Fatty Liver Index (fettleverindex)

Klinisk bakgrund

Fettleverindex (Fatty Liver Index, FLI) fyller ett behov som uppstår innan ultraljud eller leverbiopsi kommer i fråga: att med rutinmässigt tillgänglig antropometrisk och laboratorievärden uppskatta sannolikheten för leversteatos. Det beslut instrumentet stödjer är om en patient ska gå vidare till leverultraljud och intensifierad livsstilsrådgivning, eller om steatos kan förkastas med tillräcklig säkerhet för att ytterligare utredning inte är motiverad.

Ultraljud är den vanligaste icke-invasiva metoden för att påvisa leversteatos, men den är operatörsberoende och kräver utrustning samt tid. Biopsi, som är referensstandard för histologisk bedömning, är invasiv och olämplig för screening. Ett serum- och antropometribaserat index som kan fungera som ett första filter har därför ett tydligt kliniskt värde, särskilt i primärvård och vid epidemiologiska studier där resurserna är begränsade.

Beräkning av Fatty Liver Index

FLI beräknas ur fyra variabler som alla ingår i rutinmässig klinisk bedömning: triglycerider, kroppsmasseindex (BMI), gamma-glutamyltransferas (GGT) och midjeomfång. Formeln bygger på en logistisk regression där en linjär kombination av dessa variabler omvandlas till ett värde mellan 0 och 100:

$$L = 0{,}953 \cdot \ln(\text{TG}$${\text{mg/dL}}) + 0{,}139 \cdot \text{BMI} + 0{,}718 \cdot \ln(\text{GGT}{\text{U/L}}) + 0{,}053 \cdot \text{midjeomfång}_{\text{cm}} - 15{,}745

$$\text{FLI} = \frac{e^L}{1 + e^L} \times 100$$

Härledningskohorten utgjordes av deltagare i Dionysos Nutrition & Liver Study, en populationsbaserad studie från Campogalliano i norra Italien. Av 5 780 inbjudna invånare i åldern 18 till 75 år deltog 3 345. Av dessa identifierades 497 med misstänkt leversjukdom (förhöjt ALT, förhöjt GGT, HBsAg-positivitet eller HCV-RNA), vilka ålders- och könsmatchades med 497 kontroller. Efter exkludering av patienter med hepatit B eller C kvarstod 216 personer med och 280 utan misstänkt leversjukdom för den analys där FLI utvecklades [1]. Referensmetoden för leversteatos var ultraljud utfört av en och samma operatör. Alkoholintag bedömdes med en 7-dagars kostdagbok.

Av tretton kandidatvariabler i den bootstrappade stegvisa logistiska regressionen valdes slutligen BMI, midjeomfång, triglycerider och GGT ut. Insulin och hudvecksmått förbättrade inte modellen nämnvärt när de andra variablerna redan ingick, och uteslöts av praktiska skäl. Modellens diskrimineringsförmåga i härledningskohorten var AUC 0,84 (95% KI 0,81 till 0,87) [1].

Tolkning i praktiken

FLI är konstruerat för två tydliga trösklar, med en mellanzon där instrumentet inte ska tolkas som säkert i någon riktning.

Trösklarna härstammar från härledningskohorten, där FLI < 30 gav en sensitivitet på 87% och FLI ≥ 60 en specificitet på 86% [1]. Poängen är alltså asymmetrisk till sin användning: den är starkast som ett verktyg för att utesluta steatos, och något svagare för att bekräfta den.

Validering och prestanda

Flera externa valideringar har genomförts. I en tysk studie validerades FLI i två populationsbaserade kohorter: SHIP (n = 4 222, nordöstra Tyskland) och EMIL (n = 2 177, södra Tyskland) [2]. I SHIP var AUC 0,817 och i EMIL 0,890. Kalibreringen var dock problematisk i SHIP, där förutsagda risker avvek betydligt från observerade, medan kalibreringen var god i EMIL. Författarna noterade att prestandan kan påverkas av skillnader i standardisering av ultraljudsdiagnostik och laboratoriemetoder mellan centra [2].

