Trauma hos barn: initialt omhändertagande

Sammanfattning

Initialt omhändertagande av ett skadat barn ska följa en strukturerad CABCDE-princip, där katastrofal yttre blödning hanteras före luftvägen. Barn kan bibehålla normalt blodtryck trots betydande blodförlust. Takykardi, förlängd kapillär återfyllnad, sänkt medvetandegrad, kalla extremiteter, svaga perifera pulsar och stigande laktat är därför viktigare tidiga varningssignaler än hypotension. Hypotension är ett sent och allvarligt tecken.

Aktivera traumateam tidigt och involvera anestesi, barnkirurgi eller traumakirurgi, radiologi och vid behov neurokirurgi. Stoppa extern blödning med direkt kompression, sårpackning och vid okontrollerbar extremitetsblödning en kommersiell tourniquet. Säkra luftvägen vid obstruktion, otillräcklig ventilation eller GCS högst 8, men optimera samtidigt cirkulationen eftersom anestesi och övertrycksventilation kan utlösa cirkulationskollaps vid hypovolemi. Vid misstänkt hemorragisk chock ska blodprodukter prioriteras framför upprepade kristalloidbolusar. Aktivera lokalt massivt transfusionsprotokoll tidigt, värm barn och infusioner, följ joniserat kalcium och korrigera koagulopati målstyrt när laboratorie- eller viskoelastiska resultat finns.

Bilddiagnostiken ska besvara en klinisk fråga och får inte fördröja blödningskontroll. Hemodynamiskt instabila barn med sannolik pågående blödning ska till operation eller intervention, inte rutinmässigt till datortomografi. FAST kan påvisa fri vätska men ett negativt fynd utesluter inte bukskada. Hos stabila barn används selektiv DT med pediatriskt lågdosprotokoll. Vid lindrig skallskada och trubbigt buktrauma kan validerade PECARN-regler identifiera barn med mycket låg risk, men reglerna gäller inte vid misstänkt misshandel. Alla barn ska undersökas upprepade gånger, inklusive fullständig sekundärundersökning, neurologisk omvärdering och dokumentation av misstänkta icke-accidentella skador.

Bakgrund och särskilda förutsättningar

Trauma är en ledande dödsorsak bland barn efter spädbarnsåret. Vid pediatriskt multitrauma förekommer traumatisk hjärnskada hos omkring två tredjedelar, och utfallet bestäms i hög grad av hjärnskadans svårighetsgrad samt förekomst av hemorragisk chock och koagulopati. Barn utgör en liten andel av alla svårt skadade, vilket innebär att den enskilda klinikerns erfarenhet ofta är begränsad. Evidensen bygger därför till stor del på observationsstudier, expertkonsensus och försiktig extrapolering från vuxna [1].

Barn är inte små vuxna. Följande skillnader påverkar det initiala omhändertagandet:

• Luftvägen är smalare och obstrueras lättare av blod, sekret, främmande kropp, tungans position eller ödem.
• Huvudet är proportionellt stort, särskilt hos små barn, vilket kan flektera halsryggen vid planläge.
• Bröstkorgen är eftergivlig. Allvarlig lungkontusion kan förekomma utan revbensfrakturer.
• Bukorganen ligger mer exponerade eftersom bukväggen är tunnare och revbenen ger mindre skydd.
• Blodvolymen är liten i absoluta tal. En till synes måttlig yttre blödning kan motsvara en stor andel av cirkulerande volym.
• Sympatikuspåslag kan upprätthålla blodtrycket länge. Hypotension uppträder sent.
• Stor kroppsyta i förhållande till kroppsmassa medför snabb värmeförlust.
• Ligament är elastiska och skelettet delvis ofullständigt förbenat. Ryggmärgsskada kan därför förekomma utan fraktur på konventionell radiologi eller DT [2].
• Små barn har begränsad förmåga att beskriva symtom och smärtlokalisation. Anamnesen måste kombineras med mekanism, upprepade undersökningar och observation.

