Akut hepatit A: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Akut hepatit A orsakas av hepatit A-virus, HAV, och smittar huvudsakligen fekal-oralt genom nära personkontakt eller kontaminerade livsmedel och vatten. Inkubationstiden är vanligen omkring 28 dagar, med ett intervall på 15-50 dagar. Hos vuxna ger infektionen oftast ett akut insjuknande med feber, sjukdomskänsla, illamående, bukobehag och efterföljande mörk urin, avfärgad avföring och ikterus. Infektionen blir inte kronisk, men ett kolestatiskt eller recidiverande förlopp kan pågå i flera månader. Akut leversvikt förekommer hos mindre än 1 procent, med högre risk vid hög ålder, kronisk leversjukdom och annan betydande samsjuklighet [1].

Diagnosen ställs i första hand genom påvisning av anti-HAV IgM hos en patient med kliniskt förenlig akut hepatit. Ett positivt prov utan typisk klinik ska värderas försiktigt eftersom falskt positiva resultat förekommer. Utredningen ska samtidigt bedöma leverns syntesförmåga och utesluta andra behandlingsbara orsaker till akut hepatit. INR, glukos, kreatinin, bilirubin och mentalt status är viktigare för prognos och vårdnivå än aminotransferasernas absoluta nivå.

De flesta patienter behöver enbart symtomatisk behandling, vätska, nutrition och uppföljning. Inläggning bör övervägas vid stigande INR, hypoglykemi, dehydrering, njurpåverkan, uttalad kolestas, svår samsjuklighet eller bristande möjlighet till säker uppföljning. Hepatisk encefalopati tillsammans med INR minst 1,5 hos en person utan tidigare cirros definierar akut leversvikt och kräver omedelbar kontakt med levertransplantationscentrum. Det finns ingen etablerad specifik antiviral behandling mot HAV.

Hepatit A ska handläggas tillsammans med vårdhygien och smittskydd. Patienten är mest smittsam under de två veckorna före ikterus och vanligen till en vecka efter ikterusdebut. Postexpositionsprofylax ska ges så snart som möjligt, helst omedelbart och senast inom 14 dagar. Vaccin är förstahandsalternativ för de flesta immunkompetenta personer från 12 månaders ålder. Immunglobulin kan behöva kombineras med vaccin vid immunsuppression, kronisk leversjukdom, hög ålder eller särskilt hög risk för ett allvarligt förlopp [2].

Bakgrund och epidemiologi

HAV är ett enkelsträngat RNA-virus inom familjen Picornaviridae. Endast en serotyp är känd, vilket innebär att genomgången infektion ger livslång immunitet och att vaccinskyddet omfattar cirkulerande humana genotyper [1,2]. HAV förekommer i två biologiska former: icke-höljeförsedda viruspartiklar utsöndras i avföring, medan kvasihöljeförsedda partiklar förekommer i blod. Viruset är stabilt i miljön och tål både uttorkning och frysning bättre än många höljeförsedda virus [2].

Globalt inträffar fler än 150 miljoner nya HAV-infektioner årligen, men den kliniska sjukdomsbördan är ojämnt fördelad [1]. I områden med hög endemicitet smittas de flesta tidigt i barndomen och får få eller inga symtom. När hygien och sanitet förbättras minskar smittspridningen bland barn. Samtidigt växer en mottaglig vuxen befolkning fram, vilket kan leda till färre infektioner totalt men fler symtomatiska, sjukhuskrävande fall när utbrott väl uppstår.

Europa har låg eller mycket låg endemicitet, men återkommande livsmedelsburna och personöverförda utbrott förekommer. En systematisk översikt visade en tydlig ökning av europeiska fall 2017, särskilt bland män som har sex med män. Smittspridningen har över tid förskjutits från barn och resenärer till mottagliga vuxna, äldre personer och vissa socialt utsatta grupper [3].

