Översikt
Akut koronart syndrom omfattar STEMI, NSTEMI och instabil angina. Handläggningen börjar parallellt med diagnostiken. Ta ett tolkningsbart 12-avlednings-EKG inom 10 minuter från första vårdkontakt, koppla kontinuerlig rytmövervakning, säkra intravenös infart, bedöm cirkulation och blödningsrisk samt uteslut farliga differentialdiagnoser [1,2].
STEMI och andra EKG-bilder som talar för akut koronarocklusion är tidsberoende tillstånd. Beslut om omedelbar reperfusion grundas på symtom, EKG och hemodynamik. Vänta inte på troponin. Vid kvarstående klinisk misstanke trots ett initialt icke-diagnostiskt EKG ska EKG upprepas, särskilt vid pågående eller återkommande smärta [1,3,4].
Denna lathund anger internationellt etablerade doser. Preparattillgång, trombolysregim, njurfunktionsgränser och arbetsfördelning mellan ambulans, akutmottagning och PCI-laboratorium kan skilja sig mellan svenska regioner. Följ därför alltid lokalt PCI- och trombolys-PM när detta anger en annan godkänd regim.
De första 10 minuterna
- Bedöm luftväg, andning och cirkulation.
- Ta 12-avlednings-EKG inom 10 minuter.
- Anslut defibrillatorplattor om patienten är instabil eller har uttalad arytmirisk.
- Ta blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, högkänsligt troponin och vid behov koagulationsprover. Provtagning får inte fördröja reperfusion.
- Ge acetylsalicylsyra om akut koronart syndrom är sannolikt och aortadissektion eller aktiv allvarlig blödning inte misstänks.
- Ring PCI-jour direkt vid STEMI, STEMI-ekvivalent eller mycket högrisk-NSTEMI.
- Dokumentera symtomdebut, första vårdkontakt, diagnostiskt EKG, reperfusionsbeslut, trombolys och PCI-ledare. Exakta tidsangivelser behövs för fortsatt handläggning och kvalitetsuppföljning.
STEMI: tidsgränser och reperfusionsval
Primär PCI är förstahandsmetod om PCI kan genomföras inom 120 minuter från STEMI-diagnos. Vid längre förväntad fördröjning och symtomduration under 12 timmar rekommenderas omedelbar fibrinolys om kontraindikation saknas, följd av direkt transport till PCI-centrum [1,5].
| Situation | Praktiskt mål |
|---|---|
| EKG efter första vårdkontakt | Inom 10 minuter |
| STEMI-diagnos till PCI-ledare på PCI-sjukhus | Inom 60 minuter |
| STEMI-diagnos prehospitalt till PCI-ledare | Inom 90 minuter |
| STEMI-diagnos på sjukhus utan PCI till PCI-ledare | Så snabbt som möjligt, primär PCI om total förväntad tid är högst 120 minuter |
| Om PCI inte kan genomföras inom 120 minuter | Fibrinolys inom 10 minuter från diagnos, om symtomdurationen är under 12 timmar och kontraindikation saknas |
| Efter lyckad fibrinolys | Transport direkt till PCI-centrum, angiografi vanligen inom 2 till 24 timmar |
| Efter misslyckad fibrinolys | Omedelbar räddnings-PCI |
Tidsgränsen 120 minuter är ett tak för val mellan primär PCI och fibrinolys, inte ett acceptabelt rutinmål. Ju kortare ischemitid, desto större möjlighet att rädda myokardium. Ring PCI-jour parallellt med läkemedelsbehandling och transportplanering [1,5].
Symtomduration
- Under 12 timmar: reperfusion är indicerad vid kvarstående STEMI.
- 12 till 48 timmar: primär PCI bör övervägas även om symtomen har avtagit, särskilt vid kvarstående ischemi, hjärtsvikt, elektrisk instabilitet eller stort hotat myokardområde.
- Över 48 timmar: akut PCI är fortfarande indicerad vid kvarstående ischemi, chock, allvarlig arytmi eller akut hjärtsvikt. Rutinmässig öppning av en kvarstående ockluderad infarktrelaterad artär hos en stabil och symtomfri patient rekommenderas däremot inte [1,5].
