Respiratory Score for Asthma (Liu et al)

Klinisk bakgrund

Bedömning av svårighetsgrad vid akut asthmaexacerbation hos barn är svår att standardisera. Enskilda kliniska tecken som andningsfrekvens, indragningar och auskultationsfynd korrelerar måttligt med graden av luftvägsobstruktion och varierar mellan bedömare [2]. Spirometri är ofta inte genomförbart hos yngre barn och särskilt inte i akut skede. Ett strukturerat bedside-instrument som bygger på statusfynd har därför två syften: att minska interbedömarvariationen mellan läkare, sjuksköterskor och andningsterapeuter som bedömer samma barn vid överlämningar, och att möjliggöra repeatabla mätningar för att följa behandlingssvar över tid.

Beräkning av Respiratory Score for Asthma

Poängen består av fyra statuskomponenter, var och en graderad 0 till 3:

$$\text{Respiratory Score} = \text{Andningsfrekvens (0–3, åldersanpassat)} + \text{Indragningar (0–3)} + \text{Dyspné (0–3)} + \text{Pip i bröstet (0–3)}$$

Totalpoängen spänner från 0 till 12. Andningsfrekvensen poängsätts utifrån åldersanpassade referensintervall: normal andningsfrekvens ger 0 poäng, måttlig takypné ger 1, uttalad takypné ger 2 och påtaglig andningspåverkan ger 3 poäng. Indragningar graderas efter lokalisation från inga indragningar till interkostala, substernala och supraklavikulära. Dyspné bedöms utifrån förmåga till matning, ljudbildning och vakenhet/aktivitetsnivå. Pip i bröstet graderas från inget pip till in- och exspiratoriskt pip med nedsatta andningsljud.

Instrumentet härleddes i en studie vid ett amerikanskt tertiärsjukhus, där 165 bedömarpar (läkare-läkare, sjuksköterskor-sjuksköterskor, samt blandade par) oberoende bedömde totalt 55 barn inlagda med asthma, bronkiolit eller pip i bröstet [1]. Det primära utfallet var interbedömaröverensstämmelse mätt med viktad kappa, inte prediktion av specifika kliniska händelser som inläggning eller intensivvård.

Tolkning i praktiken

Poängen används både för initial svårighetsbedömning och för omvärdering efter behandling, och banden styr graden av behandlingseskalering:

Poängen är inte statisk. En patient som förbättras efter första behandlingen bör ombedömas med samma instrument för att kvantifiera behandlingssvaret, och en patient som ligger kvar i det måttliga bandet efter initial behandling kräver fortsatt observation och eventuellt behandlingseskalering.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppmättes god interbedömaröverensstämmelse för totalpoängen med observerad överensstämmelse på 82 till 88 procent och viktade kappa-värden från 0,52 (läkare-sjuksköterska; 95 % KI 0,19 till 0,79) till 0,65 (sjuksköterska-sjuksköterska; 95 % KI 0,46 till 0,87) [1]. Vid uppdelning på enskilda komponenter var överensstämmelsen lägst för auskultation med 58 procent observerad överensstämmelse och högst för dyspné med 74 procent. Okviktade kappa för enskilda komponenter varierade från 0,36 för andningsfrekvens till 0,53 för dyspné.

Instrumentet har inte genomgått omfattande extern validering i sin ursprungliga form. Data finns dock från jämförande studier av liknande poäng med överlappande komponenter. I en prospektiv valideringsstudie av fem vanliga andningspoäng hos 50 barn i åldrarna 0 till 8 år med akut dyspné och pip, visade samtliga poäng otillräckliga mätegenskaper på mer än hälften av fjorton kvalitetskriterier enligt COSMIN-ramverket [2]. Asthma Score och PRAM var de mest giltiga, med goda värden på sex respektive sex egenskaper och måttliga på tre, men ingen poäng uppvisade tillfredsställande samtidig validitet mot syrgasmättnad eller andningsfrekvenspercentiler. Intrarater-reliabilitet för Asthma Score var ICC 0,75 och interrater ICC 0,64, vilket är måttligt och under gränsen för vad som brukar krävas för kliniskt beslutsstöd.

I en större prospektiv studie av 399 barn i åldrarna 2 till under 18 år jämfördes Asthma Clinical Score, som bygger på liknande komponenter (andningsfrekvens, indragningar, pip och luftflöde), med PRAM [3]. De två poängarna var starkt korrelerade (Spearman rho = 0,874) vid samtliga tidpunkter. Interrater-reliabilitet var måttlig för båda (kvaderad viktad kappa 0,77 respektive 0,69). Asthma Clinical Score uppvisade bättre responsivitet än PRAM, det vill säga förmåga att detektera kliniskt relevant förändring efter behandling, och jämförbar prediktiv validitet för inläggning.

En systematisk översikt identifierade 17 publicerade astmapoäng för barn, baserade på totalt 15 olika parametrar, där andningsfrekvens, pip och indragningar var de vanligaste [4]. De flesta poäng hade fewer än 100 deltagare i utvecklingskohorten och saknade tillfredsställande validering. En global kartläggning av 158 kliniska riktlinjer fann att 53 procent rekommenderade en bedside-poäng, men att de flesta poäng hade otillräcklig validering särskilt avseende diskriminativ och responsiv validitet [5]. PRAM var den mest validerade poängen, medan den vanligast rekommenderade poängen i Nordamerika ("pulmonary score") hade begränsad validering.

Begränsningar

Härledningskohorten omfattade endast 55 barn och inkluderade både astma, bronkiolit och ospecifikt pip i bröstet, vilket betyder att poängen inte är specifik för astma. Yngre barn med bronkiolit kan uppvisa liknande statusfynd men med annan patofysiologi och annat behandlingsbehov, och poängen kan därför inte användas för att skilja mellan dessa diagnoser.

Instrumentet saknar syrgasmättnad som komponent, trots att SpO₂ rutinmässigt mäts vid akut bedömning och utgör ett viktigt beslutsunderlag. Enstaka kliniska tecken, särskilt auskultation, har låg interbedömaröverensstämmelse och bidrar därför till osäkerheten i totalpoängen. Åldersanpassade tröskelvärden för andningsfrekvens har inte publicerats i detalj i den ursprungliga källan, och kalkylatorn använder interna referensintervall som inte kan verifieras mot primärdata.

Poängen har inte validerats för spädbarn under 2 år i separata kohorter och har heller inte testats för prediktion av specifika utfall som intensivvård eller mekanisk ventilation. De behandlingsband som kalkylatorn anger (0–4, 5–8, 9–12) är operativa och inte direkt härledda från den ursprungliga studien, som avsåg interbedömaröverensstämmelse snarare än riskstratifiering.

Slutligen bör poängen inte användas som enda underlag för beslut om inläggning eller utskrivning. Den korrelerar måttligt med objektiva mått på luftvägsobstruktion och bör kombineras med klinisk helhetsbedömning, syrgasmättnad och patientens anamnes.

Källor

1. Liu LL m.fl. Use of a respiratory clinical score among different providers. Pediatr Pulmonol 2004;37(3):243–248. PMID: 14966818
2. Eggink H m.fl. Clinical Scores for Dyspnoea Severity in Children: A Prospective Validation Study. PLoS One 2016;11(7):e0157724. PMID: 27382963
3. Andoh AA m.fl. Performance of the Asthma Clinical Score in the Evaluation of Acute Asthma in the Emergency Department. Pediatr Pulmonol 2025;60(4):e71084. PMID: 40226890
4. Chacko J m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;1(5):367–379. PMID: 33145551
5. Gray C m.fl. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child 2025;110(6):422–428. PMID: 40155002