Akut stressreaktion: bedömning och handläggning i primärvården

Sammanfattning

Akut stressreaktion är en övergående reaktion efter en exceptionellt hotfull eller skrämmande händelse. Vanliga symtom är påträngande minnesbilder, ångest, autonom aktivering, sömnstörning, undvikande, irritabilitet, overklighetskänslor och koncentrationssvårigheter. Reaktionen betraktas i ICD-11 som ett normalt svar på en extrem belastning, inte som en psykisk sjukdom, men kan ändå kräva klinisk bedömning och stöd [1]. Symtomen är ofta mest uttalade under de första dygnen och avtar successivt.

Primärvårdens uppgift är att bedöma säkerhet, kroppsliga skador, suicidrisk, dissociation, funktionsförmåga, social situation och fortsatt exponering för hot. Ge ett lugnt, validerande bemötande, praktiskt stöd och information om vanliga reaktioner. Hjälp patienten att återfå sömn, rutiner, trygghet och kontakt med närstående. Tvinga inte fram en detaljerad återberättelse. Enstaka strukturerad psykologisk debriefing förebygger inte posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, och kan vara ogynnsam [2].

Rutinmässig psykoterapi eller läkemedelsbehandling till alla traumaexponerade rekommenderas inte. Patienter med uttalade eller kvarstående symtom, särskilt med tydlig funktionsnedsättning, bör följas aktivt. Traumafokuserad KBT har bäst stöd när kliniskt betydande traumarelaterade symtom eller akut stressyndrom föreligger [3]. Det finns inte tillräcklig evidens för läkemedel som prevention av PTSD [4]. Bensodiazepiner bör undvikas efter trauma [5]. Akut psykiatrisk bedömning behövs vid suicidrisk, psykos, svår dissociation, oförmåga att tillgodose basala behov eller kvarstående hot.

Begrepp och avgränsning

Begreppet akut stressreaktion används på olika sätt. Detta har betydelse eftersom internationella behandlingsstudier ofta utgår från DSM, medan svensk diagnostik vanligen utgår från ICD.

I ICD-11 beskrivs akut stressreaktion som ett normalt, övergående svar på en extremt hotfull eller skrämmande händelse. Tillståndet ligger bland faktorer som påverkar hälsotillstånd och är inte klassificerat som psykisk sjukdom. Reaktionen kan ändå medföra betydande lidande och behov av vård [1].

DSM-5 använder i stället diagnosen akut stressyndrom. Den kan ställas från tre dygn till en månad efter ett trauma som inneburit faktisk eller hotande död, allvarlig skada eller sexuellt våld. Minst 9 av 14 symtom från fem områden ska föreligga: intrusion, negativ sinnesstämning, dissociation, undvikande och aktivering [19]. Symtomen ska orsaka kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning och får inte bättre förklaras av substanspåverkan, kroppslig sjukdom eller annan psykisk störning [6].

Akut stressreaktion ska skiljas från:

• en kortvarig och proportionerlig krisreaktion efter en svår men inte traumatiserande livshändelse
• akut stressyndrom enligt DSM-5
• PTSD, där symtomen kvarstår längre än en månad
• anpassningsstörning efter en identifierbar psykosocial belastning som inte behöver uppfylla traumakriteriet.

Artikeln avser främst vuxna i primärvård under de första veckorna efter trauma. Barn, pågående våld i nära relation, sexuella övergrepp och katastrofmedicinska masshändelser kräver delvis särskilda rutiner och ofta samverkan med andra verksamheter.

Bakgrund och epidemiologi

Traumatiska händelser är vanliga. Omkring hälften av vuxna beräknas någon gång utsättas för en händelse som innefattar hot mot liv, allvarlig skada eller sexuellt våld [7]. De flesta utvecklar inte en bestående psykisk sjukdom. Ett betydande lidande under de första dygnen kan vara en normal reaktion, och tidig symtomstyrka ska inte automatiskt tolkas som tecken på kronisk prognos.

Förekomsten av akut stressyndrom varierar med händelsetyp, population, mättidpunkt och diagnostiskt instrument. I en metaanalys av 70 studier med sammanlagt 20 065 deltagare varierade förekomsten från 14,1 procent efter krigsrelaterade trauman till 36,0 procent efter interpersonellt våld. Avsiktligt våld var förenat med högre risk än många olyckshändelser [8]. Efter trafikolyckor var den sammanvägda förekomsten 15,8 procent, men heterogeniteten var mycket stor [9].