STEMI-kriterier och ocklusionsmönster på EKG
Klassiska ST-höjningskriterier
Ny ST-höjning i J-punkten i minst två anatomiskt angränsande avledningar talar för STEMI när följande gränser uppfylls [1,3]:
| Avledningar | Gräns |
|---|---|
| Alla avledningar utom V2 och V3 | Minst 1 mm |
| V2 och V3, män minst 40 år | Minst 2 mm |
| V2 och V3, män under 40 år | Minst 2,5 mm |
| V2 och V3, kvinnor | Minst 1,5 mm |
Gränsvärdena är stöd för diagnosen, inte en ersättning för klinisk bedömning. En mindre ST-höjning kan vara patologisk om den är dynamisk eller kombineras med reciproka förändringar, medan uttalad ST-höjning kan bero på exempelvis vänsterkammarhypertrofi, tidigare infarkt, tidig repolarisation eller perikardit [4].
Vänstergrenblock och kammarpacing
Nytillkommet eller förmodat nytillkommet vänstergrenblock är inte i sig ett STEMI-kriterium. Tidpunkten för vänstergrenblocket har låg diagnostisk precision. Bedöm i stället symtom, hemodynamik och ischemiska EKG-tecken, framför allt modifierade Sgarbossa-kriterier [4,6].
Fynd som stärker misstanken om akut koronarocklusion är:
- konkordant ST-höjning i avledning med positivt QRS
- konkordant ST-sänkning i V1 till V3
- oproportionerligt stor diskordant ST-höjning i förhållande till föregående S-våg
Samma principer kan användas vid kammarpacing. En instabil patient med stark klinisk misstanke ska diskuteras omedelbart med PCI-jour även om kriterierna inte är kompletta.
Posterior infarkt
ST-sänkning i V1 till V3, särskilt tillsammans med höga R-vågor och upprätta T-vågor, kan vara spegelbild av posterior ST-höjning. Ta V7 till V9. ST-höjning på minst 0,5 mm i minst två posteriora avledningar stödjer diagnosen posterior infarkt. Isolerad posterior infarkt ska handläggas som ett akut ocklusionssyndrom [1,4].
Högerkammarinfarkt
Vid inferior STEMI ska högersidiga bröstavledningar tas tidigt, framför allt V3R och V4R. ST-höjning i V4R stödjer högerkammarinfarkt. Fyndet påverkar vätske-, nitrat- och anestesihandläggningen.
Andra högriskmönster
Omedelbar kontakt med PCI-jour behövs också vid:
- utbredd ST-sänkning i minst sex avledningar med samtidig ST-höjning i aVR eller V1, särskilt vid cirkulatorisk påverkan
- övergående ST-höjningar med återkommande smärta
- hyperakuta T-vågor och dynamiska förändringar som talar för tidig ocklusion
- de Winter-mönster
- pågående ischemi med vänstergrenblock, pacing eller svårtolkat EKG
- refraktär ischemi trots avsaknad av klassiska STEMI-gränser
Akuta laddningsdoser vid primär PCI
Trombocythämning
| Läkemedel | Laddningsdos | Underhållsdos efter laddning | Viktiga kommentarer |
|---|---|---|---|
| Acetylsalicylsyra | 150 till 300 mg peroralt, tuggas, eller 75 till 250 mg intravenöst | 75 till 100 mg en gång dagligen | Ges tidigt om kontraindikation saknas |
| Ticagrelor | 180 mg peroralt | 90 mg två gånger dagligen | Kan ges före PCI enligt lokalt STEMI-PM |
| Prasugrel | 60 mg peroralt | Vanligen 10 mg en gång dagligen | Används när PCI planeras. Kontraindicerat vid tidigare stroke eller TIA |
| Klopidogrel vid primär PCI | 600 mg peroralt | 75 mg en gång dagligen | Alternativ vid hög blödningsrisk, behov av oral antikoagulation eller när ticagrelor och prasugrel är olämpliga |
| Kangrelor | 30 mikrogram/kg intravenös bolus, sedan 4 mikrogram/kg/minut | Infusion under PCI | Kan övervägas om patienten inte kan ta eller absorbera peroralt läkemedel |
Acetylsalicylsyra ska normalt ges till alla patienter med sannolikt akut koronart syndrom. Enterodragerade tabletter är olämpliga som laddningsdos eftersom absorptionen är långsammare. Standardunderhållsdosen är lågdos, eftersom högre långtidsdos ökar blödningsrisken utan säkerställd ytterligare ischemisk nytta [7].
