men kan inte garantera skydd efter en stor inokulation från en högviremisk smittkälla. Prognosen efter enstaka exponering är ändå mycket god för personer med dokumenterat vaccinationssvar.

Primär prevention är överlägsen akut profylax. Alla som regelbundet kan exponeras för blod bör vara vaccinerade före första riskmomentet och ha dokumenterat anti-HBs 1 till 2 månader efter sista dosen. Vaccinationsskyddet är långvarigt hos immunfriska och rutinmässiga boosterdoser behövs inte efter ett dokumenterat adekvat svar [11,16].

Förebyggande verksamhetsåtgärder omfattar:

• säkerhetsutrustade nålar och stickande instrument
• omedelbar kassering i punktionssäker behållare
• att aldrig åter sätta skyddshylsa på använd nål
• ögonskydd vid stänkrisk
• dubbla handskar vid vissa kirurgiska ingrepp
• säker överlämning av vassa instrument
• utbildning och återkommande träning
• analys av varje tillbud för att minska upprepningsrisken.

Källor

1. Schillie S, Murphy TV, Sawyer M m.fl. CDC guidance for evaluating health-care personnel for hepatitis B virus protection and for administering postexposure management. MMWR Recommendations and Reports 2013. PMID: 24352112
2. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recommendations and Reports 2001. PMID: 11442229
3. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A m.fl. Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recommendations and Reports 2018. PMID: 29939980
4. Conners EE, Panagiotakopoulos L, Hofmeister MG m.fl. Screening and Testing for Hepatitis B Virus Infection: CDC Recommendations, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 36893044
5. Senoo-Dogbey VE, Ohene LA, Wuaku DA. Occupational exposure to Hepatitis B virus, disease burden and pathways for postexposure prophylaxis management: recommendations for healthcare workers in highly endemic settings. Infection Prevention in Practice 2024. PMID: 38559369
6. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN m.fl. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clinical Microbiology Reviews 2000. PMID: 10885983
7. Weber DJ, Rutala WA. Occupational Health Update: Focus on Preventing the Acquisition of Infections with Pre-exposure Prophylaxis and Postexposure Prophylaxis. Infectious Disease Clinics of North America 2016. PMID: 27515145
8. Buster EH, van der Eijk AA, Schalm SW. Doctor to patient transmission of hepatitis B virus: implications of HBV DNA levels and potential new solutions. Antiviral Research 2003. PMID: 14638402
9. Nikolopoulou GB, Tzoutzas I, Tsakris A m.fl. Hepatitis B in Healthcare Personnel: An Update on the Global Landscape. Viruses 2023. PMID: 38140695
10. Shenoy ES, Weber DJ. Occupational Health Update: Evaluation and Management of Exposures and Postexposure Prophylaxis. Infectious Disease Clinics of North America 2021. PMID: 34362541
11. Romano L, Zanetti AR. Hepatitis B Vaccination: A Historical Overview with a Focus on the Italian Achievements. Viruses 2022. PMID: 35891495
12. Celzo F, Buyse H, Welby S m.fl. Safety evaluation of adverse events following vaccination with Havrix, Engerix-B or Twinrix during pregnancy. Vaccine 2020. PMID: 32741674
13. Mitsui T, Iwano K, Suzuki S m.fl. Combined hepatitis B immune globulin and vaccine for postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus infection in hemodialysis staff members: comparison with immune globulin without vaccine in historical controls. Hepatology 1989. PMID: 2527191
14. Palmović D, Crnjaković-Palmović J. Prevention of hepatitis B virus infection in health-care workers after accidental exposure: a comparison of two prophylactic schedules. Infection 1993. PMID: 8449581
15. Weng MK, Doshani M, Khan MA m.fl. Universal Hepatitis B Vaccination in Adults Aged 19-59 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2022. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2022. PMID: 35358162
16. Bruce MG, Bruden D, Hurlburt D m.fl. Protection and antibody levels 35 years after primary series with hepatitis B vaccine and response to a booster dose. Hepatology 2022. PMID: 35320592
17. Ritscher AM, LeClair-Netzel M, Friedlander NJ m.fl. Cross-sectional study of hepatitis B antibody status in health care workers immunized as children at an academic medical center in Wisconsin. Vaccine 2020. PMID: 31955961
18. Fabrizi F, Dixit V, Martin P m.fl. Meta-analysis: the impact of diabetes mellitus on the immunological response to hepatitis B virus vaccine in dialysis patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011. PMID: 21281319
19. Lee C, Gong Y, Brok J m.fl. Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 16625613
20. Huang H, Xu C, Liu L m.fl. Increased Protection of Earlier Use of Immunoprophylaxis in Preventing Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32634824
21. Funk AL, Lu Y, Yoshida K m.fl. Efficacy and safety of antiviral prophylaxis during pregnancy to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 32805200
22. Singh K. Laboratory-acquired infections. Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19480580