Smittvägar och riskgrupper

Smittan är i första hand fekal-oral. Vanliga exponeringssituationer är:

• nära hushållskontakt med en smittad person
• sexuell kontakt, särskilt kontakt som innebär oral-anal exponering
• förskolemiljö där blöjbarn ingår
• kontaminerade livsmedel, exempelvis frysta bär, skaldjur eller mat som hanterats efter tillagning
• vistelse i område med hög eller intermediär endemicitet
• begränsad tillgång till toalett, handtvätt och rent vatten
• injektionsbruk eller annat drogbruk i miljöer med bristande hygien
• arbete med HAV i laboratorium eller med infekterade primater.

En stor andel sporadiska fall saknar identifierad smittkälla. Frånvaro av tydlig resa, matanamnes eller känd kontakt utesluter därför inte hepatit A [4].

Särskilt hög exponeringsrisk ses hos ovaccinerade resenärer, män som har sex med män, personer som använder illegala droger och personer i hemlöshet. Hälso- och sjukvårdspersonal och livsmedelspersonal har inte generellt ökad risk att förvärva HAV enbart genom sitt yrke, men ett smittat livsmedelsbiträde kan orsaka omfattande exponering om personen har hanterat mat som inte därefter upphettats [2].

Inkubationstid och smittsamhet

Inkubationstiden är i genomsnitt 28 dagar, vanligen 15-50 dagar. Virusutsöndringen i avföring är störst från cirka två veckor före symtom eller ikterus till omkring en vecka efter ikterusdebut. Smittsamheten har därför ofta redan varit hög när diagnosen ställs. Barn, immunsupprimerade personer och patienter med recidiverande hepatit kan utsöndra virus längre [2].

HAV ger inte kronisk infektion eller kroniskt bärarskap. Förlängd viremi och avföringsutsöndring har dock beskrivits hos immunsupprimerade patienter, och ny smittsamhetsbedömning kan behövas vid kliniskt recidiv.

Patofysiologi

HAV tas upp från tarmen och når levern via blodet. Viruset replikerar i hepatocyter och utsöndras via gallan till avföringen. Leverskadan orsakas huvudsakligen av värdens immunreaktion mot infekterade hepatocyter, inte av direkt omfattande virusmedierad cytolys. Detta förklarar delvis varför snabb viruselimination inte alltid innebär lindrigare sjukdom och varför svårighetsgraden påverkas av ålder, immunstatus och bakomliggande leverfunktion [1].

Aminotransferaser kan stiga till flera tusen mikrokat per liter räknat i internationella enheter, ofta över 1 000 U/L, utan att detta i sig innebär leversvikt. En fallande ALAT-nivå kan återspegla tillfrisknande, men vid samtidig stigande INR, bilirubin eller laktat kan den i stället bero på minskande mängd fungerande hepatocyter. Syntesförmåga, metabolism och mentalt status ska därför alltid värderas parallellt med leverenzymnivåerna.

Klinisk bild

Typiskt förlopp

Sjukdomen börjar ofta abrupt med en prodromalfas som varar några dagar till en vecka:

• feber
• uttalad trötthet och sjukdomskänsla
• anorexi
• illamående och kräkningar
• obehag eller smärta under höger arcus
• diarré, särskilt hos barn
• huvudvärk, myalgi och artralgi.

Därefter följer ofta mörk urin, avfärgad avföring, klåda och ikterus. Feber och gastrointestinala symtom kan minska när ikterus uppträder. Status kan visa ikterus, leverförstoring och ömhet under höger arcus. Splenomegali, utslag och lymfadenopati förekommer men är mindre typiska.

Den kliniska bilden är tydligt åldersberoende. Omkring 70 procent av infektionerna hos barn yngre än 6 år är asymtomatiska, och ikterus är ovanligt. Hos äldre barn och vuxna är de flesta infektioner symtomatiska och mer än 70 procent utvecklar ikterus [2]. Hos vuxna kan aminotransferaserna bli mycket höga och sjukdomskänslan uttalad, även när prognosen är god [5].