Prasugrel och ticagrelor ger snabbare och mer potent trombocythämning än klopidogrel. I ISAR-REACT 5 inträffade kardiovaskulär död, infarkt eller stroke hos 6,9 procent med prasugrel jämfört med 9,3 procent med ticagrelor, utan statistiskt säkerställd skillnad i större blödning [8]. Resultatet har påverkat europeiska rekommendationer, men preparatvalet måste fortfarande anpassas till blödningsrisk, tidigare stroke, ålder, kroppsvikt, planerad operation, behov av oral antikoagulation och lokalt PCI-PM.
Prasugrel ska inte ges vid tidigare stroke eller TIA. Hos patienter som är minst 75 år eller väger under 60 kg krävs särskild försiktighet och lägre underhållsdos kan vara aktuell. Prasugrel används inte som rutinmässig förbehandling vid NSTEMI innan koronar anatomi är känd [7,9].
Antikoagulation vid primär PCI
| Läkemedel | Akut dos | Kommentar |
|---|---|---|
| Ofraktionerat heparin | 70 till 100 E/kg intravenös bolus | Standardalternativ om glykoprotein IIb/IIIa-hämmare inte ges |
| Ofraktionerat heparin tillsammans med glykoprotein IIb/IIIa-hämmare | 50 till 70 E/kg intravenös bolus | Glykoprotein IIb/IIIa-hämmare används inte rutinmässigt |
| Enoxaparin | 0,5 mg/kg intravenös bolus | Alternativ vid primär PCI enligt lokalt PM |
| Bivalirudin | 0,75 mg/kg intravenös bolus, sedan 1,75 mg/kg/timme | Alternativ vid särskild blödningsrisk eller heparininducerad trombocytopeni, beroende på tillgänglighet |
Parenteral antikoagulation ges utöver trombocythämning. Ofraktionerat heparin är det vanligaste standardalternativet vid primär PCI [1,5,7].
I ATOLL jämfördes enoxaparin 0,5 mg/kg intravenöst med ofraktionerat heparin hos 910 patienter med STEMI. Den primära sammansatta utfallsvariabeln nådde inte statistisk signifikans, men flera sekundära ischemiska utfall förbättrades utan ökad större blödning [10]. Fondaparinux ska däremot inte användas som enda antikoagulantium vid primär PCI eftersom det kan ge katetertrombos [7,11].
Undvik onödiga byten mellan olika hepariner. Kontrollera alltid aktuell eller nyligen given antikoagulation, njurfunktion, kroppsvikt och tidigare heparininducerad trombocytopeni innan ytterligare dos ges.
Fibrinolys när primär PCI inte kan nås i tid
Fibrinolys är aktuell vid tydlig STEMI med symtomduration under 12 timmar när primär PCI inte förväntas kunna genomföras inom 120 minuter från diagnos. Störst nytta ses vid tidig presentation. Behandlingen ska ges inom 10 minuter från beslut om fibrinolys och får inte fördröjas av transportplaneringen [1,5].
En farmakoinvasiv strategi innebär:
- omedelbar fibrinolys
- direkt transport till PCI-centrum
- omedelbar räddnings-PCI vid misslyckad reperfusion
- angiografi inom 2 till 24 timmar vid kliniskt lyckad fibrinolys
I STREAM gav en sådan strategi liknande frekvens av död, chock, hjärtsvikt eller reinfarkt som primär PCI hos tidigt presenterande patienter som inte kunde nå PCI inom en timme, men med något högre risk för intrakraniell blödning [12].
