HEART Pathway för tidig hemgång vid akut bröstsmärta

Klinisk bakgrund

Akut bröstsmärta är ett av de vanligaste skälen till akutmottagningsbesök, och en minoritet, under 10 %, har faktiskt ett akut koronart syndrom. Den kliniska utmaningen är dubbel: att inte missa patienter med hjärtinfarkt eller instabil angina, och att undvika systematisk övertriagering med långa vårdtider, onödig objektiv hjärtutredning och falskt positiva fynd som leder vidare till ibland invasiva undersökningar. HEART Pathway är konstruerad för att lösa just detta problem: att med ett strukturerat, repekterbart instrument identifiera den stora andel patienter som kan skrivas ut tidigt utan att riskera att ett akut koronart syndrom förbises.

Beräkning av HEART Pathway

HEART-poängen är summan av fem komponenter, vardera poängsatt 0 till 2:

$$\text{HEART} = H + E + A + R + T$$

där:

• $H$ = Anamnes: Lätt misstänkt = 0, Måttligt misstänkt = 1, Starkt misstänkt = 2
• $E$ = EKG: Normalt = 0, Ospecifik repolarisationsstörning = 1, Signifikant ST-sträckeavvikelse = 2
• $A$ = Ålder: <45 år = 0, 45–64 år = 1, ≥65 år = 2
• $R$ = Riskfaktorer: Inga kända riskfaktorer = 0, 1–2 riskfaktorer = 1, ≥3 riskfaktorer eller känd aterosklerotisk sjukdom = 2. Räknade riskfaktorer är hypertoni, hyperkolesterolemi, diabetes, obesitas (BMI >30), rökning (aktuell eller upphörd <3 månader), hereditet, samt känd aterosklerotisk sjukdom.
• $T$ = Initialt troponin: ≤1× övre normalgräns = 0, 1–3× övre normalgräns = 1, >3× övre normalgräns = 2

Totalpoängen spänner från 0 till 10. Låg risk definieras som 0–3, måttlig risk som 4–6, och hög risk som 7–10.

HEART Pathway är emellertid mer än poängen i sig. För att en patient ska klassificeras som lågriskpatient som är lämplig för tidig hemgång krävs två villkor: en HEART-poäng på 0–3 och ett troponinvärde inom referensintervallet vid både 0 och 3 timmar efter ankomst. Det seriella troponinprotokollet är alltså en integrerad del av Pathway, inte ett tillägg.

Härledningskohorten utgjordes av patienter som sökte för bröstsmärta på nederländska akutmottagningar. Den första stora externa valideringen publicerades av Six m.fl. 2013 och omfattade 2 906 patienter på 14 sjukhus i Asien-Stillahavsområdet, med 30-dagars MACE (död, hjärtinfarkt eller koronar revaskularisering) som utfall [1].

Tolkning i praktiken

Det är viktigt att notera att ett förhöjt troponin vid någon av mätningarna upphäver lågriskklassificeringen oavsett hur låg HEART-poängen är. Troponinkomponenten i poängen bedömer den initiala nivån, men Pathway-protokollet kräver dessutom att 3-timmarsvärdet är normalt för att hemgång ska komma i fråga.

I den randomiserade HEART Pathway-studien ökade användningen av Pathway andelen tidiga hemgångar från 18,4 % till 39,7 % jämfört med sedvanlig vård, samtidigt som vårdtiden kortades med i genomsnitt 12 timmar (från 21,9 till 9,9 timmar) och objektiv hjärttestning minskade med 12,1 procentenheter vid 30 dagar [2]. Inget av de 105 patienter som identifierades för tidig hemgång i Pathway-armen drabbade av MACE inom 30 dagar.

Validering och prestanda

I den multinationella valideringskohorten av Six m.fl. (2 906 patienter) hade HEART-poängen en c-statistik på 0,83 (95 % KI 0,81–0,85) för 30-dagars MACE, jämfört med 0,75 (95 % KI 0,72–0,77) för TIMI-poängen [1]. Lågriskgruppen (HEART ≤3) utgjorde 28,2 % av kohorten, med en falskt negativ frekvens på 1,7 % (14 av 820 patienter). Högriskgruppen (HEART 7–10) utgjorde 16 % med en MACE-frekvens på 43,1 %.