Om möjligt ska svårt skadade barn transporteras direkt till ett traumacentrum med pediatrisk kompetens. Tid till definitiv blödningskontroll ska minimeras [3]. Vid initial stabilisering på ett mindre sjukhus bör kontakt med mottagande traumacentrum tas tidigt, parallellt med behandlingen.

Förberedelser och teamorganisation

Begär före ankomst uppgifter om ålder, uppskattad vikt, skademekanism, tidpunkt, vitalparametrar, medvetandegrad, givna läkemedel och vätskor samt misstanke om pågående blödning. Om vikten är okänd används längdbaserat hjälpmedel eller en dokumenterad åldersbaserad uppskattning tills barnet kan vägas.

Följande ska förberedas:

• Traumateam med tydlig ledare och fördelade roller.
• Pediatrisk utrustning för luftväg, ventilation, kärlaccess och thoraxdränage.
• Värmt rum, värmetäcken, mössa och aktiv varmluftsvärmare.
• Värmda infusioner och blodprodukter.
• Ultraljud, provtagningsutrustning och snabb tillgång till blodgas.
• Akutblod och lokalt massivt transfusionsprotokoll.
• Tidig kontakt med operationsavdelning, interventionell radiologi och mottagande centrum när det är relevant.
• Läkemedelsdoser beräknade och dubbelkontrollerade mot aktuell vikt.
• En utsedd person som dokumenterar tider, vitalparametrar, givna volymer och barnets svar.

En vårdnadshavare kan närvara om detta inte försvårar arbetet. En särskild teammedlem bör då ge information och stöd. Barnet ska bemötas lugnt och åldersanpassat, men nödvändiga livräddande åtgärder får inte fördröjas.

flowchart TD
A["Skadat barn anländer<br>aktivera traumateam"] --> B["C: stoppa katastrofal<br>yttre blödning"]
B --> C["A: säkra luftväg<br>och skydda halsrygg"]
C --> D["B: bedöm ventilation<br>och behandla thoraxhot"]
D --> E["C: bedöm perfusion<br>och misstänkt blödning"]
E --> F["Blodprover, blodgas,<br>värme och kärlaccess"]
F --> G["Hemodynamisk respons<br>efter initial behandling"]
G -->|"Instabil eller försämras"| H["Blodprodukter och omedelbar<br>blödningskontroll"]
G -->|"Stabil"| I["Selektiv bilddiagnostik<br>med pediatriskt protokoll"]
H --> J["Operation, intervention<br>eller transfer"]
I --> K["Sekundärundersökning<br>och upprepad bedömning"]
J --> K

Primärundersökning och omedelbar behandling

C: katastrofal yttre blödning

Identifiera omedelbart pulserande eller okontrollerbar blödning, traumatisk amputation och stora öppna mjukdelsskador.

1. Applicera kraftig direkt kompression.
2. Packa djupa sår med kompress eller lokalt godkänt hemostatiskt förband.
3. Lägg tryckförband.
4. Vid livshotande extremitetsblödning som inte kontrolleras med kompression, applicera en kommersiell tourniquet proximalt om skadan och inte över en led.
5. Notera applikationstiden tydligt och låt tourniqueten sitta kvar tills blödningen kan kontrolleras under övervakade former.

Pediatriska konsensusdata stödjer tourniquet vid exsanguinerande extremitetsblödning, med låg rapporterad komplikationsfrekvens när den används korrekt av utbildad personal [4]. Misstänkt bäckenblödning handläggs med varsam bäckenstabilisering och tidig kirurgisk bedömning. En bäckengördel måste vara dimensionerad och placerad över trokanternivå. Vuxenutrustning kan ge otillräcklig kompression hos små barn.

A: luftväg med samtidig halsryggshänsyn

Tala med barnet. Normal röst eller gråt talar för en öppen luftväg, men utesluter inte hotande försämring.