Tenekteplas
Tenekteplas ges som en viktbaserad intravenös engångsbolus:
| Kroppsvikt | Full dos |
|---|---|
| Under 60 kg | 30 mg |
| 60 till under 70 kg | 35 mg |
| 70 till under 80 kg | 40 mg |
| 80 till under 90 kg | 45 mg |
| Minst 90 kg | 50 mg |
Hos äldre patienter, särskilt från 75 års ålder, används reducerad dos i många moderna farmakoinvasiva protokoll. I STREAM-2 gav halv dos tenekteplas hos äldre en reperfusionseffekt jämförbar med primär PCI, men intrakraniell blödning förekom fortfarande och var vanligare än med primär PCI [13]. Exakt åldersgräns och dosreduktion ska därför följa regionalt trombolys-PM och aktuell produktinformation.
Trombocythämning vid fibrinolys
| Läkemedel | Dos |
|---|---|
| Acetylsalicylsyra | 150 till 300 mg peroralt eller 75 till 250 mg intravenöst |
| Klopidogrel, under 75 år | 300 mg laddningsdos, sedan 75 mg dagligen |
| Klopidogrel, minst 75 år | 75 mg utan laddningsdos, sedan 75 mg dagligen |
Klopidogrel är standard-P2Y12-hämmare i direkt anslutning till fibrinolys. Prasugrel ska inte ges tillsammans med akut fibrinolys. Byte till ticagrelor eller prasugrel kan senare bli aktuellt efter PCI-bedömning och enligt lokalt PM.
Antikoagulation vid fibrinolys
Enoxaparin är ett vanligt alternativ:
| Patient | Enoxaparindos |
|---|---|
| Under 75 år | 30 mg intravenös bolus, därefter 1 mg/kg subkutant var 12:e timme |
| Minst 75 år | Ingen intravenös bolus, därefter 0,75 mg/kg subkutant var 12:e timme |
| Uttalat nedsatt njurfunktion | Förlängt dosintervall och särskild dosanpassning enligt produktinformation och lokalt PM |
För de första två subkutana doserna gäller vanligen dosbegränsning till 100 mg per dos under 75 år och 75 mg per dos från 75 års ålder. Kontrollera alltid kreatininclearance, inte enbart laboratoriets eGFR.
Ofraktionerat heparin är ett alternativ, vanligen 60 E/kg intravenös bolus, högst 4 000 E, följt av 12 E/kg/timme, högst 1 000 E/timme, med justering efter APTT. Valet styrs av trombolysmedel, ålder, njurfunktion och lokalt PM.
Kontraindikationer mot fibrinolys
Absoluta eller starka kontraindikationer omfattar bland annat:
- tidigare spontan intrakraniell blödning
- ischemisk stroke under de senaste månaderna
- känd intrakraniell tumör, kärlmissbildning eller annan intrakraniell lesion med hög blödningsrisk
- nyligen genomgången större skallskada eller intrakraniell operation
- aktiv kliniskt betydande blödning
- misstänkt aortadissektion
- uttalad okontrollerad hypertoni
- nyligen genomgången större operation eller större trauma, beroende på tid och omfattning
- känd allvarlig koagulationsrubbning eller pågående antikoagulation med betydande effekt
Om fibrinolys är kontraindicerad ska patienten transporteras för primär PCI även om tidsmålet 120 minuter inte kan hållas.
Tecken på misslyckad fibrinolys
Räddnings-PCI är indicerad vid:
- kvarstående eller återkommande ischemiska symtom
- mindre än 50 procents minskning av ST-höjningen i den mest afficierade avledningen efter 60 till 90 minuter
- hemodynamisk instabilitet eller kardiogen chock
- akut hjärtsvikt
- malign kammararytmi eller annan elektrisk instabilitet
Ge inte rutinmässigt en andra dos fibrinolys när den första misslyckats. Ring PCI-jour och ordna omedelbar angiografi.