Symtomen förbättras vanligen inom några veckor. Leverprover normaliseras oftast inom 2-3 månader, men full återhämtning kan ta upp till 6 månader.

Svår akut leverskada och akut leversvikt

Akut leversvikt definieras av:

• akut leverskada hos en person utan känd cirros
• INR minst 1,5 på grund av nedsatt leverfunktion
• någon grad av hepatisk encefalopati.

En patient med koagulopati men utan encefalopati har svår akut leverskada, men inte akut leversvikt. Tillståndet kan snabbt progrediera.

Tidiga tecken på försämring är nytillkommen sömnstörning, irritabilitet, långsamhet, koncentrationssvårigheter, desorientering eller asterixis. Senare kan agitation, somnolens och koma tillstöta. Hypoglykemi, laktatstegring, njursvikt, cirkulationspåverkan och stigande ammoniak är ytterligare alarmsignaler.

Akut leversvikt förekommer hos mindre än 1 procent av alla HAV-infektioner. Risken ökar med ålder, kronisk leversjukdom, immunsuppression och betydande samsjuklighet [1,5]. Absolut ALAT- eller ASAT-nivå kan inte ensam användas för att bedöma risken.

Kolestatisk hepatit

Ett kolestatiskt förlopp kännetecknas av långvarig ikterus och klåda, ofta med bilirubin över 170 mikromol/L, motsvarande 10 mg/dL, och symtom som kvarstår i minst 12 veckor. Feber, diarré, viktnedgång och påtaglig trötthet kan förekomma [19].

Kolestasen går i regel tillbaka spontant och innebär inte att infektionen blivit kronisk. Vid långdraget förlopp måste dock gallvägsobstruktion, läkemedelsskada, annan viral hepatit och autoimmun leversjukdom omprövas.

Recidiverande hepatit

Omkring 3-20 procent får enligt äldre och heterogena material ett bifasiskt eller polyfasiskt förlopp. Efter initial förbättring återkommer symtom, ikterus och leverprovsstegring, ofta inom några veckor. Recidivet är vanligen lindrigare men mer kolestatiskt än den första episoden [18].

Virus kan åter utsöndras i avföring under recidivet. Patienten ska därför betraktas som potentiellt smittsam och smittskydd eller vårdhygien kontaktas för ny bedömning. Prognosen är nästan alltid god och full återhämtning är regel.

Extrahepatiska manifestationer

Akut njurskada är den viktigaste extrahepatiska komplikationen och kan bero på dehydrering, hyperbilirubinemi, cirkulationspåverkan, immunmedierad njurskada eller multiorgansvikt. Njurfunktionen ska följas vid måttlig eller svår hepatit, även hos tidigare njurfriska [12].

Sällsynta rapporterade manifestationer omfattar:

• akalkulös kolecystit
• pankreatit
• pleura- eller perikardvätska
• hemolytisk anemi eller annan benmärgspåverkan
• kryoglobulinemi, purpura och vaskulit
• glomerulonefrit
• reaktiv artrit
• mononeurit och Guillain-Barrés syndrom
• myokardit.

När sådana manifestationer dominerar bör alternativa eller samtidiga diagnoser aktivt sökas [5].

Särskilda patientgrupper

Hos personer med hiv har studier visat ett mer utdraget förlopp och längre tid till normalisering. I en utbrottskohort hade personer med hiv lägre maximal ALAT och mindre koagulopati men oftare fördröjd läkning än personer utan hiv. Välkontrollerad hiv med effektiv antiretroviral behandling var associerad med snabbare återhämtning [13].