Akut stressyndrom innebär förhöjd risk för senare PTSD, men är inte ett tillräckligt prognostiskt test. Många som senare utvecklar PTSD uppfyller inte kriterierna för akut stressyndrom under den första månaden [10]. Bedömningen ska därför vägleda aktuell handläggning, inte användas för att med säkerhet förutsäga förloppet.

Riskfaktorer för kvarstående besvär är bland annat:

• sexuellt eller annat avsiktligt interpersonellt våld
• stort upplevt eller faktiskt livshot
• svår kroppsskada, långvarig smärta eller funktionsförlust
• tidigare trauma eller upprepade trauman
• tidigare depression, ångestsyndrom, PTSD eller substansbrukssyndrom
• uttalade tidiga symtom, särskilt intrusion, dissociation och aktivering
• bristande socialt stöd
• fortsatt hot, rättsprocess, ekonomisk utsatthet eller annan efterföljande belastning.

Faktorer under och efter traumat, såsom traumats svårighetsgrad, svagt socialt stöd och nya belastningar, tycks ha större prognostisk betydelse än enskilda demografiska faktorer [11].

Klinisk bild

Symtombilden kan växla snabbt och påverkas av smärta, sömnbrist, alkohol, läkemedel och patientens aktuella säkerhet. Patienten kan söka för ångest eller sömnbesvär, men också för hjärtklappning, yrsel, illamående, huvudvärk eller koncentrationssvårigheter utan att spontant nämna traumat.

Dissociation kan göra anamnesen fragmentarisk. Minnesluckor innebär inte att berättelsen är opålitlig, och en detaljfattig eller inkonsekvent redogörelse ska inte tolkas som att händelsen inte har inträffat. Undvik ledande frågor och upprepade krav på kronologisk precision.

Efter sexuellt våld eller våld i nära relation kan skam, rädsla för förövaren, ekonomiskt beroende och oro för barn fördröja berättandet. Samtal bör då genomföras enskilt, utan partner eller annan möjlig förövare i rummet. Professionell tolk ska användas vid behov.

Bedömning och utredning

Inledande prioritering

Bedöm först om patienten befinner sig i säkerhet och om ett somatiskt akuttillstånd kan föreligga. Psykologiska symtom får inte skymma skallskada, hypoxi, blödning, intoxikation eller annan behandlingskrävande skada.

Omedelbar bedömning inom akutsjukvård eller psykiatri behövs vid:

• medvetandepåverkan, nytillkommen desorientering eller fokalneurologi
• misstänkt skallskada, strypvåld, allvarlig kroppsskada eller intoxikation
• uttalad agitation, psykos eller mani
• svår dissociation med oförmåga att orientera sig eller tillgodose basala behov
• konkreta suicidplaner, suicidavsikt eller nyligt suicidförsök
• risk att skada andra
• pågående hot där en säker plan inte kan ordnas
• oförmåga att äta, dricka, sova eller sköta sig själv
• barn eller andra beroende personer som inte är säkra.

Anamnes

Låt patienten själv bestämma detaljnivån. För diagnostik och handläggning räcker det ofta att klarlägga händelsetyp, tidpunkt, exponering, aktuellt hot och symtom. Inled exempelvis med: "Du behöver inte berätta alla detaljer. Jag behöver förstå vad du varit utsatt för och hur du har det nu."

Fråga om:

1. Händelsen: Vad inträffade, när, och finns hotet kvar?
2. Kroppsliga konsekvenser: Smärta, medvetslöshet, minneslucka, strypning, sexuellt övergrepp, graviditetsrisk och infektionsrisk.
3. Traumasymtom: Intrusion, mardrömmar, undvikande, vaksamhet, irritabilitet, dissociation och känslomässig avtrubbning.
4. Basala funktioner: Sömn, mat, vätska, hygien, läkemedel och förmåga att vara ensam.
5. Funktionsnivå: Arbete, studier, bilkörning, omsorg om barn och social kontakt.
6. Psykiatrisk anamnes: Tidigare depression, bipolär sjukdom, psykos, PTSD, självskada, suicidförsök och behandling.
7. Substanser: Alkohol, narkotika, lugnande läkemedel och ökad konsumtion efter händelsen.
8. Socialt stöd: Trygg person, boende, ekonomi, arbetsgivare och praktiska problem.
9. Suicidalitet: Dödsönskan, suicidtankar, planer, avsikt, tillgång till medel och skyddande faktorer.
10. Andras säkerhet: Barn, partner, äldre eller andra beroende personer.

