EHMRG, mortalitetsriskgrad vid akut hjärtsvikt

Klinisk bakgrund

Beslutet att lägga in eller skriva hem en patient med akut hjärtsvikt från akutmottagningen är ett av de vanligaste och mest svårbedömda dispositionsbesluten i akutsjukvård. Klinisk bedömning ensam leder inte sällan till både överinläggning och farlig hemgång. EHMRG togs fram för att ge ett objektivt stöd just i detta beslut, med fokus på kort sikt: risken att dö inom 7 dagar. Poängen är inte ett diagnostiskt instrument, den förutsätter att diagnosen akut hjärtsvikt redan är ställd. Den är heller inte avsedd att ersätta klinisk bedömning, utan att kvantifiera den mortalitetsrisk som vitalparametrar och labbvärden vid ankomst bär på.

Beräkning av EHMRG

Kalkylatorn implementerar EHMRG-7S, den poängbaserade 7-dagarsvarianten. Poängen beräknas enligt:

$$\text{Poäng} = 12 + 2 \times \text{ålder} + 60 \cdot \mathbb{1}$${\text{ambulans}} - \min(\text{SBT}, 160) + \text{HF}{\text{klämd}} - 2 \times \min(\text{SpO}2, 92) + 20 \times S{\text{cr}} + K_{\text{poäng}} + 45 \cdot \mathbb{1}{\text{cancer}} + 60 \cdot \mathbb{1}{\text{metolazon}}

där $\text{HF}${\text{klämd}} = \max(80, \min(\text{HF}, 120))HFkla¨md​=max(80,min(HF,120)), $S${\text{cr}} uttrycks i mg/dL, och $K_{\text{poäng}}$ är 5 vid kalium <4,0 mmol/L, 0 vid 4,0 till 4,5 mmol/L, och 30 vid >4,5 mmol/L. Systoliskt blodtryck takeras vid 160 mmHg och syresaturation vid 92 procent, vilket innebär att värden över dessa trösklar inte ytterligare sänker poängen. Hjärtfrekvens kläms till intervallet 80 till 120 slag/min: värden under 80 räknas som 80 och värden över 120 som 120.

Variablerna är: Ålder i hela år, Ankom med ambulans (ja ger +60), Systoliskt blodtryck vid ankomst, Hjärtfrekvens vid ankomst, Syresaturation vid ankomst, Kreatinin i mg/dL, Kalium i tre band, Aktiv cancer (ja ger +45) och Metolazonbehandling i öppenvård (ja ger +60).

Härledningskohorten utgjordes av 12 591 patienter som presenterade sig på akutmottagningar vid 86 sjukhus i Ontario, Kanada, 2004 till 2007 [1]. Derivationskohorten omfattade 7 433 patienter (medelålder 75,4 år, 51,5 procent män) och valideringskohorten 5 158 patienter (medelålder 75,7 år, 51,6 procent män). Modellerat utfall var död inom 7 dagar från ankomst. I den ursprungliga multivariata modellen ingick även troponin, men den poängbaserade variant som kalkylatorn implementerar (EHMRG-7S) omfattar inte troponin. EHMRG-ST-varianten lägger i stället till ST-sänkning och troponin för att predicera 30-dagarsmortalitet och är en separat modell.

Tolkning i praktiken

Poängen graderas i fem band med brytpunkterna -49, -15,8, 18 och 56,6. I den ursprungliga härledningskohorten steg 7-dagarsmortaliteten stegvis från 0,3 procent i lägsta kvintilen till 8,2 procent i högsta decilen [1]. I den externa valideringen i Alberta var motsvarande mortalitet 0,0, 0,8, 1,6, 4,0, 4,2 respektive 12,0 procent över riskkategorierna 1 till 4 samt 5A och 5B [2].

Den prospektiva valideringen från Turkiet fann ingen död alls i de två lägsta riskbanden, med en negativ prediktivitet över 97 procent för 7-dagarsmortalitet [3]. Detta stöder att låga poäng kan användas för att identifiera patienter där tidig hemgång är säker, förutsatt att klinisk stabilisering har uppnåtts.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes en AUC på 0,805 i derivationskohorten och 0,826 i den interna valideringskohorten [1]. Den externa valideringen i Alberta (n=6 708, ambulansburna patienter, 2012 till 2016) visade en c-statistik på 0,73 (95 procent KI 0,71 till 0,76) för 7-dagarsmortalitet och 0,71 (95 procent KI 0,70 till 0,73) för 30-dagarsmortalitet [2]. Diskriminationen för sammansatta utfall (död, inläggning, återbesök inom 30 dagar) var lägre, i intervallet 0,61 till 0,67. Tillägg av natriuretiska peptider förbättrade prediktionen signifikant (NRI 0,268, P<0,001) och borttagande av troponin försämrade den, vilket antyder att den poängbaserade varianten utan troponin har något sämre prestanda än den fulla modellen [2].