Initial symtomatisk och stödjande behandling
| Behandling | Dos eller mål | Kommentar |
|---|---|---|
| Nitroglycerin | 0,4 mg sublingualt, kan upprepas med cirka 5 minuters intervall | Symtomlindring, ingen dokumenterad mortalitetsvinst |
| Morfin | Små intravenösa doser, titreras efter effekt | Endast vid svår kvarstående smärta |
| Syrgas | Titrera vid hypoxemi | Inte rutinmässigt vid saturation minst 90 procent |
| Betablockerare | Peroralt efter stabilisering | Undvik tidig intravenös rutinbehandling |
| Vätska | Små bolusdoser med upprepad bedömning | Kan vara aktuellt vid högerkammarinfarkt och hypotoni utan lungstas |
Nitroglycerin
Ge inte nitroglycerin vid hypotoni, chock, uttalad bradykardi eller misstänkt kritisk preloadkänslighet. Undvik nitrat inom minst 24 timmar efter sildenafil eller vardenafil och minst 48 timmar efter tadalafil, eftersom kombinationen kan orsaka uttalad hypotoni [14].
Vid högerkammarinfarkt har nitrat traditionellt betraktats som kontraindicerat. En systematisk översikt fann dock inte någon statistiskt säkerställd ökning av allvarliga komplikationer efter sublingual nitroglycerin, men evidensen var mycket osäker [15]. Praktiskt bör nitrat undvikas vid högerkammarinfarkt med hypotoni eller tydlig preloadkänslighet. Högerkammarinfarkt utan hypotoni är snarare en stark försiktighetsindikation än en absolut, väl underbyggd kontraindikation.
Morfin
Morfin kan behövas vid svår smärta som kvarstår trots reperfusionsplanering och annan symtombehandling, men ska inte ges slentrianmässigt. Opioider hämmar magtarmmotoriken och kan fördröja absorptionen av ticagrelor, prasugrel och klopidogrel.
I en metaanalys var morfin associerat med högre trombocytreaktivitet två timmar efter P2Y12-laddning och mer än trefaldigt ökad risk för hög kvarstående trombocytreaktivitet. Underlaget var dock för litet för att avgöra om detta ökade dödlighet eller reinfarkt [16]. Dokumentera alltid tidpunkt och dos om morfin ges.
Syrgas
Rutinmässig syrgas till normoxemiska patienter är inte indicerad. I DETO2X-AMI, som inkluderade 6 629 patienter med misstänkt infarkt och saturation på minst 90 procent, var ettårsmortaliteten 5,0 procent med syrgas och 5,1 procent med rumsluft [17].
Ge syrgas vid:
- saturation under 90 procent
- respiratorisk svikt
- lungödem med hypoxemi
- chock med hypoxemi
- annan samtidig indikation
Betablockerare
Peroral betablockerare kan inledas under det första dygnet när patienten är stabil. Undvik tidig intravenös betablockad vid:
- akut hjärtsvikt eller lungödem
- hypotoni eller tecken på chock
- uttalad bradykardi
- höggradigt AV-block
- svår bronkospasm
- misstänkt akut kokain- eller annan sympatomimetikautlöst ischemi utan specialistbedömning
NSTEMI och instabil angina
NSTEMI diagnostiseras genom en förenlig klinisk bild med dynamisk stegring eller sänkning av hjärttroponin och minst ett tecken på akut myokardischemi. En isolerad troponinstegring är myokardskada, inte automatiskt typ 1-infarkt [3].
Instabil angina innebär ischemiska symtom utan troponindynamik som uppfyller infarktkriterier. Diagnosen har blivit mindre vanlig efter införandet av högkänsliga troponinmetoder.
Tid till koronarangiografi
| Riskkategori | Fynd | Strategi |
|---|---|---|
| Mycket hög risk | Chock eller hemodynamisk instabilitet, återkommande eller refraktär smärta, livshotande arytmi, mekanisk komplikation, akut hjärtsvikt på ischemisk grund, återkommande dynamiska ST- eller T-förändringar särskilt med intermittent ST-höjning | Omedelbar invasiv strategi |
| Hög risk | Bekräftad NSTEMI, dynamiska ST- eller T-förändringar, övergående ST-höjning eller GRACE över 140 | Överväg angiografi inom 24 timmar |
| Lägre risk | Inga högriskkriterier och osäker diagnos | Selektiv invasiv eller icke-invasiv utredning efter klinisk riskbedömning |
ESC 2023 anger omedelbar angiografi vid mycket hög risk. Angiografi inom 24 timmar bör övervägas vid hög risk, men rekommendationen är inte liktydig med att alla troponinpositiva patienter måste genomgå angiografi inom exakt 24 timmar oavsett samsjuklighet och kliniskt förlopp [1,5].
