HAS-BLED-poäng

Klinisk bakgrund

Beslutet om oral antikoagulation vid förmaksflimmer vilar på en avvägning mellan risken för tromboembolisk stroke och risken för allvarlig blödning. Tromboembolirisk fångas av CHA₂DS₂-VASc, men blödningsrisken är minst lika komplex: den beror på njur- och leverfunktion, blodtryckskontroll, samtidig läkemedelsbehandling, ålder och tidigare blödnningar, och dessa faktorer samverkar på ett sätt som är svårt att överblicka kliniskt. HAS-BLED konstruerades för att kvantifiera ettårsrisken för allvarlig blödning hos patienter med förmaksflimmer och därmed göra avvägningen mer systematisk [1].

Poängen är inte ett instrument för att avgöra om en patient ska få antikoagulation eller inte. Den ska i stället flagga patienter med förhöjd blödningsrisk där modifierbara faktorer kan åtgärdas och uppföljningen kan intensifieras. Att en patient har hög blödningsrisk innebär nämligen ofta att den tromboemboliska risken också är hög, och då är nettoyttan av antikoagulation som störst [3,4].

Beräkning av HAS-BLED

Varje variabel bidrar med 0 eller 1 poäng, och den sammanlagda poängen löper från 0 till 9:

$$\text{HAS-BLED} = \text{Hypertoni} + \text{Nedsatt njurfunktion} + \text{Nedsatt leverfunktion} + \text{Stroke} + \text{Blödning} + \text{Instabilt INR} + \text{Ålder} > 65 + \text{Läkemedel} + \text{Alkohol}$$

Variablerna definieras enligt följande:

• Hypertoni: okontrollerad hypertoni, definierad som systoliskt blodtryck >160 mmHg
• Nedsatt njurfunktion: dialys, njurtransplantation eller s-kreatinin >200 µmol/L (>2,26 mg/dL)
• Nedsatt leverfunktion: cirros, bilirubin >2× övre normalvärdet, eller transaminaser >3× övre normalvärdet
• Stroke: tidigare stroke i anamnesen
• Blödning: blödningsanamnes eller blödningsbenägenhet, definierat som tidigare allvarlig blödning eller anemi
• Instabilt INR: tid inom terapeutiskt intervall (TTR) <60 %, endast relevant vid vitamin K-antagonister
• Ålder >65 år
• Läkemedel: samtidig trombocythämmare eller NSAID
• Alkohol ≥8 enheter per vecka

Härledningskohorten utgjordes av 3 978 patienter med förmaksflimmer i Euro Heart Survey on AF, en prospektiv europeisk observationsstudie. Under ettårsuppföljningen inträffade 53 allvarliga blödningar (1,5 %). Det modellerade utfallet var allvarlig blödning, definierat som intrakraniell blödning, blödning som krävde sjukhusvård, hemoglobinfall >2 g/dL och/eller transfusion [1].

Tolkning i praktiken

En poäng på 3 eller högre ska leda till att man aktivt söker och åtgärdar modifierbara riskfaktorer: optimera blodtryckskontroll, se över samtidig medicinering med trombocythämmare eller NSAID, förbättra TTR hos warfarinbehandlade, och adressera alkoholbruk. Poängen ska inte användas som skäl att undvika antikoagulation. För de flesta patienter med förmaksflimmer väger nyttan av strokeprevention tyngre än blödningsrisken, särskilt när de faktorer som driver upp poängen är just modifierbara [3,4].