En italiensk observationsstudie (n = 1 069, 48% män, 52% kvinnor) utvärderade FLI och andra icke-invasiva tester för detektion av MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic lever disease) [3]. FLI var det bästa icke-invasiva testet, med en övergripande AUC på 0,82 och en optimal tröskel vid 44. Studien fann dock en påtaglig könskillnad: den optimala tröskeln för kvinnor var 32 (AUC 0,80) jämfört med 60 för män (AUC 0,80) [3]. Detta innebär att de etablerade trösklarna < 30 och ≥ 60 kan fungera olika för män och kvinnor, och att kvinnor med FLI i intervallet 30 till 59 kan ha en reellt förhöjd sannolikhet för steatos som indexet undervärderar.

FLI har också validerats i en gravid kohort från Sri Lanka (n = 632, första trimestern), där originalformeln uppvisade en AUC på cirka 0,84 för detektion av steatos grad II vid ultraljud [4]. Detta tyder på att FLI kan vara användbart även i graviditet, även om valideringen är begränsad till en population och ytterligare studier krävs.

Begränsningar

FLI är härlett för vuxna i den allmänna populationen och validerat i första hand för vuxna med och utan misstänkt leversjukdom. Det är inte validerat för barn. Referensmetoden i härledningsstudien var ultraljud, som inte kan påvisa steatohepatit och har begränsad sensitivitet för lättgradig steatos. FLI bedömer alltså endast sannolikheten för fettlever, inte inflammation eller fibros, och får inte användas som surrogat för histologisk bedömning.

Kalibreringen har visat sig variera mellan populationer [2], vilket innebär att FLI:s förutsagda sannolikheter inte alltid överensstämmer med observerad frekvens av steatos i en ny population. Diskrimineringsförmågan (AUC) har däremot varit stabil i flera valideringar, vilket stöder användningen av trösklarna för att styra vidare utredning snarare än för att ange en exakt individuell sannolikhet.

Instrumentet är inte utformat för patienter med signifikant alkoholintag, även om härledningsstudien fann att etanol inte var en oberoende riskfaktor för fettlever i den studerade populationen [1]. Vid misstänkt alkoholrelaterad leversjukdom eller andra specifika etiologier (t.ex. läkemedelsinducerad, autoimmun, genetisk) ska FLI inte användas för att utesluta eller bekräfta steatos.

En viktig fallgrop är att FLI inte ersätter fibrosbedömning. En patient med bekräftad steatos bör alltid genomgå riskstratifiering för fibros, vanligen med FIB-4 som första steg och transient elastografi som andra steg enligt gällande riktlinjer [5]. Att FLI är låg utesluter inte fibros hos en patient med andra riskfaktorer.

Svensk kontext

Gällande europeiska riktlinjer från EASL, EASD och EASO (2024) rekommenderar inte allmän befolkningsscreening för fettleversjukdom, men stöder aktiv sökning (fallidentifiering) hos individer med kardiometabola riskfaktorer, särskilt typ 2-diabetes och bukfetma med ytterligare metabol riskfaktor [5]. Riktlinjerna betonar en stegvis modell där FIB-4 används först för fibrosrisk, följt av elastografi vid behov. FLI nämns som ett lämpligt icke-invasivt test för detektion av steatos enligt expertkonsensus [3], men riktlinjerna ger ingen specifik rekommendation om FLI som screeninginstrument i primärvård. Svensk praxis följer i stort sett dessa europeiska riktlinjer, och FLI kan användas som ett komplementärt verktyg för att prioritera vilka patienter som bör gå vidare till ultraljud, inte som ett fristående diagnostiskt test.

Källor

1. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L m.fl. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterol 2006. PMID: 17081293
2. Meffert PJ, Baumeister SE, Lerch MM m.fl. Development, external validation, and comparative assessment of a new diagnostic score for hepatic steatosis. Am J Gastroenterol 2014. PMID: 24957156
3. Crudele L, De Matteis C, Novielli F m.fl. Fatty Liver Index (FLI) is the best score to predict MASLD with 50% lower cut-off value in women than in men. Biol Sex Differ 2024. PMID: 38760802
4. Koralegedara IS, Warnasekara JN, Rathnayake A m.fl. Fatty Liver Index is a valid predictor of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in pregnancy. BMJ Open Gastroenterol 2022. PMID: 35728866
5. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD): Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512