Hepatit A under graviditet är i regel självbegränsande och ska inte sammanblandas med hepatit E, som kan ge ett betydligt svårare graviditetsförlopp. Behandlingen av HAV är stödjande, med noggrann kontroll av vätskebalans, glukos och koagulation samt obstetrisk bedömning vid svår sjukdom [14].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska fastställa symtomdebut, ikterusdebut och möjliga exponeringar under de 15-50 föregående dagarna. Fråga särskilt om:

• resa och besök hos släkt eller vänner i endemiskt område
• sjukdomsfall i hushåll, på förskola eller arbetsplats
• sexuell exponering, inklusive oral-anal kontakt
• drogbruk och delad injektionsutrustning
• hemlöshet eller vistelse i trångbodd miljö
• intag av skaldjur, frysta bär eller mat kopplad till känt utbrott
• läkemedel, paracetamol, naturläkemedel och kosttillskott
• alkoholbruk
• graviditet
• tidigare leversjukdom, hepatit B eller C, hiv och immunsuppression
• tidigare hepatit A-vaccination eller genomgången infektion.

Status ska omfatta vitalparametrar, hydreringsgrad, ikterus, bukstatus och tecken på kronisk leversjukdom. Mentalt status ska dokumenteras explicit och följas över tid. Diskreta kognitiva förändringar kan vara första tecknet på akut leversvikt.

Laboratorieprover

Vid misstänkt akut hepatit A rekommenderas initialt:

• ALAT, ASAT, ALP, GT och bilirubin med konjugerad fraktion
• PK(INR), albumin
• blodstatus med trombocyter
• natrium, kalium, kreatinin, urea och glukos
• CRP
• venös eller arteriell blodgas med laktat vid allmänpåverkan
• anti-HAV IgM
• HBsAg och anti-HBc IgM
• anti-HCV, kompletterat med HCV-RNA när akut hepatit C är möjlig
• HEV-IgM och helst HEV-RNA vid relevant klinik eller oklar akut hepatit
• hiv-test efter sedvanligt samtycke och riskbedömning
• paracetamolkoncentration vid allvarlig hepatit, oklar anamnes eller möjlig överdos.

Vid svår sjukdom kompletteras utredningen med ammoniak, fosfat, magnesium, blododlingar vid feber eller cirkulationspåverkan samt tätare kontroll av glukos, INR, kreatinin, laktat och blodgas.

Serologisk diagnostik

Anti-HAV IgM är förstahandsprov för akut hepatit A. Antikroppen blir hos de flesta påvisbar omkring symtomdebuten, når sin högsta nivå under den första månaden och blir vanligen negativ inom 6 månader. Ett tidigt negativt prov utesluter inte infektion. Vid stark klinisk och epidemiologisk misstanke bör provet upprepas efter några dagar [2].

Anti-HAV IgG eller total anti-HAV visar immunitet efter tidigare infektion eller vaccination men skiljer inte säkert mellan dessa. Ett positivt totaltest tillsammans med negativt IgM talar för tidigare immunitet, inte aktuell hepatit A.

IgM-testning ska riktas till patienter med kliniskt misstänkt akut hepatit. Screening av asymtomatiska personer ger låg positiv prediktiv förmåga. Falskt positivt anti-HAV IgM kan förekomma vid exempelvis Epstein-Barr-virusinfektion, andra infektioner och polyklonal immunaktivering. I ett beskrivet EBV-fall blev både HAV-serologi och autoantikroppar övergående positiva och normaliserades utan specifik behandling [6].

Vid atypisk klinik, svag IgM-reaktivitet eller avsaknad av epidemiologiskt samband bör laboratoriet kontaktas. Upprepad serologi och HAV-RNA i serum eller avföring kan då stärka eller försvaga diagnosen. HAV-RNA används främst vid utbrottsutredning, molekylär typning och diagnostiskt oklara fall, inte som rutinprov.

Bilddiagnostik

Ultraljud av lever och gallvägar behövs inte för att bekräfta en typisk serologiskt verifierad hepatit A. Undersökningen är motiverad vid:

• uttalad eller långvarig kolestas
• kraftig fokal buksmärta
• misstänkt gallvägsobstruktion eller kolecystit
• oklar diagnos
• tecken på portal hypertension eller tidigare okänd kronisk leversjukdom.

Fynd som gallblåseväggsförtjockning, perikolecystisk vätska och hepatomegali kan förekomma reaktivt vid akut hepatit. Dessa fynd ska inte ensamma leda till kolecystektomi eller antibiotikabehandling utan stöd av den samlade kliniken.

