Pediatrisk traumapoäng (PTS)

Klinisk bakgrund

Vid prehospital bedömning av ett skadat barn ställs två sammanflätade beslut: Är barnet tillräckligt skadat för att kräva ett traumacentrum, och i så fall vilket? Vuxenorienterade traumapoäng som Revised Trauma Score bygger på fysiologiska variabler med vuxnas normalintervall och missar barnens åldersberoende fysiologi. Pediatrisk traumapoäng (PTS) togs fram för att ge prehospital personal ett verktyg som kombinerar fysiologisk och anatomisk bedömning anpassad för barn, och därmed stödja beslutet om direkt överflyttning till ett utsett pediatriskt traumacentrum snarare än närmaste sjukhus.

Beräkning av Pediatrisk traumapoäng

PTS är summan av sex komponenter, var och en poängsatt +2, +1 eller −1:

$$\text{PTS} = S_{\text{storlek}} + S_{\text{luftväg}} + S_{\text{SBP}} + S_{\text{CNS}} + S_{\text{sår}} + S_{\text{skelett}}$$

där:

• Storlek / vikt: >20 kg = 2; 10–20 kg = 1; <10 kg = −1
• Luftväg: Normal = 2; Hållbar (oral/nasal luftväg, syrgas) = 1; Ohållbar (intubation, krikotyreotomi) = −1
• Systoliskt blodtryck: >90 mmHg (eller god perifer puls) = 2; 50–90 mmHg (eller palpabel central puls) = 1; <50 mmHg (eller svag/utebliven puls) = −1
• Centrala nervsystemet: Vaken = 2; Slö / någon medvetandepåverkan = 1; Koma / oresponsiv = −1
• Öppet sår: Inget = 2; Mindre = 1; Större eller penetrerande = −1
• Skelettskada: Ingen = 2; Enstaka sluten fraktur = 1; Öppen eller multipla frakturer = −1

Poängintervallet sträcker sig från −6 till +12, där lägre värden indikerar allvarligare skada.

Instrumentet beskrevs 1987 av Tepas m.fl. i en kohort av skadade barn med syfte att förutsäga skadegrad och behov av specialiserad vård [1]. Poängen konstruerades för barn upp till 14 år och validerades ursprungligen mot Injury Severity Score (ISS) som referensstandard för skadegrad.

Tolkning i praktiken

Den konventionella tröskeln är PTS ≤ 8, vilket indikerar att barnet bör överflyttas till ett utsett pediatriskt traumacentrum [2]. Poängen ger en grov indelning i tre handlingsnivåer:

Ett barn med PTS 9–12 och enstaka sluten fraktur men normala vitalparametrar kan i regel handläggas lokalt. Ett barn med PTS 7 på grund av sänkt medvetandegrad och hypotoni bör inte kvarhållas på ett sjukhus utan pediatrisk traumakompetens, oavsett att skadan i sig kan synas begränsad.

Validering och prestanda

I den hittills största externa valideringen, en retrospektiv colombiansk kohort med 1 047 barn under 18 år (medianålder 12 år, 74 % pojkar, 66 % slagskador), uppvisade PTS en AUROC på 0,93 för prediktion av 30-dagarsmortalitet med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow p = 0,33) [2]. Median-PTS i kohorten var 7 och mortaliteten 5,9 %. Avlidna barn hade median-PTS 0 och median-ISS 31. Studien bekräftar därmed att PTS behåller god diskrimination även i en population med hög andel penetrerande våld, en skademekanism som skiljer sig från den ursprungliga amerikanska härledningskohorten.

I en tidig jämförande studie av Eichelberger m.fl. utvärderades PTS, Trauma Score (TS) och Revised Trauma Score (RTS) på 1 334 barn i åldrarna 0–14 år [3]. PTS < 9 var lika känsligt och specifikt som TS < 15 och RTS < 12 för att identifiera barn med ISS > 15. Inga signifikanta skillnader mellan instrumenten påvisades, och författarna drog slutsatsen att val av triageverktyg snarare bör grundas i praktisk tillämpbarhet än i diskriminationsförmåga.

När det gäller de enskilda vitalparametrarna i poängen har en stor amerikansk studie på 70 748 barn visat att konventionella vitalparametergränser har begränsad förmåga att identifiera allvarlig trauma hos barn [4]. ATLS-kriterier hade en sensitivitet på 54,5 % och specificitet på 72,9 %, medan PALS-kriterier hade sensitivitet 88,4 % men specificitet endast 25,1 %. Empiriskt härledda åldersanpassade gränser gav en AUROC på 70,9 %, jämförbart med PALS (69,6 %) och bättre än ATLS (65,4 %). Detta indikerar att de fasta blodtryckskategorier som ingår i PTS kan ha olika prediktivt värde beroende på barnets ålder, särskilt för spädbarn och småbarn där normalt systoliskt blodtryck är betydligt lägre än 90 mmHg.

Begränsningar

PTS är inte validerat för brännskador, drunkningstillbud, främmande kropp eller intoxication, och dessa patienter exkluderades redan i den colombianska valideringskohorten [2]. Poängen inkluderar inte skademekanism, vilket i studier av pediatrisk traumateam-aktivering visat sig ge hög övertriage utan att öka sensitiviteten när mekanism används som enda kriterium [5]. Samtidigt kan frånvaro av mekanism leda till att barn med signifikant inre skada men initialt normala vitalparametrar, till exempel vid högenergiskada utan omedelbar fysiologisk påverkan, felklassificeras som lågrisk.

Viktkomponenten kan vara svår att uppskatta prehospitalt, särskilt för barn i gränsskiktet 10–20 kg. Blodtryckskategorierna är inte åldersanpassade: ett systoliskt blodtryck på 85 mmHg är normalt för en 6 månader gammal spädbarn men uttryck för chock hos en 10-åring. Detta är en systematisk svaghet som delas med andra pediatriska traumapoäng och som motiverar att empiriskt härledda åldersspecifika vitalparametergränser övervägs som komplement [4].

Poängen är avsedd för engångsbedömning vid ankomst och fångar inte klinisk försämring. Ett barn som initialt presenterar med PTS 10 kan dekompensera inom en timme, och poängen bör därför inte användas som ett statiskt mått under hela vårdtiden.

Källor

1. Tepas JJ m.fl. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg 1987. PMID: 3819993
2. De Los Ríos-Pérez A m.fl. Performance of the Paediatric Trauma Score on survival prediction of injured children at a major trauma centre: A retrospective Colombian cohort, 2011–2019. Lancet Reg Health Am 2022. PMID: 36777320
3. Eichelberger MR m.fl. A comparison of the trauma score, the revised trauma score, and the pediatric trauma score. Ann Emerg Med 1989. PMID: 2802280
4. Gorski JK m.fl. Comparison of vital sign cutoffs to identify children with major trauma. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38363566
5. Dowd MD m.fl. Maximizing the sensitivity and specificity of pediatric trauma team activation criteria. Acad Emerg Med 2000. PMID: 11015243