DSM-5-kriterier för posttraumatiskt stressyndrom

Klinisk bakgrund

DSM-5-kriterierna för posttraumatiskt stressyndrom utgör ett diagnostiskt beslutsstöd vars syfte är att standardisera när PTSD ska diagnostiseras och, lika viktigt, när diagnosen inte ska ställas. Utan en strukturerad checklista varierar bedömningen avsevärt mellan kliniker, särskilt när det gäller att skilja ångest- och depressionsbesvär som uppstått efter en trauma från ett genuint posttraumatiskt stressyndrom. Kriterierna reviderades från DSM-IV till DSM-5 med flera väsentliga ändringar: kriterium A2 (subjektiv rädsla, hjälplöshet eller skräck vid trauman) togs bort, undvikande- och avtrubbingssymtomen delades upp i två separata kluster, och tre nya symtom tillfördes [1, 4].

Checklistan i denna kalkylator speglar själva DSM-5-algoritmen och kan tillämpas antingen som en klinisk strukturerad bedömning eller som ett ramverk vid tolkning av ett screeninginstrument.

Beräkning av DSM-5

Diagnos kräver att samtliga åtta kriterieblock uppfylls enligt följande:

$$\text{PTSD} = A + B(\geq 1/5) + C(\geq 1/2) + D(\geq 2/7) + E(\geq 2/6) + F + G + H$$

• A (traumaexponering): Exponering för faktiskt eller hotande dödsfall, allvarlig skada eller sexuellt våld, direkt, som vittne, genom att få veta att det drabbat en närstående, eller upprepad exponering för motbjudande detaljer.
• B (påträngande symtom): Minst 1 av 5: plågsamma minnen, plågsamma drömmar, dissociativa reaktioner (flashbacks), psykiskt obehag vid ledtrådar, fysiologiska reaktioner vid ledtrådar.
• C (undvikandesymtom): Minst 1 av 2: undvikande av inre påminnelser, undvikande av yttre påminnelser.
• D (negativa förändringar i kognition/sinnesstämning): Minst 2 av 7: oförmåga att minnas viktig aspekt, överdrivna negativa föreställningar, förvrängd skuldbeläggning, ihållande negativt känslotillstånd, minskat intresse, distansering, oförmåga att uppleva positiva känslor.
• E (förändringar i vaksamhet och reaktivitet): Minst 2 av 6: irritabelt beteende, hänsynslöst beteende, hypervaksamhet, överdriven startlereaktion, koncentrationssvårigheter, sömnstörning.
• F: Varaktighet mer än 1 månad.
• G: Kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning.
• H: Kan inte tillskrivas substans eller annat medicinskt tillstånd.

Kriterierna publicerades i DSM-5 2013 av American Psychiatric Association. Vidareutvecklingen till ett strukturerat kliniskt intervju, Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5), skedde vid National Center for PTSD under ledning av Weathers och medarbetare [1]. CAPS-5 utvärderades i två kohorter av militära veteraner (N = 165 respektive 207) och var de populationer i vilka de psykometriska egenskaperna först etablerades.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: antingen uppfylls alla kriterier och diagnosen ställs, eller så gör den inte det. Hållpunkterna ligger i klustertrösklarna:

En patient som uppfyller A, B och C men inte D eller E har inte PTSD enligt DSM-5, oavsett hur uttalade påträngande minnen och undvikande är. På samma sätt kan en patient med svår sömnlöshet, irritabilitet och koncentrationssvårigheter efter en trauma ha tillräckligt med E-symtom men sakna B eller C, vilket utesluter diagnosen. Tröskellogiken tvingar fram en systematisk genomgång av samtliga domäner och minskar risken att diagnostisera på grundval av enbart de mest iögonfallande symtomen.

När F inte är uppfylld men övriga kriterier är det, övervägs akut stressreaktion om trauman inträffat inom den senaste månaden. Uppfylls inte G, kan besvären vara meningsfulla men inte uppfylla diagnosnivå för kliniskt syndrom.

Validering och prestanda

CAPS-5 som guldstandard. I den initiala psykometriska utvärderingen av CAPS-5 i veteranpopulationer visade diagnosgodkännandet stark interbedömarreliabilitet (κ = 0,78 till 1,00 beroende på poängregelpretröskel) och god test-retest-reliabilitet (κ = 0,83) [1]. Överensstämmelsen med CAPS-IV (DSM-IV-versionen) var κ = 0,84 vid optimal kalibrering, vilket tyder på att bakåtkompatibiliteten bibehölls trots kriterierevisionerna. Intern konsistens för totalpoängen var α = 0,88 och interbedömarreliabilitet ICC = 0,91 [1].