Leverbiopsi

Leverbiopsi behövs nästan aldrig vid okomplicerad hepatit A. Den kan övervägas i specialistvård när diagnosen förblir oklar, särskilt vid misstänkt autoimmun hepatit, läkemedelsinducerad leverskada eller kvarstående leverprovsavvikelser. Vid koagulopati ska transjugulär metod användas om biopsi är nödvändig.

Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå

I en mindre studie av HAV-relaterad svår akut leverskada progredierade omkring 9 procent till akut leversvikt. Hög ammoniaknivå hade samband med progression, men underlaget är för litet för att använda ett enskilt tröskelvärde som beslutskriterium [10].

flowchart TD
A["Kliniskt misstänkt<br>akut hepatit"] --> B["Anti-HAV IgM och<br>basal leverutredning"]
B -->|"IgM positivt och typisk klinik"| C["Bekräftad sannolik<br>akut hepatit A"]
B -->|"IgM negativt men stark misstanke"| D["Upprepa serologi<br>överväg HAV-RNA"]
B -->|"Atypisk klinik"| E["Utred annan eller<br>samtidig leversjukdom"]
C --> F["Bedöm INR, glukos,<br>kreatinin och mentalt status"]
F -->|"Stabilt och säker uppföljning"| G["Symtomatisk behandling<br>och tidig provkontroll"]
F -->|"INR stiger eller organsvikt"| H["Lägg in och kontakta<br>hepatolog"]
F -->|"Encefalopati och INR minst 1,5"| I["Akut leversvikt<br>kontakta levercentrum"]
C --> J["Smittskydd, kontaktspårning<br>och postexpositionsprofylax"]

Differentialdiagnoser

Akut hepatit A kan inte skiljas säkert från annan akut viral eller toxisk hepatit enbart genom symtom och leverprover.

Hepatit E är en särskilt viktig differentialdiagnos i Europa och kan förekomma utan resa. Hos immunsupprimerade kan HEV ge kronisk infektion och snabb fibrosutveckling, till skillnad från HAV [7].

Behandling

Okomplicerad hepatit A

Det finns ingen godkänd specifik antiviral behandling. Handläggningen är stödjande [4,15]:

• uppmuntra regelbundet vätskeintag
• ge små, energirika måltider efter tolerans
• behandla illamående vid behov
• korrigera elektrolytrubbningar och hypoglykemi
• undvik alkohol tills symtom och leverprover normaliserats
• sätt ut icke nödvändiga läkemedel och naturläkemedel som kan belasta levern
• undvik fysisk träning under uttalad sjukdomskänsla, men ordinera inte rutinmässigt sängläge
• bedöm nutritionsbehov vid långdragen kolestas eller viktnedgång.

Fettrestriktion har ingen etablerad terapeutisk effekt. Patienten kan äta normal kost efter tolerans. Paracetamol behöver inte kategoriskt förbjudas efter tillfrisknande, men bör undvikas eller användas restriktivt under den akuta fasen, särskilt vid svår leverskada, alkoholöverkonsumtion eller osäker total dygnsdos. NSAID bör undvikas vid koagulopati, njurpåverkan eller dehydrering.

Kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid kolestatisk eller recidiverande hepatit A. Äldre fallserier beskriver snabbare symtomlindring, men spontan förbättring är vanlig och kontrollerade data saknas. Steroider kan dessutom förlänga virusutsöndring eller följas av recidiv [18,19]. Eventuell användning bör begränsas till exceptionellt svår, långvarig kolestas efter förnyad differentialdiagnostik och hepatologbedömning.

Indikationer för sjukhusvård

Lägg in eller överväg starkt inläggning vid:

• oförmåga att behålla vätska eller föda
• klinisk dehydrering
• hypoglykemi
• stigande INR eller INR minst 1,5
• mental påverkan eller misstänkt encefalopati
• akut njurskada eller elektrolytrubbning
• uttalad eller snabbt tilltagande bilirubinstegring
• misstänkt bakteriell komplikation
• graviditet med måttlig eller svår sjukdom
• kronisk leversjukdom
• hög ålder eller betydande hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller immunsuppression
• otillräckliga sociala förutsättningar för säker uppföljning.