En systematisk översikt och metaanalys av Fernando m.fl. 2019, som inkluderade 30 studier med sammanlagt 44 202 patienter, sammanfattade den samlade evidensen [3]. För tröskeln HEART ≥4 var sensitiviteten för MACE 95,9 % (95 % KI 93,3–97,5 %) och specificiteten 44,6 % (95 % KI 38,8–50,5 %). För högrisktröskeln HEART ≥7 var sensitiviteten 39,5 % och specificiteten 95,0 %. Sensitiviteten för dödlighet var 95,0 % och för hjärtinfarkt 97,5 % vid HEART ≥4. Översikten drog slutsatsen att HEART-poängen har utmärkt prognostisk prestanda och rekommenderades som det primära instrumentet för riskstratifiering av akutmottagningspatienter med bröstsmärta.

I en jämförande analys av HEART Pathway och ADAPT (2-timmars accelererat diagnostiskt protokoll baserat på TIMI) på 141 patienter från den randomiserade studien identifierade båda instrumenten samtliga patienter med MACE som högrisk (sensitivitet 100 %), men HEART Pathway klassificerade 47 % av patienterna som lågrisk mot 24 % för ADAPT, en absolut skillnad på 22,7 procentenheter [4]. HEART Pathway omklassificerade alltså nästan dubbelt så många patienter till tidig hemgång utan att förlora sensitivitet.

Begränsningar

Subjektivitet i anamneskomponenten. Bedömningen av hur starkt misstänkt den bröstsmärtsförande diagnosen är (lätt, måttligt eller starkt) är den mest otydliga komponenten och den som varierar mest mellan bedömare. I den randomiserade studien mättes interobservatoröverenskommelse genom att en oberoende läkare gjorde en andra HEART-poängsättning, och diskrepanser rapporterades särskilt för denna komponent [2].

Utvecklad med samtida troponinassays, inte högkänsliga. HEART-poängen och HEART Pathway validerades med samtida troponinassays (contemporary troponin). En retrospektiv studie av Harris m.fl. på 1 014 patienter fann att när högkänsligt troponin användes, hade en modell med enbart EKG och högkänsligt troponin en c-statistik på 0,883 för ACS/MACE vid 30 dagar, jämfört med 0,876 för den fullständiga HEART-poängen [5]. Tillägget av anamnes, ålder och riskfaktorer förbättrade alltså inte diskriminationen. Författarna argumenterar för att HEART-poängen har begränsat mervärde i eraperioden för högkänsligt troponin, särskilt för patienter i den måttliga riskgruppen (HEART 4–6) där EKG och troponin ensamma kan räcka för att fatta dispositionsbeslut. Denna observation är viktig men kommer från en retrospektiv enkohortsstudie och behöver bekräftas prospektivt.

Exkluderade patienter. HEART Pathway gäller inte för patienter med ST-höjning på EKG, eftersom dessa har ett entydigt STEMI och ska handläggas enligt reperfusionsriktlinjer, inte riskstratifieras. Den gäller heller inte för patienter med hemodynamisk instabilitet eller andra tydliga indikationer för inneliggande vård.

Lågrisktröskeln och missade händelser. I den multinationella valideringen var frekvensen falskt negativa patienter i lågriskgruppen 1,7 % [1]. I den randomiserade studien var frekvensen noll, men kohorten var liten (105 tidiga hemgångar) och konfidensintervallet för den sanna frekvensen missade MACE är därför brett [2]. En sensitivitet på 95,9 % i metaanalysen innebär att cirka 4 av 100 patienter med MACE kan klassificeras som lågrisk om HEART-poängen används utan det seriella troponinprotokollet [3]. Detta understryker vikten av att Pathway-protokollet med troponin vid både 0 och 3 timmar följs konsekvent, och att en patient med förhöjt troponin vid 3 timmar aldrig skrivs ut oavsett poäng.

Enkelcenter-RCT. Den randomiserade studien genomfördes på ett enda tertiärt akutsjukhus i North Carolina med skolade akutläkare och tillgång till ett brett spektrum av hjärttestningsmodaliteter [2]. Generaliserbarheten till mindre sjukhus eller till sjukvårdssystem med andra resurser och rutiner är inte säkerställd.

Källor

1. Six AJ, Cullen L, Backus BE, m.fl. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study. Crit Pathw Cardiol 2013;12(3):121–6. PMID: 23892941
2. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, m.fl. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195–203. PMID: 25737484
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, m.fl. Prognostic accuracy of the HEART score for prediction of major adverse cardiac events in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2019;26(2):140–151. PMID: 30375097
4. Stopyra JP, Miller CD, Hiestand BC, m.fl. Chest pain risk stratification: a comparison of the 2-hour accelerated diagnostic protocol (ADAPT) and the HEART Pathway. Crit Pathw Cardiol 2016;15(2):46–49. PMID: 27183253
5. Harris A, Heier K, Spindel JF, m.fl. The HEART score has less utility with high sensitivity troponin. Front Cardiovasc Med 2026;13:506365. PMID: 42534855