Crosswalk-studie DSM-IV till DSM-5. I DSM-5 Field Trials, genomförda vid två Veterans Affairs-medecinska centra (Dallas, N = 93; Houston, N = 48), skilde sig PTSD-prevalensen obetydligt mellan kriteriesystemen (42 % respektive 45 % i Dallas; 55 % respektive 52 % i Houston) [4]. Diagnostisk överensstämmelse var måttlig till utmärkt (κ = 0,53 respektive 0,93), men en betydande andel individer som diagnostiserades med det ena systemet uppfyllde inte det andra. Skillnaderna berodde huvudsakligen på att kriterium A2 togs bort i DSM-5, med ett mindre bidrag från ändringar av undvikande- och avtrubbingssymtomen [4].

PCL-5 som screening. PCL-5, den 20-posters självskattningschecklistan som motsvarar DSM-5-symtomen, har varierande diagnostisk prestanda beroende på population och vald cutoff. I en rumänsk validering (N = 727, varav 101 med SCID-5-intervju) uppnåddes AUC = 0,91 [2]. Den rekommenderade cutoffen för screening varierade dock mellan populationer, och en symptombaserad poängmetod enligt DSM-5-algoritmen överdiagnostiserade: 72,3 % uppfyllde kriterier enligt PCL-5-algoritmen jämfört med 33,7 % enligt SCID-5-intervju [2]. I en holländsk validering av traumapatienter (N = 192, varav 185 med CAPS-5) uppnåddes AUC inte redovisas, men en cutoff på 16 gav känslighet 1,00 och specificitet 0,90 (Youden 0,90) [3]. En högre cutoff på 22 förbättrade det positiva prediktiva värdet från 0,33 till 0,50, och en cutoff på 29 gav de mest precisa prevalensskattningarna [3]. Skillnaden i rekommenderade cutoffar (16 till över 47 mellan olika populationer) understryker att PCL-5 aldrig ska tolkas utan referens till den population där valideringen gjordes [2, 3].

Begränsningar

Faktorstruktur ifrågasatt. En systematisk översikt av 204 artiklar fann att stödet för den fyrklusterstruktur som DSM-5 bygger på var inkonsekvent: modeller med flest faktorer var bäst anpassade i 87 % av fallen, och i en genomgång av 143 randomiserade kontrollerade studier hittades ingen differentiell behandlingsrespons för något enskilt symtomkluster [5]. Endast två av fyra DSM-5-kluster identifierades ursprungligen med explorativ faktoranalys. Detta innebär att indelningen i kluster B till E har svagt empiriskt stöd, även om kriterierna som sådana har god klinisk användbarhet.

Self-report versus intervju. PCL-5 och liknande skattningsinstrument överskattar PTSD-prevalens jämfört med strukturerad intervju [2, 3]. Självskattning baserad på DSM-5-algoritmen kan ge upp till dubbelt så hög prevalens som CAPS-5-intervju i samma population. Kalkylatorn i denna guide avspeglar kriteriealgoritmen och bör inte förväxlas med en självskattningspoäng.

Population. CAPS-5 validerades i militära veteraner [1]. Överförbarheten till civila populationer, kvinnor eller icke-västerländska kontexter är inte systematiskt undersökt i härledningsstudierna. Kalkylatorn gäller för vuxna, ungdomar och barn äldre än 6 år. För yngre barn gäller separata DSM-5-kriterier (preschool-subtype).

Substans och medicinskt tillstånd. Kriterium H kräver klinisk bedömning och kan inte reduceras till en checklista. Symtom som kan förklaras av alkohol- eller läkemedelsbruk, hjärnskada, endokrin sjukdom eller smärta ska inte räknas in i B till E om de inte är traumarelaterade och inte bättre förklarade av det alternativa tillståndet.

Källor

1. Weathers FW, Bovin MJ, Lee DJ m.fl. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5): Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychological assessment 2018. PMID: 28493729
2. Georgescu T, Nedelcea C, Gorbănescu A m.fl. Psychometric evaluation of the PCL-5: assessing validity, diagnostic utility, and bifactor structures. European journal of psychotraumatology 2024. PMID: 38699832
3. Hoeboer CM, Karaban I, Karchoud JF m.fl. Validation of the PCL-5 in Dutch trauma-exposed adults. BMC psychology 2024. PMID: 39198929
4. North CS, Surís AM, Clarke D m.fl. A Crosswalk Study of DSM-IV and DSM-5 Criteria for PTSD from the DSM-5 Field Trials. Psychiatry 2022. PMID: 35271425
5. Scheeringa MS. Is factor analysis useful for revising diagnostic criteria for PTSD? A systematic review of five issues ten years after DSM-5. Journal of psychiatric research 2024. PMID: 38850584