Vid personöverförda utbrott har kronisk icke-viral leversjukdom, tidigare hepatit B, diabetes och hjärt-kärlsjukdom varit associerade med ökad mortalitet. Initialt MELD minst 30, lågt trombocytantal och hög ASAT/ALAT-kvot var ytterligare riskmarkörer [11]. Sådana observationsdata ska inte användas som ensamma transplantationskriterier, men motiverar låg tröskel för eskalerad vård.

Akut leversvikt

Vid misstänkt akut leversvikt ska levertransplantationscentrum kontaktas omedelbart, innan fullständig etiologisk utredning är klar. Transport ska inte fördröjas i väntan på ytterligare leverprover. Europeiska riktlinjer betonar tidig överföring eftersom försämring med encefalopati, cirkulationssvikt, njursvikt och hjärnödem kan ske snabbt [8].

Initial handläggning omfattar:

• intensiv övervakning av medvetandegrad, glukos, INR, kreatinin, laktat, blodgas och elektrolyter
• säkerställande av adekvat cirkulation och organperfusion
• kontinuerlig glukostillförsel vid återkommande hypoglykemi
• tidig infektionsdiagnostik vid feber, hypotension eller oförklarad försämring
• undvikande av sederande läkemedel om de inte krävs för luftvägshantering
• intubation vid höggradig encefalopati eller hotad luftväg
• tidig kontinuerlig njurersättningsbehandling vid njursvikt, svår acidos, vätskeöverbelastning eller uttalad hyperammonemi
• fortlöpande transplantationsbedömning.

Profylaktisk tillförsel av plasma rekommenderas inte enbart för att normalisera INR. INR är en viktig trendmarkör och blödningsrisken är inte proportionell mot INR-värdet. Plasma och trombocyter ges vid klinisk blödning eller inför utvalda invasiva procedurer efter individuell bedömning [9].

N-acetylcystein har studerats vid akut leversvikt som inte orsakats av paracetamol. En randomiserad vuxenstudie fann bättre transplantationsfri överlevnad vid encefalopati grad I-II, men ingen säker förbättring av total överlevnad [16]. En Cochraneöversikt bedömde evidensen som låg och otillräcklig för säkra slutsatser [17]. N-acetylcystein kan därför övervägas tidigt vid akut leversvikt enligt levercentrums protokoll, särskilt när paracetamolexponering inte säkert kan uteslutas, men det ersätter inte transplantationsbedömning.

Prognostisk bedömning

King's College-kriterier, MELD, SOFA och dynamiska modeller kan stödja bedömningen men har begränsad sensitivitet och får inte ersätta klinisk värdering. Vid icke-paracetamolorsakad akut leversvikt ingår bland annat mycket högt INR, hög ålder, lång tid från ikterus till encefalopati och kombinationen av stigande bilirubin och koagulopati i prognostiska modeller. Encefalopatigrad, vasopressorbehov, laktat, ammoniak och njursvikt är viktiga fortlöpande riskmarkörer [9].

Smittskydd och postexpositionsprofylax

Åtgärder kring indexfallet

Hepatit A är en smittspårningspliktig och anmälningspliktig sjukdom i Sverige. Aktuella regionala rutiner och ansvarig smittskyddsläkare ska följas. Smittspårningen bör prioritera personer som haft nära kontakt under den smittsamma perioden, vanligen från två veckor före till en vecka efter ikterusdebut.

Patienten ska få tydliga hygienråd:

• noggrann handtvätt med tvål och vatten efter toalettbesök och före matlagning
• egen handduk om möjligt
• rengöring av toalett och kontaktytor
• undvik att laga mat åt andra under den smittsamma perioden
• undvik sexuell aktivitet som innebär risk för fekal-oral kontakt
• informera vården om arbete med livsmedel, små barn eller vårdberoende personer.