En metaanalys av 17 randomiserade studier med 10 209 patienter visade att en generellt tidig invasiv strategi minskade återkommande ischemi och vårdtid men inte säkert mortalitet eller infarkt jämfört med senare angiografi [18]. I VERDICT sågs ingen övergripande signifikant vinst med angiografi inom 12 timmar jämfört med 48 till 72 timmar, men patienter med GRACE över 140 tycktes ha större nytta [19].
Troponin
Använd högkänsligt troponin och laboratoriets validerade algoritm, vanligen:
- prov vid ankomst och efter 1 timme
- alternativt prov vid ankomst och efter 2 eller 3 timmar
- ytterligare prov vid kvarstående misstanke, mycket tidig symtomdebut eller värden i observationszonen
ESC:s algoritm efter 0 och 1 timme har hög diagnostisk känslighet, men den ersätter inte klinisk bedömning. I en metaanalys var känsligheten cirka 98 procent beroende på analysmetod. Patienter i observationszonen hade betydande långtidsrisk och behöver fortsatt utredning [20].
Ett normalt tidigt troponin utesluter inte:
- mycket tidig infarkt
- instabil angina
- övergående koronarocklusion
- posterior eller högerkammarinfarkt
- annan akut ischemi där reperfusionsbeslutet redan framgår av EKG och klinik
P2Y12-hämmare vid NSTEMI
Ge acetylsalicylsyra tidigt när diagnosen är sannolik och farlig blödningsdiagnos inte misstänks. Rutinmässig laddning med P2Y12-hämmare före angiografi rekommenderas däremot inte när koronar anatomi är okänd och tidig invasiv strategi planeras.
I en metaanalys av sju randomiserade studier med 13 226 patienter minskade förbehandling inte kardiovaskulära händelser, infarkt eller kardiovaskulär död, men ökade större blödning med en oddskvot på 1,51. Ett ytterligare större blödningstillfälle inträffade per cirka 63 förbehandlade patienter [9]. I ACCOAST ökade förbehandling med prasugrel större blödning utan att minska ischemiska händelser [21].
Praktisk ordning vid planerad tidig angiografi:
- ge acetylsalicylsyra
- ge antikoagulation enligt vald invasiv strategi och lokalt PM
- avvakta rutinmässig P2Y12-laddning tills anatomin är känd
- ladda med prasugrel, ticagrelor eller klopidogrel när PCI beslutats, med hänsyn till kontraindikationer och blödningsrisk
Om angiografi kommer att dröja mer än 24 timmar eller om konservativ behandling planeras kan tidigare P2Y12-behandling övervägas efter individuell bedömning [7].
Antikoagulation vid NSTEMI
| Klinisk strategi | Vanligt alternativ | Dos |
|---|---|---|
| Angiografi inom kort och sannolik PCI | Ofraktionerat heparin | Vanligen 70 till 100 E/kg intravenöst vid PCI, anpassat till tidigare given dos |
| Tidig invasiv strategi | Enoxaparin | 1 mg/kg subkutant var 12:e timme, njuranpassas |
| Angiografi inte planerad inom 24 timmar | Fondaparinux | 2,5 mg subkutant en gång dagligen |
| Fondaparinuxbehandlad patient som går till PCI | Tillägg av ofraktionerat heparin under PCI | PCI-dos enligt lokalt PM |
Fondaparinux gav likvärdigt skydd mot ischemiska händelser men betydligt mindre större blödning än enoxaparin i OASIS-5. Bland patienter som genomgick PCI var större blödning 2,4 procent med fondaparinux och 5,1 procent med enoxaparin [22]. Fondaparinux måste kompletteras med ofraktionerat heparin under PCI för att förebygga katetertrombos [11,22].
