Marburg Heart Score (MHS)

Klinisk bakgrund

Bröstsmärta är ett av de vanligaste skälen till att söka primärvård, och för majoriteten av patienterna är orsaken inte hjärtrelaterad. Samtidigt gäller det att inte missa kranskärlssjukdom, och gränsen mellan att avstå från vidare utredning och att remittera för hjärtutredning är svår att dra enbart med klinisk överslag. Marburg Heart Score (MHS) togs fram just för primärvårdskontexten, där prevalensen av kranskärlssjukdom är lägre än på akutmottagningen och där befintliga riskpoäng (utvecklade för akutsjukvård) inte direkt går att överföra. Instrumentets huvudsakliga syfte är att identifiera patienter hos vilka kranskärlssjukdom kan uteslutas med tillräcklig säkerhet, så att onödig remittering och utredning kan undvikas.

Beräkning av Marburg Heart Score

MHS består av fem variabler, var och en värd 1 poäng:

$$\text{MHS} = \text{ålder/kön} + \text{kärlsjukdom} + \text{ansträngningssmärta} + \text{ej palpationsreproducerbar} + \text{patientens egen bedömning}$$

Variablerna definieras enligt följande:

• Ålder/kön: kvinnor $\geq 65$ år eller män $\geq 55$ år ger 1 poäng
• Känd klinisk kärlsjukdom (kranskärls-, cerebrovaskulär eller perifer artärsjukdom): 1 poäng
• Smärtan förvärras vid ansträngning: 1 poäng
• Smärtan är inte reproducerbar vid palpation: 1 poäng
• Patienten tror att smärtan är av hjärtursprung: 1 poäng

Poängintervallet är 0 till 5. Tröskeln för att inte utesluta kranskärlssjukdom är $\geq 3$ poäng.

Härledningsstudien genomfördes 2005 till 2006 i 74 tyska primärvårdsmottagningar [1]. Konsekutiva patienter som sökte för bröstsmärta rekryterades (derivationskohort, $n = 1249$). En oberoende expertpanel bedömde förekomst av kranskärlssjukdom utifrån uppföljningsdata vid sex veckor och sex månader. Variablerna valdes ut utifrån justerade odds-kvoter, och poängsättningen är likvärdig (1 poäng per variabel) eftersom variablernas prediktiva vikt var ungefär jämnstor. Valideringen skedde i en separat prospektiv primärvårdskohort. AUC var 0,87 (95 % KI 0,83 till 0,91) i derivationskohorten och 0,90 (95 % KI 0,87 till 0,93) i valideringskohorten [1].

Tolkning i praktiken

MHS är i första hand ett uteslutningsinstrument. Poängen styr om kranskärlssjukdom kan anses tillräckligt osannolik för att avstå från vidare hjärtutredning, eller om patienten bör gå vidare.

Ett viktigt tillägg: poängen kompletterar men ersätter inte klinisk bedömning och EKG. Ett normalt poängvärde får inte överstyra en klinisk misstanke om akut koronart syndrom, och EKG-fynd av ischemi ska alltid driva handläggningen oavsett poäng.

Validering och prestanda

Den första externa valideringen genomfördes i en tysk primärvårdskohort med 844 patienter rekryterade från 56 allmänläkare [2]. AUC var 0,84 (95 % KI 0,80 till 0,88). Vid tröskeln $\geq 3$ var sensitiviteten 89,1 % (95 % KI 81,1 till 94,0) och specificiteten 63,5 % (95 % KI 60,0 till 66,9). Det negativt prediktiva värdet var 97,9 % (95 % KI 96,2 till 98,9), vilket bekräftar att poängen är starkast som uteslutningsverktyg. Det positivt prediktiva värdet var däremot lågt, 23,3 %, vilket innebär att en hög poäng inte med någon säkerhet bekräftar kranskärlssjukdom.

En jämförande studie undersökte om MHS tillför något utöver allmänläkarens omedelbara kliniska bedömning [3]. I en kohort om 832 patienter hade allmänläkarens obeväpnade kliniska bedömning en sensitivitet på 82,9 % och en specificitet på 61,0 %. MHS hade högre sensitivitet (skillnad 8,5 procentenheter) och liknande specificitet. När MHS användes som ett förstegsverktyg (triage) ökade specificiteten med 11,6 procentenheter vid oförändrad sensitivitet. Bäst presterade kombinationen allmänläkarens kliniska bedömning stödd av MHS, där både sensitivitet och specificitet var högre än för den obeväpnade bedömningen. Slutsatsen var att MHS som initialt triageverktyg kan förbättra den kliniska diagnostiken av kranskärlssjukdom i primärvård.

En nederländsk retrospektiv studie från 2021 utvärderade MHS i en annan kontext: jourhavande primärvård (out-of-hours) [4]. I en kohort om 664 patienter med bröstsmärta sjönk c-statistiken till 0,77 (95 % KI 0,69 till 0,84) för MHS, jämfört med 0,84 till 0,90 i tidigare primärvårdskohorter. Vid tröskeln $\geq 2$ (studien fann att den optimala tröskeln i denna population låg lägre än $\geq 3$) var sensitiviteten 81,3 % och specificiteten 67,1 %. Ingen av de testade riskpoängen, inklusive MHS, presterade bättre än allmänläkarens obeväpnade bedömning i denna akutpräglade miljö. Endast INTERCHEST-poängen, en nyare regel baserad på poolad patientdata från fem länder, tenderade att prestera något bättre [4,5].

Begränsningar

MHS är utvecklat och validerat för ordinarie primärvård, inte för akutmottagningar eller jourverksamhet. I den nederländska jourstudien sjönk diskriminationen påtagligt, och instrumentet presterade inte bättre än klinisk överslag [4]. Detta är logiskt: populationsprevalensen av akut koronart syndrom är högre i jourpopulationen, symtombilden är mer heterogen, och MHS variabler täcker inte akuta tecken som strålande smärta, illamående eller svettning.

Poängen är inte validerad för patienter under 35 år, och härledningskohorten bestod uteslutande av tyska primärvårdspatienter. Extern validering har hittills genomförts i tyskspråkig primärvård [2] samt i den nederländska jourstudien [4], men saknas i bredare internationella primärvårdskohorter utanför Europa.

En metodologisk svaghet i flera av studierna är referensstandarden: diagnosen kranskärlssjukdom ställdes av ett expertpanel utifrån klinisk uppföljning, inte systematiskt med kranskärlsangiografi för alla patienter. Detta kan ha lett till felklassificering, särskilt för patienter med lindrig eller atypisk kranskärlssjukdom.

Det positivt prediktiva värdet är lågt även vid hög poäng. En patient med 4 eller 5 poäng har inte nödvändigtvis kranskärlssjukdom, och MHS ska inte användas för att bekräfta diagnosen, bara för att avgöra om den kan uteslutas.

Källor

1. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, m.fl. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295-1300. PMID: 20603345
2. Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, m.fl. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012;62(599):e415-e421. PMID: 22687234
3. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015;65(640):e748-e753. PMID: 26500322
4. Kleton M, Manten A, Smits I, m.fl. Performance of risk scores for coronary artery disease: a retrospective cohort study of patients with chest pain in urgent primary care. BMJ Open 2021;11(12):e045387. PMID: 34880006
5. Aerts M, Minalu G, Bösner S, m.fl. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017;81:120-128. PMID: 27773828