Ett viktigt tillägg är att risken inte är statisk. En patient som i dag har låg poäng kan passerar tröskeln genom att fylla år, utveckla nedsatt njurfunktion eller tillkomma trombocythämmare. HAS-BLED bör därför omräknas vid varje klinisk kontakt, inte bara vid start av antikoagulation [3,4].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde HAS-BLED en c-statistik på 0,72 för allvarlig blödning under ett år [1]. I externa kohorter har diskriminationen sjunkit. En metaanalys av 39 studier fann en sammanlagd c-statistik på 0,63 (95 % KI 0,61–0,65) för allvarlig blödning, utan signifikant skillnad mellan patienter behandlade med vitamin K-antagonister (c-statistik 0,63, KI 0,61–0,65) och direkta perorala antikoagulantia (c-statistik 0,63, KI 0,59–0,67) [3]. En separat metaanalys specifikt inriktad på jämförelsen mellan HAS-BLED och ORBIT (17 studier) bekräftade att de två poängsystemen presterade likvärdigt, med en c-statistik på 0,61 (KI 0,59–0,63) för HAS-BLED mot 0,63 (KI 0,60–0,66) för ORBIT utan statistisk skillnad [4].

När det gäller kalibrering fann en tidigare metaanalys (11 studier) att HAS-BLED överpredicerade blödningsrisken i den lågriskgruppen (riskkvot 1,16, KI 0,63–2,13, p = 0,64) men underpredicerade i måttliggruppen (riskkvot 0,66, KI 0,51–0,86, p = 0,002) och högriskgruppen (riskkvot 0,88, KI 0,70–1,10, p = 0,27) [2]. Kalibreringsdata har varit inkonsekvent mellan studier i de senare metaanalyserna, och det föreligger inte tillräckligt underlag för att säga att poängen kalibrerar väl i alla populationer [3,4].

I en prospektiv spansk kohort av 1 433 patienter med förmaksflimmer på rivaroxaban (EMIR-registret) uppnådde HAS-BLED en AUC på 0,770 (KI 0,693–0,847) för allvarlig blödning, med bättre kalibrering än ORBIT i denna DOAC-behandlade population [5].

Sammanfattningsvis presterar HAS-BLED minst lika bra som ORBIT, ATRIA och HEMORR₂HAGES för blödningsriskprediktion, och signifikant bättre än CHADS₂ och CHA₂DS₂-VASc, som är strokepoäng och inte blödningspoäng [2,3].

Begränsningar

Instabilt INR är inte tillämplbart på patienter som behandlas med direkta perorala antikoagulantia. Detta är den mest uppenbara begränsningen: variabeln konstruerades för vitamin K-antagonister och saknar motsvarighet för DOAC. Metaanalyserna visar emellertid att bortfallet av denna variabel inte påverkar den prediktiva förmågan signifikant, möjligen för att TTR delvis korrelerar med andra faktorer i poängen, men det betyder att HAS-BLED i praktiken reduceras till 8 variabler för DOAC-behandlade patienter [3,4].

Poängen är härledd i en kohort där 1,5 % upplevde allvarlig blödning under ett år. I populationer med högre basal blödningsrisk, till exempel vid gravt nedsatt njurfunktion eller hög ålder med multippel komorbiditet, är den underliggande risken högre än vad poängen direkt återspeglar, och kalibreringen försämras, särskilt i måttlig- och högriskbanden [2,3].

Den vanligaste felanvändningen är att tolka en hög poäng som ett skäl att avstå från antikoagulation. Det är direkt felaktigt: poängen identifierar patienter som behöver extra uppmärksamhet och åtgärdande av modifierbara faktorer, inte patienter som inte ska antikoaguleras. Blödningsrisken är ofta högst hos dem som också har högst tromboembolisk risk, och där är nyttan av antikoagulation störst [3,4].

En annan fallgrop är att använda CHADS₂ eller CHA₂DS₂-VASc som proxy för blödningsrisk. Dessa strokepoäng har signifikant sämre diskrimination för blödningsutfall än HAS-BLED och bör inte användas i det syftet [2,3].

Källor

1. Pisters R m.fl. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
2. Zhu W m.fl. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2015. PMID: 26418409
3. Gao X m.fl. Diagnostic accuracy of the HAS-BLED bleeding score in VKA- or DOAC-treated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34881309
4. Liu X m.fl. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36684554
5. Esteve-Pastor MA m.fl. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 36318457