En prospektiv validering från Turkiet (n=237, 2022 till 2023) rapporterade en AUC på 0,741 (95 procent KI 0,61 till 0,87) för 7-dagarsmortalitet och 0,755 (95 procent KI 0,67 till 0,84) för 30-dagarsmortalitet [3]. I denna kohort var 27 procent av patienterna hemskrivna trots att de klassificerades som måttlig till mycket hög risk enligt EHMRG, och 12,5 procent av dem som dog inom 30 dagar kom från denna hemskrivna grupp, vilket illustrerar gapet mellan poäng och faktisk disposition.

En temporal validering i Ontario (n=7 537, 2017 till 2019) visade att EHMRG-7S behöll god diskrimination över tid, med en c-statistik på 0,795 (95 procent KI 0,789 till 0,802) för 7-dagarsmortalitet [4]. Kalibreringen var god för 7-dagarsmodellen med endast marginell överestimering i högsta decil. För 30-dagarsmodellen (EHMRG30-ST) observerades däremot systematisk överestimering i de övre fem decilerna, vilket skulle leda till konservativa rekommendationer i riktning mot inläggning. Prestandan var robust över sociodemografiska subgrupper, men lägre för patienter på särskilda boenden och vårdhem (c-statistik 0,71) [4].

En jämförande studie från Turkiet (n=346, abstract) fann att EHMRG presterade bättre än Ottawa Heart Failure Risk Score för 30-dagarsmortalitet (AUC 0,774 mot 0,706) men sämre för att predicera inläggning (AUC 0,682 mot 0,742) [5].

Begränsningar

EHMRG gäller för vuxna patienter med akut hjärtsvikt på akutmottagningen. Modellen är inte validerad för patienter i behov av omedelbar resuscitering, gravt instabila patienter, eller patienter på dialys. Gravida patienter undantas i valideringsstudier på grund av fysiologiska kardiovaskulära förändringar [3].

Kreatinin anges i mg/dL i formeln, vilket kräver konvertering från µmol/L som används i svensk klinisk praxis. En patient med S-kreatinin 150 µmol/L har cirka 1,7 mg/dL, vilket ger 34 poäng från kreatininkomponenten. Förväxling av enheter leder till stora felberäkningar.

Metolazon ingår som en binär variabel och återspeglar att patienten redan stod på metolazon i öppenvård, vilket är en markör för svår hjärtsvikt med diuretikaresistens. I Sverige är metolazon mindre vanligt förekommande än i nordamerikanska kohorter, vilket kan minska variabelns särskiljande förmåga i en svensk population. I den turkiska valideringen substituerades metolazon med tiazidliknande diuretika, eftersom metolazon inte var tillgängligt [3].

Vänsterkammarfunktion ingår inte i modellen, vilket är en explicit begränsning i härledningsstudien [1]. Patienter med kraftigt nedsatt ejektionsfraktion kan ha högre risk än poängen anger, särskilt om övriga parametrar är relativt välbevarade.

Poängen är ett ögonblicksintryck baserat på värden vid ankomst. Den fångar inte förbättring efter behandling på akutmottagningen, och bör inte användas isolerat för disposition efter initial behandling. En patient som ankommer med hög poäng men som stabiliseras snabbt kan ändå ha en lägre faktisk risk än poängen antyder.

Källor

1. Lee DS m.fl. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a cohort study. Ann Intern Med 2012. PMID: 22665814
2. Sepehrvand N m.fl. External Validation and Refinement of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade Risk Model in Patients With Heart Failure in the Emergency Department. CJC Open 2019. PMID: 32159095
3. Ünlü B m.fl. External prognostic validation of the EHMRG score for risk stratification and disposition decisions in acute heart failure. BMC Emerg Med 2026. PMID: 41942909
4. Abdul-Samad K m.fl. Evaluating the temporal and sociodemographic generalizability of the emergency heart failure mortality risk grade. ESC Heart Fail 2026. PMID: 42212505
5. Kilinc H m.fl. Comparison of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade and Ottawa Heart Failure Risk Score Scores in Predicting Mortality in Patients Presenting to the Emergency Department with Heart Failure. J Emerg Med 2025. PMID: 41138554