Fondaparinux utsöndras via njurarna och ska inte användas vid grav njursvikt enligt produktinformation. Enoxaparin kräver dosanpassning vid nedsatt njurfunktion. Använd aktuell vikt och beräknad kreatininclearance.
PCI-strategi och kardiogen chock
Radial access är förstahandsval vid invasiv handläggning när operatören behärskar metoden. I MATRIX gav radial access färre sammansatta kliniska händelser än femoral access vid ett år, huvudsakligen genom mindre blödning [23].
Hos en stabil STEMI-patient med flerkärlssjukdom rekommenderas komplett revaskularisering, antingen under indexvårdtillfället eller som planerad åtgärd kort därefter. I COMPLETE minskade komplett revaskularisering kardiovaskulär död eller infarkt från 10,5 till 7,8 procent under en medianuppföljning på tre år [24].
Vid kardiogen chock gäller en annan princip. Akut PCI bör initialt begränsas till den infarktrelaterade artären om det inte finns särskilda skäl att behandla fler kärl. I CULPRIT-SHOCK var död eller dialyskrävande njursvikt efter 30 dagar mindre vanligt med enbart akut PCI av den skyldiga lesionen än med omedelbar flerkärls-PCI, 45,9 jämfört med 55,4 procent [25].
Röda flaggor och vanliga fallgropar
Aortadissektion
Tänk på dissektion vid plötslig maximal smärta, ryggutstrålning, pulsskillnad, fokalneurologi, nytillkommet aortainsufficiensblåsljud, perikardvätska, oförklarad chock eller breddökat mediastinum. Antitrombotisk behandling och fibrinolys kan vara katastrofala.
Vid konkret misstanke ska akut aortadiagnostik prioriteras, vanligen DT-angiografi hos stabil patient eller transesofageal ekokardiografi hos instabil patient. Rutinmässig DT före antitrombotisk behandling är däremot inte motiverad vid typisk akut koronarsjukdom utan dissektionstecken.
Perikardit och myokardit
Perikardit ger ofta diffus konkav ST-höjning och PR-sänkning, utan tydlig anatomisk koronarutbredning. Lokaliserad myoperikardit kan ändå efterlikna STEMI. Vid osäkerhet och möjlig akut koronarocklusion ska PCI-jour kontaktas, inte reperfusion fördröjas av en osäker alternativdiagnos.
Takotsubo
Takotsubo kan inte säkert skiljas från STEMI med enbart EKG och troponin. Akut angiografi krävs ofta för att utesluta koronarocklusion.
Högerkammarinfarkt
Patienten kan vara uttalat preloadkänslig. Vid hypotoni utan lungstas kan försiktig vätskebolus ges med täta ombedömningar. Undvik stora okontrollerade vätskevolymer eftersom samtidig vänsterkammarsvikt kan föreligga. Undvik nitrat och hög opioiddos vid hypotoni.
Kvinnor, äldre och personer med diabetes
Bröstsmärta är fortfarande vanligt, men dyspné, illamående, synkope, svaghet, nytillkommen förvirring eller uttalad trötthet kan dominera. Kvinnor har i studier oftare drabbats av fördröjd prehospital bedömning och diagnostik [26]. Hos äldre bör skörhet, njurfunktion, kroppsvikt, kognitiv status och blödningsrisk bedömas, men hög ålder är inte i sig skäl att avstå från akut reperfusion [27].
Typ 2-infarkt och myokardskada
Sepsis, snabb arytmi, lungemboli, svår anemi, hypertensiv kris och hypoxemi kan ge troponindynamik utan akut aterotrombotisk ocklusion. Diagnosen typ 2-infarkt kräver både akut troponindynamik och kliniska tecken på ischemi orsakad av obalans mellan syretillförsel och syrebehov. Automatisk dubbel trombocythämning är inte motiverad utan stöd för akut koronar trombos [3].
Normal troponinnivå tidigt
Ta inte bort STEMI-diagnosen för att troponin är normalt. Troponin kan vara normalt under de första timmarna, och ocklusionsinfarkt är en EKG- och klinikdiagnos som kräver reperfusion innan omfattande nekros hunnit utvecklas.