Tidiga traumareaktioner är associerade med senare depression, ångest, smärta, funktionsnedsättning och sämre livskvalitet, inte enbart PTSD [12]. Fråga därför brett om psykiskt och kroppsligt mående.

Status och provtagning

Dokumentera allmäntillstånd, kontakt, orientering, uppmärksamhet, psykomotorik, affekt, tankeinnehåll, perception, suicidrisk och grad av dissociation. Bedöm om patienten kan förstå information, fatta beslut och genomföra en säkerhetsplan.

Somatiskt status och provtagning styrs av anamnesen. Det finns inget blodprov eller bilddiagnostiskt test för akut stressreaktion. Överväg riktad utredning vid misstanke om:

• skallskada eller annan kroppsskada
• intoxikation eller abstinens
• hypoglykemi, tyreotoxikos, infektion eller annan orsak till agitation och autonom aktivering
• graviditet eller sexuellt överförbar infektion efter sexuellt övergrepp
• läkemedelsbiverkan.

Bedömningsinstrument

Diagnosen är klinisk. Instrument kan stödja uppföljning men ska inte ersätta anamnes eller riskbedömning.

PCL-5 omfattar 20 frågor om PTSD-symtom under den senaste månaden. Skalan har god reliabilitet och validitet, och gränsvärden omkring 31 till 33 används ofta för sannolik PTSD [13]. Den är främst relevant när ungefär en månad har gått och är inte ett diagnostiskt instrument för de första dygnen.

PC-PTSD-5 är ett kort screeninginstrument för PTSD i bland annat primärvård. Optimalt gränsvärde varierar mellan populationer, vilket illustrerar att ett positivt resultat måste följas av klinisk bedömning [14]. Instrumentet ska inte användas för att diagnostisera akut stressreaktion.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Nylig potentiellt traumatisk händelse<br>och akuta stressymtom"] --> B["Bedöm kroppsskada, intoxikation, medvetande,<br>suicidrisk, psykos/mani, svår dissociation<br>och pågående hot"]
B -->|"Akut risk"| C["Akutsjukvård, psykiatri eller<br>omedelbar skyddsåtgärd"]
B -->|"Ingen akut risk"| D["Bedöm suicidrisk, dissociation,<br>funktion och socialt stöd"]
D -->|"Svår påverkan"| E["Samma dags specialistbedömning<br>och tät uppföljning"]
D -->|"Lindrig till måttlig påverkan"| F["Psykologisk första hjälp,<br>information och praktiskt stöd"]
F --> G["Planerad uppföljning<br>inom dagar till två veckor"]
G -->|"Tydlig förbättring"| H["Fortsatt återgång till rutiner<br>och kontakt vid försämring"]
G -->|"Kvarstående eller ökande symtom"| I["Strukturerad diagnostik<br>och traumafokuserad behandling"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Psykologisk första hjälp

Det första samtalet ska minska kaos och öka trygghet, kontroll och praktisk handlingsförmåga. Psykologisk första hjälp omfattar vanligen behovsbedömning, icke dömande lyssnande, praktiskt stöd, aktivering av sociala resurser och hänvisning vid behov. Metoden är brett rekommenderad, men det direkta forskningsstödet är begränsat och studierna har hög risk för bias [15].

Gör följande:

• bekräfta att symtomen är begripliga efter det inträffade
• förklara att reaktioner varierar och ofta minskar spontant
• fråga vad patienten behöver mest just nu
• ordna kontakt med en trygg närstående om patienten önskar det
• hjälp till med boende, sjukskrivning, transport, barnomsorg och myndighetskontakter
• ge skriftlig information eftersom koncentration och minne ofta är nedsatta
• stärk patientens egna fungerande strategier
• gör en konkret plan för kommande dygn och nästa vårdkontakt.

Undvik att lova att symtomen snabbt försvinner. Undvik också budskapet att ett visst sätt att reagera är nödvändigt för bearbetning. Patienten behöver inte tala detaljerat om traumat för att återhämta sig.