Alkoholbaserad handdesinfektion ersätter inte handtvätt när händerna kan vara fekalt kontaminerade. I vården tillämpas basala hygienrutiner. Kontaktsmittsåtgärder är särskilt viktiga vid diarré, inkontinens, blöjbarn eller bristande hygienförmåga.

Vilka kontakter behöver profylax?

Postexpositionsprofylax övervägs främst för:

• hushållskontakter
• sexpartner
• personer som delat droger eller injektionsutrustning
• nära omsorgskontakter vid blöjbyte eller toalettassistans
• förskolekontakter enligt smittskyddets riskbedömning
• personer som exponerats för mat hanterad av ett smittsamt fall, om smittskyddet bedömer exponeringen som betydande.

Sekundärsmitta från livsmedelspersonal är generellt ovanlig. Omfattande profylax till restauranggäster är därför sällan motiverad enbart av att ett fall arbetat med livsmedel. Riskbedömningen påverkas av om personen hanterat icke upphettad mat, haft diarré, brustit i handhygien och arbetat under den mest smittsamma perioden [23].

Val av profylax

Profylax ska ges så snart som möjligt och senast inom 14 dagar efter senaste relevanta exponering. Effekten efter mer än 14 dagar är inte etablerad [21].

Dosering och tillgänglighet för immunglobulin kan skilja sig mellan länder och produkter. Tabellen bygger på publicerade internationella rekommendationer. Svensk produktresumé, regional rutin och smittskyddsläkarens rekommendation ska alltid kontrolleras innan ordination.

I en randomiserad studie av mottagliga hushålls- och förskolekontakter i åldern 2-40 år utvecklade 4,4 procent symtomatisk hepatit A efter vaccin jämfört med 3,3 procent efter immunglobulin. Vaccin uppfyllde studiens kriterium för icke underlägsen effekt och ger dessutom långvarigt skydd [20]. Äldre studier stödjer immunglobulinets preventiva effekt, men evidensen präglas av heterogena studier och hög risk för bias [22].

Vaccinationsserien bör senare fullföljas enligt aktuell produktresumé för långvarigt skydd. Den andra dosen behövs inte för den omedelbara postexpositionseffekten. Hos personer med hiv, immunsuppression eller kronisk leversjukdom kan vaccinationssvaret vara sämre, vilket är skälet till att immunglobulin läggs till efter betydande exponering [2].

Uppföljning och prognos

Öppenvårdsuppföljning

En patient som handläggs i öppenvård bör få en planerad klinisk och laboratoriemässig kontroll inom några dagar. Kortare intervall krävs vid stigande bilirubin, initial INR-påverkan, samsjuklighet eller osäker klinisk utveckling.

Följ i första hand:

• symtom och vätskeintag
• mentalt status
• PK(INR)
• bilirubin
• ALAT och ASAT
• kreatinin och elektrolyter
• glukos vid måttlig eller svår sjukdom.

Aminotransferaser behöver inte kontrolleras dagligen hos en stabil patient. INR, bilirubin och kliniskt tillstånd styr vårdnivån. Patienten ska söka akut vid tilltagande trötthet med mental påverkan, svår sömnighet, förvirring, blödning, upprepade kräkningar, minskad urinproduktion eller oförmåga att dricka.

När kan uppföljningen avslutas?

Uppföljningen kan vanligen avslutas när patienten är kliniskt återställd, bilirubin och INR har normaliserats och aminotransferaserna tydligt närmar sig normalområdet. Full normalisering kan ta flera månader.

Kvarstående avvikande leverprover efter 3-6 månader bör leda till omprövning av diagnosen. HAV blir inte kroniskt. Överväg då bland annat hepatit E, hepatit B eller C, autoimmun hepatit, läkemedelsskada, gallvägssjukdom och tidigare okänd metabol eller kronisk leversjukdom.