Kort beslutsstöd
Tydlig STEMI eller ocklusionsmisstanke
- Ring PCI-jour omedelbart.
- Ge acetylsalicylsyra.
- Ge P2Y12-laddning och antikoagulation enligt lokalt STEMI-PM.
- Välj primär PCI om PCI-ledare kan nås inom 120 minuter.
- Om inte, bedöm fibrinolys och ge inom 10 minuter från beslut.
- Transportera alltid trombolysbehandlad patient till PCI-centrum.
Misstänkt NSTEMI
- Ta seriella EKG och högkänsligt troponin.
- Ge acetylsalicylsyra om kontraindikation saknas.
- Riskbedöm kliniskt och med GRACE.
- Vid mycket hög risk, omedelbar angiografi.
- Vid hög risk, överväg angiografi inom 24 timmar.
- Undvik rutinmässig P2Y12-förbehandling före tidig angiografi.
- Välj antikoagulantium efter angiografiplan, njurfunktion och blödningsrisk.
Källor
- Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
- Rao SV m.fl. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. PMID: 40014670
- Thygesen K m.fl. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 2018. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 30153967
- Miranda DF m.fl. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Canadian Journal of Cardiology 2018. PMID: 29407007
- Ozaki Y m.fl. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes in 2024. Cardiovascular Intervention and Therapeutics 2024. PMID: 39302533
- Alencar JN m.fl. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2025. PMID: 41191702
- Kaufmann CC m.fl. Antiplatelet Therapy and Anticoagulation before, during, and after Acute Coronary Syndrome. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38673585
- Schüpke S m.fl. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475799
- Dawson LP m.fl. Assessment of Pretreatment With Oral P2Y12 Inhibitors and Cardiovascular and Bleeding Outcomes in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34797371
- Montalescot G m.fl. Intravenous Enoxaparin or Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: The ATOLL Trial. Lancet 2011. PMID: 21856483
- Khan MY m.fl. Fondaparinux: A cornerstone drug in acute coronary syndromes. World Journal of Cardiology 2022. PMID: 35126871
- Armstrong PW m.fl. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23473396
- Van de Werf F m.fl. STREAM-2: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2023. PMID: 37439219
- Barcelona R. Best Practices in Pharmacotherapy for Acute Coronary Syndromes. US Cardiology Review 2022. PMID: 39600841
- Wilkinson-Stokes M m.fl. Adverse Events From Nitrate Administration During Right Ventricular Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Emergency Medicine Journal 2023. PMID: 36180168
- Vaidya GN m.fl. Effect of Morphine Use on Oral P2Y12 Platelet Inhibitors in Acute Myocardial Infarction: Meta-analysis. Indian Heart Journal 2019. PMID: 31280824
- Hofmann R m.fl. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28844200
- Kite TA m.fl. Timing of Invasive Strategy in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. European Heart Journal 2022. PMID: 35514079
- Kofoed KF m.fl. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2018. PMID: 30565996
- Chiang CH m.fl. Safety and Efficacy of the European Society of Cardiology 0/1-Hour Algorithm for Diagnosis of Myocardial Infarction: Systematic Review and Meta-analysis. Heart 2020. PMID: 32245882
- Montalescot G m.fl. Pretreatment With Prasugrel in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23991622
- Mehta SR m.fl. Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Results From OASIS-5. Journal of the American College of Cardiology 2007. PMID: 17964037
- Valgimigli M m.fl. Radial Versus Femoral Access and Bivalirudin Versus Unfractionated Heparin in Invasively Managed Patients With Acute Coronary Syndrome: Final 1-Year Results of MATRIX. Lancet 2018. PMID: 30153988
- Mehta SR m.fl. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475795
- Thiele H m.fl. PCI Strategies in Patients With Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29083953
- Marzà-Florensa A m.fl. Sex Differences in Acute Coronary Syndromes: A Scoping Review Across the Care Continuum. Global Heart 2025. PMID: 40094068
- García-Blas S m.fl. Acute Coronary Syndrome in the Older Patient. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34575243