Akut hjärtsvikt

Akut hjärtsvikt är en vanlig orsak till sjukhusvård, särskilt bland äldre. Orsaken till akut hjärtsvikt kan vara kardiell (t ex arytmier, akuta koronara syndrom, klaffsjukdom, etc) eller extrakardiell (t ex hypertension, lungemboli, etc). Risken för ventrikulära arytmier (ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer) och respiratorisk svikt är mycket hög vid akut hjärtsvikt. Likaledes föreligger en hög risk för kardiogen chock och tillståndet är därför urakut. Akut hjärtsvikt kan vara den första manifestationen för kardiovaskulär sjukdom. I majoriteten av fallen har dock individen en känd hjärtsvikt. En rad tillstånd kan orsaka akut hjärtsvikt och dessa listas nedan.

Orsaker till akut hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt kan exacerberas av en rad orsaker. Vanliga orsaker till detta är som följer:

Akronymet CHAMPIT föreslås som en lathund för att identifiera bakomliggande orsaker till akut hjärtsvikt:

Symptom och kliniska fynd vid akut hjärtsvikt

All akut hjärtsvikt

Puls och blodtryck

Hjärtsvikt med hypoperfusion ("kall patient")

Hjärtsvikt med vätskeretention ("våt patient")

Övrigt

Typer av akut hjärtsvikt

Dekompensation av kronisk hjärtsvikt

Den vanligaste formen av akut hjärtsvikt drabbar patienter med känd kronisk hjärtsvikt som dekompenserar. Dessa patienter har som regel vätskeretention.

Kardiogen chock

Kardiogen chock är ett livshotande tillstånd som innebär att hjärtats pumpförmåga inte förmår tillgodose kroppens behov i vila. Blodtrycket är lågt, liksom CO (cardiac output). På grund av hypoperfusionen stiger laktatnivån (>2 mmol/L) och diuresen avtar. Patienten är som regel våt och kall.

Kriterier för kardiogen chock:

Som framgår ovan utgörs flera kriterier av invasiva mätningar, vilket inte låter sig göras i akutskedet och därför måste diagnosen baseras på lågt blodtryck och kliniska tecken på hypoperfusion (se ovan).

Akut lungödem

Högerkammarsvikt

Klassifiering baserat på vätskeretention och perfusion

Ovan har termerna varm, kall, torr och våt använts. Dessa termer syftar till att bedöma perfusion och vätskeretention (stas) genom att betrakta och undersöka patienten. Definitionerna är som följer:

Den absoluta majoriteten (>90%) av all akut hjärtsvikt uppvisar vätskeretention (våt fenotyp). Varm och torr fenotyp är ovanligt vid akut hjärtsvikt.

Handläggning och behandling av akut hjärtsvikt

Den bakomliggande orsaken skall sökas parallellt med att cirkulationen och respirationen stöttas med nedanstående interventioner. Potentiellt livräddande behandling kan kräva akut åtgärd av behandlingsbar orsak (t ex hjärtinfarkt, lungemboli, etc), varför orsaken måste sökas. Klassificeringen enligt varm-kall-våt-torr används för att vägleda behandlingen initialt.

1. Omedelbara åtgärder och bedömning av kardiogen chock

Venös blodgas analyseras snarast. Artärnål etableras snarast. Blodprover som analyseras (venöst) är följande: NT-pro-BNP, troponiner (TnI, TnT), Hb, Na, K, kreatinin, glukos, TSH, T4, T3, CRP, leukocyter, neutrofiler.

2. Omedelbara interventioner

3. Bedöm respiration

4. Cerebral påverkan

5. Inotropi, vasodilaterande och diuretika

Inotropa läkemedel och vasopressorer presenteras i nedanstående tabell.