Sömn och återgång till vardag

Ge konkreta råd:

• eftersträva regelbundna tider för sömn, måltider och aktivitet
• minska koffein och nikotin, särskilt kvällstid
• undvik alkohol eller narkotika som sömnmedel eller ångestlindring
• begränsa upprepad exponering för nyhetsmaterial och filmer om händelsen
• återgå gradvis till vanliga aktiviteter när det är säkert
• använd lugn andning, jordningsövningar och korta pauser vid stark aktivering
• behandla smärta och andra kroppsliga symtom adekvat.

Jordning kan innebära att patienten beskriver var hen befinner sig, anger dagens datum, känner fötterna mot golvet och benämner synliga föremål. Syftet är att återföra uppmärksamheten till aktuell säkerhet, inte att undertrycka minnen.

Kort sjukskrivning kan vara motiverad vid betydande funktionsnedsättning, farligt arbete, uttalad sömnbrist eller oförmåga att koncentrera sig. Fullständig passivitet under längre tid bör undvikas. Planera i stället gradvis återgång och tidig omprövning.

Undvik rutinmässig debriefing

Strukturerad engångsdebriefing där patienten förväntas återberätta händelsen och sina emotionella reaktioner ska inte erbjudas rutinmässigt. En systematisk översikt identifierade ingen förebyggande effekt, och några studier visade sämre långtidsutfall i interventionsgruppen [2].

Detta ska inte förväxlas med frivilligt, empatiskt lyssnande. Patienten får naturligtvis berätta om händelsen, men samtalet ska styras av patientens behov och tolerans.

Traumafokuserad psykoterapi

Universell psykoterapeutisk behandling till alla som utsatts för trauma rekommenderas inte. I en Cochraneöversikt gav flersessionsbehandling till osorterade traumaexponerade ingen säker kliniskt betydelsefull minskning av PTSD, depression eller ångest [16].

Vid kvarstående, uttalade traumarelaterade symtom eller akut stressyndrom bör traumafokuserad KBT erbjudas eller förmedlas. Behandlingen kan omfatta psykoedukation, gradvis exponering för traumaminnen och säkra påminnelser, arbete med katastroftolkningar samt återgång till undvikna aktiviteter. En metaanalys fann lägre risk för senare PTSD efter tidig traumafokuserad KBT än efter stödsamtal, särskilt hos patienter med akut stressyndrom [17]. En nyare översikt fann också stöd för traumafokuserad KBT, kognitiv terapi och EMDR hos symtomatiska patienter, med starkast evidens för traumafokuserad KBT [3].

Behandlingen bör genomföras av kliniker med traumakompetens. Pågående hot, instabilt substansbruk, svår suicidalitet eller uttalad social instabilitet kan först kräva stabiliserande och skyddande insatser.

Läkemedel

Det finns inget läkemedel med tillräcklig evidens för rutinmässig behandling av akut stressreaktion eller prevention av PTSD. En Cochraneöversikt av escitalopram, hydrokortison, intranasalt oxytocin och temazepam fann otillräcklig och mycket osäker evidens [4]. Äldre data har antytt en möjlig förebyggande effekt av hydrokortison i svårt kroppsligt sjuka sjukhuspopulationer, men generaliserbarheten är låg och behandlingen rekommenderas inte i primärvård för detta ändamål [18].

Behandla samtidig etablerad depression, ångestsjukdom eller annan psykiatrisk sjukdom enligt respektive riktlinje. SSRI ska inte sättas in enbart för att förhindra PTSD efter en traumatisk händelse.

Bensodiazepiner bör undvikas. De förebygger inte PTSD och har associerats med beroende, sämre psykoterapiutfall och möjligen ökad risk för PTSD efter nyligt trauma [5]. Sedativa läkemedel kan dessutom försvåra bedömningen vid skallskada, intoxikation och dissociation.

Uppföljning och prognos

Anpassa uppföljningen efter risk och funktionsnivå:

• inom ett till tre dygn vid uttalade symtom, svagt stöd eller osäker social situation
• inom en vecka vid måttliga symtom eller påtaglig sömn- och funktionspåverkan
• inom två veckor vid lindriga symtom och god säkerhet
• tidigare vid försämring.

Vid uppföljningen bedöms:

• symtomens riktning, inte bara aktuell intensitet
• sömn och mardrömmar
• dissociation och undvikande
• arbete, studier och omsorgsförmåga
• smärta och kroppslig återhämtning
• alkohol, narkotika och lugnande läkemedel
• socialt stöd och kvarstående hot
• depression, hopplöshet och suicidalitet.