Bedöm:

• snarkning, gurgling, stridor eller avsaknad av luftflöde
• ansikts-, hals- eller larynxskada
• blod, sekret, kräkning eller främmande kropp
• medvetandegrad och skyddsreflexer
• brännskada i ansikte, sot, heshet eller exponering för brandrök
• tecken på skallbasfraktur
• halsens position och misstanke om halsryggsskada

Initiala åtgärder är käklyft, sugning under direkt sikt, syrgas och tvåpersoners maskventilation vid behov. Orofaryngeal svalgtub används endast hos medvetslöst barn utan kräkreflex. Nasofaryngeal tub ska undvikas vid misstänkt skallbas- eller svår ansiktsskada.

Trakeal intubation är indicerad vid:

• faktisk eller hotande luftvägsobstruktion
• kvarstående hypoxemi eller otillräcklig ventilation
• apné eller uttröttning
• GCS högst 8 eller snabbt sjunkande medvetandegrad
• svår ansikts- eller inhalationsskada med förväntat ödem
• behov av kontrollerad ventilation vid svår traumatisk hjärnskada
• transport där luftvägen bedöms kunna försämras och kompetens för säker intubation finns

Använd videolaryngoskop om operatören är van vid metoden. Preoxygenera, sug rent och ha alternativa luftvägar samt plan för kirurgisk räddningsluftväg tillgängliga. Intubation ska verifieras med kontinuerlig vågformad kapnografi. Bilaterala andningsljud och bröstkorgsrörelser kontrolleras därefter, men kapnografi är den viktigaste verifieringen.

Induktion och övertrycksventilation minskar venöst återflöde. Hos ett hypovolemiskt barn kan detta orsaka plötslig hypotension eller hjärtstopp. Behandla därför pågående blödning och påbörja blodtransfusion parallellt när hemorragisk chock misstänks. En systematisk översikt har inte visat någon tydlig överlevnadsvinst av en mer invasiv prehospital luftvägsstrategi jämfört med effektiv maskventilation. Kompetens, miljö och sannolikheten för lyckad intubation måste därför vägas in [5].

Halsrygg

Manuell stabilisering används under luftvägsåtgärder. Halsryggen hålls så neutralt som möjligt utan kraft. Hos spädbarn och små barn kan det stora bakhuvudet flektera halsen i ryggläge. Använd en madrass med urtag för huvudet eller lyft bålen lätt.

Immobilisering får inte fördröja luftvägsöppning eller annan livräddande behandling. En felpassande rigid krage kan orsaka smärta, tryckskada, agitation och försämrad luftväg. Avveckla immobilisering så snart halsryggen säkert har bedömts.

B: andning och ventilation

Exponera bröstkorgen och bedöm:

• andningsfrekvens och andningsarbete
• symmetri och thoraxrörelser
• auskultationsfynd
• perkussion om tiden medger
• trakealläge och halsvenstas, som dock kan saknas vid hypovolemi
• pulsoximetri och kapnografi
• subkutant emfysem, sår, instabil bröstkorg och revbensömhet

Livshotande thoraxskador behandlas utifrån klinisk misstanke utan att invänta radiologi:

• Öppen pneumothorax täcks med ventilerande eller tre-sidigt förband enligt lokal rutin, följt av definitiv dränering.
• Ventilpneumothorax behandlas omedelbart med dekompression och därefter thoraxdränage. Hos barn kan bröstväggen vara tunn, men nålens eller kateterns längd och insticksplats måste anpassas till storleken.
• Massiv hemothorax kräver thoraxdränage, blodtransfusion och tidig kirurgisk kontakt.
• Hjärttamponad misstänks vid penetrerande thoraxtrauma, chock och perikardvätska. Ultraljud kan snabbt stödja diagnosen.
• Lungkontusion behandlas med syrgas, adekvat analgesi och försiktig ventilationsstrategi.

