Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5)

Klinisk bakgrund

PTSD är vanligt förekommande i primärvården, särskilt i populationer med känd traumaxponering, men förblir ofta ouppmärksammat eftersom patienter i första hand söker för somatiska besvär snarare än för själva traumarelaterade symtom. PC-PTSD-5 togs fram för att ge primärvårdsläkare ett kort, administrerbart instrument som snabbt kan identifiera patienter med sannolik PTSD och därmed motivera vidare diagnostisk utredning. Instrumentet är en revidering av den tidigare fyrfältsfrågan PC-PTSD (DSM-IV) och anpassades för att spegla DSM-5:s diagnostiska kriterier [1].

Instrumentet gör anspråk på att vara ett screeningverktyg, inte ett diagnostiskt test. Ett positivt resultat ska föranleda strukturerad diagnostisk intervju, inte ställa en PTSD-diagnos.

Beräkning av PC-PTSD-5

Instrumentet består av fem ja/nej-frågor som motsvarar varsin symptomgrupp i DSM-5: intrusionsymtom, undvikande, hyperarousal, känslomässig avtrubbning samt negativa förändringar i kognition och mood (skuld/klandrande).

$$\text{PC-PTSD-5} = \sum_{i=1}^{5} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

Varje "Ja"-svar ger 1 poäng, varje "Nej"-svar 0 poäng. Poängen är summan av fem binära svar, vilket ger en möjlig totalpoäng mellan 0 och 5. En poäng på 3 eller mer utgör en positiv screening enligt den ursprungliga härledningsstudien [1].

Härledningskohorten utgjordes av 398 veteraner rekryterade från två primärvårdskliniker inom VA (Veterans Affairs), med en svarsfrekvens på 41 %. Majoriteten var män, i 60-årsåldern, och identifierade sig som icke-spanskätt vita. Som referensstandard användes en modifierad version av PTSD-modulen i MINI-International Neuropsychiatric Interview. Studiens huvudsakliga syfte var att revidera PC-PTSD för DSM-5 och att utvärdera diagnostisk noggrannhet samt patientacceptabilitet [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder tröskelvärdet 3, vilket är den gräns som maximiserade sensitivitet i härledningskohorten [1]. Det innebär att instrumentet prioriterar att fånga så många fall som möjligt på bekostnad av en del falskt positiva.

Ett positivt skärningsresultat är inte en diagnos. I kliniken bör det leda till en strukturerad diagnostisk bedömning (t.ex. med PCL-5 eller klinisk intervju) innan behandlingsbeslut fattas. Ett negativt resultat vid stark klinisk misstanke bör inte avfärda PTSD, eftersom sensitiviteten inte är 100 % och patienter kan undvika eller förminska symtom.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade PC-PTSD-5 en AUC på 0,941 (95 % KI 0,912–0,969) [1]. Vid tröskelvärdet 3 var sensitiviteten 93 % (κ[1] = 0,93, SE 0,041, 95 % KI 0,849–1,00), medan tröskelvärdet 4 maximerade effektiviteten och tröskelvärdet 5 maximerade specificiteten [1].

En reanalys av samma dataset med 519 deltagare, genomförd av Tiet och Tiet, bekräftade stark prestanda i huvudgruppen med en övergripande sensitivitet på 94,03 %, specificitet på 84,51 % och en noggrannhet på 85,74 % [2]. Likelihood ratio positiv var 6,07 och likelihood ratio negativ 0,07 [2]. Denna studie använde samma data som Prins et al. och utgör därmed inte oberoende validering, men bidrar med subgruppsanalyser.

I en extern validering i en civil primärvårdspopulation (N = 198, varav 26 % hade PTSD enligt konsensusdiagnos) bibehöll instrumentet en AUC på 0,933 (95 % KI 0,901–0,965) [3]. Där maximerades sensitivitet vid tröskelvärdet 4 (100 %) med bibehållen specificitet på 85,2 %, vilket tyder på att en högre tröskel kan vara lämplig för att minska falskt positiva i civila populationer [3]. Kalkylatorn använder emellertid tröskelvärdet 3.

En studie i en socioekonomiskt utsatt, traumauppsatt population med samtidig substansbruk (N = 81, varav 75 % hade sannolik PTSD enligt PCL-5) fann att tröskelvärdet 5 gav bäst prestanda, med en sensitivitet på 0,62 och specificitet på 0,80 [4]. Den låga sensitiviteten i denna små och högprevalenta kohort illustrerar att instrumentets egenskaper förskjuts när prevalence och samsjuklighet är hög.

Begränsningar

Instrumentet härledes i en veteranpopulation där majoriteten var äldre män. Den externa valideringen i civil primärvård är begränsad till en enda studie med 198 deltagare från en klinik i Texas [3]. Validitet i svenska primärvårdspopulationer, med annan traumadistribution och andra vårdstrukturer, är inte studerad.

Specificiteten försämras påtagligt vid samsjuklighet. I subgruppsanalysen av Tiet och Tiet föll specificiteten till 60 % hos patienter med samtidig drogbrukssjukdom och till 73 % hos patienter med alkoholbrukssjukdom, jämfört med 86–88 % hos patienter utan dessa samsjukligheter [2]. Patienter med depression uppvisade ett liknande mönster med ökad frekvens falskt positiva, vilket återspeglar symtomöverlapp mellan PTSD och depression vad gäller sömnstörningar, koncentrationssvårigheter och undanhållande [2].

Instrumentet täcker inte samtliga DSM-5-kriterier för PTSD. Det saknar frågor om持续时间 för symtomen (kriteriet F), om funktionell påverkan (kriteriet G) och om att symtomen inte beror på substansbruk eller annan medicinsk tillstånd (kriteriet H). En positiv screening kan därmed fånga traumarelaterade symtom som inte uppfyller fullständiga diagnostiska kriterier.

Femfältfrågan är konstruerad för en patient som redan har en känd eller misstänkt traumatisk händelse. Frågorna refererar explicit till "händelsen/händelserna", och instrumentet förutsätter att klinikern redan identifierat en potentiell traumaexponering.

Källor

1. Prins A, Bovin MJ, Smolenski DJ, m.fl. The Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5): Development and Evaluation Within a Veteran Primary Care Sample. J Gen Intern Med. 2016;31(10):1206-11. PMID: 27170304
2. Tiet QQ, Tiet TN. Diagnostic Accuracy of the Primary Care PTSD for DSM-5 Screen (PC-PTSD-5) in Demographic and Diagnostic Subgroups of Veterans. J Gen Intern Med. 2024;39(11):2017-2022. PMID: 38506961
3. Williamson MLC, Stickley MM, Armstrong TW, m.fl. Diagnostic accuracy of the Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) within a civilian primary care sample. J Clin Psychol. 2022;78(11):2299-2308. PMID: 35763419
4. Patton SC, Hinojosa CA, Lathan EC, m.fl. Validating the primary care posttraumatic stress disorder screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) in a substance misusing, trauma-exposed, socioeconomically vulnerable population. Addict Behav. 2023;139:107592. PMID: 36584543