De flesta förbättras under dagar eller veckor. En diagnos akut stressyndrom innebär förhöjd risk men fångar inte alla som senare utvecklar PTSD [10]. Följ därför även patienter som inte uppfyller fulla kriterier men har betydande funktionsnedsättning eller riskfaktorer.

Om symtomen kvarstår omkring en månad ska PTSD bedömas strukturerat. PCL-5 kan då användas som stöd, men diagnosen kräver klinisk värdering [13]. Överväg samtidigt depression, substansbrukssyndrom, långvarig smärta och anpassningsstörning.

Stressrelaterade diagnoser är associerade med suicid, depression, ångest och substansbruk. I registerstudier har sambandet med suicid varit starkt även efter justering för psykiatrisk samsjuklighet, även om resultaten främst gäller sjukhusdiagnostiserade och därmed selekterade populationer [7]. Suicidrisk ska därför omprövas vid varje kontakt när symtomen är uttalade, funktionen försämras eller patienten uttrycker hopplöshet.

Remittera till psykiatri eller traumakompetent behandlare vid:

• akut stressyndrom med uttalad funktionsnedsättning
• kvarstående eller förvärrade symtom trots initialt stöd
• sannolik PTSD efter en månad
• svår depression, suicidrisk, psykos eller mani
• omfattande dissociation
• betydande substansbruk
• diagnostisk osäkerhet eller komplex samsjuklighet
• upprepat interpersonellt trauma eller fortsatt hot.

Dokumentera händelsens karaktär utan onödiga detaljer, symtom, funktionsnivå, riskbedömning, skyddsfaktorer, vidtagna skyddsåtgärder och exakt uppföljningsplan. Vid våld eller övergrepp ska dokumentationen vara saklig och skilja patientens uppgifter från undersökningsfynd.

Källor

1. Maercker A m.fl. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry 2013. PMID: 24096776
2. Rose S, Bisson J, Wessely S. A systematic review of single-session psychological interventions ('debriefing') following trauma. Psychotherapy and Psychosomatics 2003. PMID: 12792122
3. Roberts NP m.fl. Early psychological intervention following recent trauma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology 2019. PMID: 31853332
4. Bertolini F m.fl. Early pharmacological interventions for prevention of post-traumatic stress disorder (PTSD) in individuals experiencing acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38767196
5. Guina J m.fl. Benzodiazepines for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Psychiatric Practice 2015. PMID: 26164054
6. Bryant RA m.fl. A review of acute stress disorder in DSM-5. Depression and Anxiety 2011. PMID: 21910186
7. Gradus JL. Prevalence and prognosis of stress disorders: a review of the epidemiologic literature. Clinical Epidemiology 2017. PMID: 28496365
8. Geoffrion S m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis on Acute Stress Disorder: Rates Following Different Types of Traumatic Events. Trauma, Violence & Abuse 2022. PMID: 32588756
9. Dai W m.fl. Prevalence of acute stress disorder among road traffic accident survivors: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2018. PMID: 29895273
10. Bryant RA. Acute stress disorder. Current Opinion in Psychology 2017. PMID: 28813311
11. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000. PMID: 11068961
12. Garfin DR, Thompson RR, Holman EA. Acute stress and subsequent health outcomes: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research 2018. PMID: 30097129
13. Forkus SR m.fl. The Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Checklist for DSM-5: A Systematic Review of Existing Psychometric Evidence. Clinical Psychology 2023. PMID: 37378352
14. Patton SC m.fl. Validating the Primary Care Posttraumatic Stress Disorder Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) in a Substance Misusing, Trauma-Exposed, Socioeconomically Vulnerable Population. Addictive Behaviors 2023. PMID: 36584543
15. Hermosilla S m.fl. We need to build the evidence: A systematic review of psychological first aid on mental health and well-being. Journal of Traumatic Stress 2023. PMID: 36300605
16. Roberts NP m.fl. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31425615
17. Kornør H m.fl. Early trauma-focused cognitive-behavioural therapy to prevent chronic post-traumatic stress disorder and related symptoms: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2008. PMID: 18801204
18. Astill Wright L m.fl. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Translational Psychiatry 2019. PMID: 31819037
19. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Publishing 2013.