Undvik hypoxemi. Efter den omedelbara stabiliseringen titreras syrgasen så att onödig hyperoxemi undviks. Normoventilation eftersträvas, med PaCO2 omkring 4,7 till 5,3 kPa. Hyperventilation kan minska cerebralt blodflöde och ska endast användas kortvarigt vid kliniska tecken på inklämning, såsom nytillkommen pupilldilatation, extensorisk motorik eller snabbt sjunkande medvetandegrad [3]. Vid invasiv ventilation används lungskyddande tidalvolym omkring 6 ml/kg ideal kroppsvikt med ålders- och tillståndsanpassad frekvens.

C: cirkulation, perfusion och blödningskontroll

Bedöm samtidigt:

• hjärtfrekvens och rytm
• centrala och perifera pulsar
• kapillär återfyllnad
• hudtemperatur, färg och marmorering
• medvetandegrad
• blodtryck med manschett av korrekt storlek
• pulstryck och trend
• urinproduktion när kateter är motiverad
• laktat, basöverskott och upprepade blodgaser
• svar på varje given behandling

Ett systoliskt blodtryck under följande nivåer är ett pragmatiskt tecken på hypotension:

Dessa gränser identifierar avancerad cirkulationssvikt, inte tidig chock. Ett barn med normalt blodtryck men takykardi, kalla extremiteter, svaga pulsar, förlängd kapillär återfyllnad eller påverkat mentalt status kan ha betydande blodförlust. Blodtrycket blir ofta lågt först efter omfattande volymförlust [4].

Kärlaccess och provtagning

Sätt två grova perifera venkatetrar om möjligt. Om adekvat intravenös access inte erhålls snabbt hos ett instabilt barn ska intraosseös access etableras. Vänta inte på central venkateter innan resuscitering påbörjas. Evidensen som jämför intravenös och intraosseös läkemedelsadministration hos barn är begränsad, men intraosseös access är en etablerad räddningsväg när intravenös access fördröjs [6].

Ta tidigt:

• blodstatus
• blodgruppering och förenlighetsprov
• blodgas med laktat och joniserat kalcium
• natrium, kalium och glukos
• PK(INR), APTT och fibrinogen
• leverprover
• kreatinin
• urinsticka
• graviditetstest hos postmenarkala patienter när det är relevant och inte fördröjer akut vård
• viskoelastisk analys om tillgänglig

Ett initialt normalt hemoglobinvärde utesluter inte akut blödning. Bedöm trenden tillsammans med fysiologi och transfusionsbehov.

Vätska och blodprodukter

Vid sannolik traumatisk hemorragisk chock ska blodprodukter prioriteras framför upprepade kristalloidbolusar. Stora kristalloidvolymer kan förvärra dilutionell koagulopati, vävnadsödem, hypotermi och acidos. I en pediatrisk konsensus rekommenderas tidig balanserad transfusion eller helblod när detta finns tillgängligt [4].

Om blod inte omedelbart finns och barnet har cirkulationssvikt kan en begränsad bolus av uppvärmd balanserad kristalloid ges, högst 20 ml/kg, med omedelbar omvärdering. Vid kvarstående instabilitet ska behandlingen övergå till blodprodukter och definitiv blödningskontroll i stället för upprepade kristalloidbolusar [7].

Vid livshotande blödning:

• aktivera pediatriskt eller viktanpassat massivt transfusionsprotokoll
• använd akutblod enligt lokal transfusionsrutin
• ge erytrocyter, plasma och trombocyter balanserat när helblod inte används
• följ temperatur, pH, laktat, fibrinogen och joniserat kalcium
• övergå från empirisk balanserad transfusion till målstyrd behandling när provsvar finns
• stoppa blödningen kirurgiskt eller interventionellt så tidigt som möjligt

Pediatrisk konsensus föreslår plasma till erytrocyter och trombocyter till erytrocyter nära 1:1 viktbaserat vid komponentbehandling, men säkerheten i evidensen är låg [4]. Data som jämför helblod med komponentbehandling är heterogena och har inte säkert visat lägre mortalitet, även om helblod kan ge logistiska fördelar och mindre citratbelastning [8].