Safe for peripheral use | +++++ | +++ | ++ | 0 | Potent vasoconstrictor with mild inotropic effect. Increases systolic pressure, diastolic pressure and pulse pressure with minimal effect on CO. Minimal chronotropic effect. Increases coronary blood flow. | Atrial or ventricular arrhythmias
Bradycardia
Peripheral (digital) ischemia
Hypertension (especially nonselective β-blocker patients)
Prolonged use may be cardiotoxic. | | Adrenalin (Epinefrin) | Shock (any)
Cardiac arrest
Bronchospasm
Anaphylaxis
Bradycardia (second-line alternative) | Infusion: 0.01 to 0.10 μg/kg/min
Bolus: 1 mg IV every 3 to 5 min (max 0.2 mg/kg) IM: (1:1000): 0.1 to 0.5 mg (max 1 mg)

Safe for peripheral use | +++++ | ++++ | +++ | N/A | Beta-effect more pronounced at low doses. Alpha-effect pronounced at higher doses. Coronary flow enhanced.
Pulm vasoconstriction.
Increased pulmonary blood flow. | Ventricular arrhythmias Severe hypertension resulting in cerebrovascular hemorrhage Cardiac ischemia Sudden cardiac death
Prolonged use may be cardiotoxic. | | Isoproterenol | Bradycardia (first-line therapy)
Bradycardia causing torsade de pointes
Brugada syndrome | 2.0–10.0 μg/min

Safe for peripheral use | 0 | +++++ | +++++ | 0 | Powerful chronotropic and inotropic effect. Potent systemic vasodilation. Mild pulmonary vasodilation. No effect on CO. | Ventricular arrhythmias Cardiac ischemia Hypertension Hypotension | | Fenylefrin | Typically used as emergency bolus to correct acute hypotension.
Hypotension (any)
Used to increase MAP during hypotension in aortic stenosis.
Used to decrease LVOT gradient in HCM
Used to correct hypotension caused by the simultaneous ingestion of sildenafil and nitrates | Bolus: 0.1 to 0.5 mg IV every 10 to 15 min
Infusion: 0.4 to 9.1 μg/kg/min
_
Safe for peripheral use_ | +++++ | 0 | 0 | N/A | Immediate and pronounced increase in MAP. | Reflex bradycardia Hypertension (especially with nonselective β-blockers)
Severe peripheral and visceral vasoconstriction Tissue necrosis with extravasation | | Milrinon | Heart failure, acute
Heart failure, decompensated chronic. | Bolus: 50 μg/kg bolus over 10 to 30 min
Infusion: 0.375 to 0.75 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | PDI (Phosphodiesterase Inhibitor).
Potent inotrope.
Induces vasodialtion.
Results in reduced preload, afterload and SVR. | Ventricular arrhythmias Hypotension
Myocardial ischemia
Torsade des pointes
Accumulates in renal failure (dose adjustment necessary) | | Vasopressin | Shock (any)
Cardiac arrest | Infusion: 0.01–0.1 U/min (common fixed dose 0.04 U/min)

Bolus (IV): 40 U | 0 | 0 | 0 | 0 | Vasopressin stimulates V1 receptors (vascular smooth muscle) and V2 (renal). V1 stimulation induces vasoconstriction, and V2 increases renal water reabsorption. Vasopressin increases SVR with no significant effect on CO. Vasopressin potentiates the vascular effect of norepinephrine. | Arrhythmias Hypertension Decreased CO (at doses >0.4 U/min) Cardiac ischemia Severe peripheral vasoconstriction causing ischemia (especially skin) Splanchnic vasoconstriction | | Levosimendan (Simdax) | Heart failure, decompensated chronic | Loading dose: 12–24 μg/kg over 10 min
Infusion: 0.05–0.2 μg/kg/min | 0 | 0 | 0 | 0 | Levosimendan is a calcium sensitizer that
enhances ventricular contractility and induces peripheral arteriolar and venous vasodilation. | Enhanced AV conduction
Hypotension |

Om ovanstående åtgärder inte snabbt häver hypotension och vätskeretention skall följande åtgärder övervägas:

Läkemedelsjusteringar under de första dygnen