Prognos

Prognosen är mycket god för immunkompetenta barn och yngre vuxna utan leversjukdom. De flesta återhämtar sig helt utan strukturell leverskada. Genomgången infektion ger bestående anti-HAV IgG och skydd mot reinfektion [1].

Högre ålder ökar både vårdtid och mortalitet. I en nationell kohort av sjukhusvårdade patienter ökade dödsrisken tydligt efter 40 års ålder och var högst hos personer över 60 år och patienter med cirros [25]. Detta motiverar lägre tröskel för inläggning och tätare laboratoriekontroll hos äldre personer, även om de initiala symtomen förefaller måttliga.

Patienter som återhämtat sig från akut leversvikt utan transplantation kan få full leverfunktion, men behöver initialt hepatologisk uppföljning. Efter levertransplantation styrs långtidsprognosen främst av transplantationsförloppet och immunsuppressionen, inte av kvarstående HAV-infektion.

Källor

1. Van Damme P m.fl. Hepatitis A virus infection. Nature Reviews Disease Primers 2023. PMID: 37770459
2. Nelson NP m.fl. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 32614811
3. Andani A m.fl. Hepatitis A occurrence and outbreaks in Europe over the past two decades: A systematic review. Journal of Viral Hepatitis 2023. PMID: 36825922
4. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389358
5. Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A: clinical manifestations and management. Intervirology 2010. PMID: 20068336
6. Valota M, Thienemann F, Misselwitz B. False-positive serologies for acute hepatitis A and autoimmune hepatitis in a patient with acute Epstein-Barr virus infection. BMJ Case Reports 2019. PMID: 31079040
7. Chauhan A, Webb G, Ferguson J. Clinical presentations of Hepatitis E: A clinical review with representative case histories. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2019. PMID: 30808575
8. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute fulminant liver failure. Journal of Hepatology 2017. PMID: 28417882
9. Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Seminars in Liver Disease 2022. PMID: 36001996
10. Roy A m.fl. Determinants, profile and outcomes of hepatitis A virus-associated severe acute liver injury in adults. Indian Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38664345
11. Hofmeister MG m.fl. Factors Associated With Hepatitis A Mortality During Person-to-Person Outbreaks: A Matched Case-Control Study, United States, 2016-2019. Hepatology 2021. PMID: 33217769
12. Andrievskaya M, Lenhart A, Uduman J. Emerging Threat: Changing Epidemiology of Hepatitis A and Acute Kidney Injury. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 31202389
13. Lee YL m.fl. Less Severe but Prolonged Course of Acute Hepatitis A in Human Immunodeficiency Virus Infected Patients Compared With HIV-Uninfected Patients During an Outbreak. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29672699
14. Seto MT, Cheung KW, Hung IFN. Management of viral hepatitis A, C, D and E in pregnancy. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2020. PMID: 32305262
15. Gabrielli F m.fl. Treatment Options for Hepatitis A and E: A Non-Systematic Review. Viruses 2023. PMID: 37243166
16. Lee WM m.fl. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009. PMID: 19524577
17. Siu JT, Nguyen T, Turgeon RD. N-acetylcysteine for non-paracetamol acetaminophen-related acute liver failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33294991
18. Glikson M m.fl. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992. PMID: 1312659
19. Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992. PMID: 1475999
20. Victor JC m.fl. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17947390
21. Nelson NP m.fl. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2018. PMID: 30383742
22. Liu JP, Nikolova D, Fei Y. Immunoglobulins for preventing hepatitis A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19370595
23. Tricco AC m.fl. A review of interventions triggered by hepatitis A infected food-handlers in Canada. BMC Health Services Research 2006. PMID: 17156461
24. Bakker M m.fl. Immunogenicity, effectiveness and safety of combined hepatitis A and B vaccine: a systematic literature review. Expert Review of Vaccines 2016. PMID: 26840060
25. Chen CM m.fl. Hospitalization and mortality due to hepatitis A in Taiwan: a 15-year nationwide cohort study. Journal of Viral Hepatitis 2016. PMID: 27386835