Massiv transfusion kan orsaka hypokalcemi genom citratinnehållet i blodprodukter. Hypokalcemi försämrar myokardfunktion och koagulation. Följ därför joniserat kalcium upprepat och korrigera enligt lokalt massivt transfusionsprotokoll. Acidos och hypotermi minskar citratmetabolismen och kan förstärka problemet [9].

Traumautlöst koagulopati är vanlig vid svår skada. Svår hypofibrinogenemi under 1,0 g/L har rapporterats hos mer än 20 procent av svårt skadade barn. Vid blödning rekommenderas fibrinogensubstitution när fibrinogen är under 1,5 g/L eller viskoelastisk analys visar funktionell fibrinogenbrist. Empirisk fibrinogengivning utan påvisad brist har svagare stöd [4,10].

Tranexamsyra

Tranexamsyra kan övervägas vid traumatisk hemorragisk chock eller kliniskt betydande pågående blödning, helst så tidigt som möjligt och senast inom 3 timmar från skadan. Pediatriska randomiserade traumastudier saknas och någon internationellt standardiserad pediatrisk dos har inte fastställts. Behandlingen ska därför följa lokalt pediatriskt traumaprotokoll och får aldrig fördröja kompression, kirurgi, transfusion eller annan livräddande åtgärd [4,11].

Permissiv hypotension rekommenderas inte hos barn. Strategin är otillräckligt studerad och är särskilt riskabel när traumatisk hjärnskada samtidigt kan föreligga [4].

D: neurologi och traumatisk hjärnskada

Dokumentera:

• pediatrisk eller vanlig GCS med delkomponenter
• pupillstorlek och ljusreaktion
• fokalneurologi
• motorisk symmetri
• kramper
• glukos
• förändring över tid

Hypoxemi och hypotension är viktiga behandlingsbara orsaker till sekundär hjärnskada. Prioritera därför syresättning, ventilation och cirkulation. Höj huvudändan omkring 30 grader när cirkulationen medger och håll huvud och hals i neutralläge. Undvik kompression av halsvenerna.

Svår traumatisk hjärnskada definieras vanligen som GCS 3 till 8 efter initial stabilisering. Barnet ska då handläggas i samråd med neurokirurgi och barnintensivvård. Riktlinjer för svår pediatrisk hjärnskada betonar prevention av hypoxi och hypotension, tidig DT, övervakning av intrakraniellt tryck hos utvalda patienter och protokollstyrd behandling av intrakraniell hypertension [12].

Vid tecken på inklämning:

• säkra luftväg och ventilation
• säkerställ adekvat blodtryck och syresättning
• höj huvudändan och korrigera halsposition
• kontakta neurokirurg omedelbart
• ge hyperosmolär behandling enligt lokalt pediatriskt neurotraumaprotokoll
• använd endast kortvarig kontrollerad hyperventilation som brygga till definitiv behandling

Kramper behandlas omedelbart enligt pediatriskt akutprotokoll. Profylaktisk antiepileptisk behandling kan bli aktuell vid svår hjärnskada, men ska diskuteras med neurokirurg eller barnintensivvård.

E: exponering och temperaturkontroll

Klä av barnet fullständigt för att identifiera skador på rygg, perineum, axiller och hudveck. Log-roll ska göras samordnat och endast när den tillför diagnostisk information. Täck därefter barnet omedelbart.

Temperatur mäts centralt. Förebygg hypotermi genom:

• varmt rum
• borttagning av våta kläder
• varmluftstäcke
• mössa hos små barn
• uppvärmda infusioner och blodprodukter
• minimerad exponeringstid
• uppvärmda filtar under transport och bilddiagnostik

Hypotermi försämrar trombocytfunktion, koagulation och citratmetabolism och bidrar till den onda cirkeln med blödning, acidos och hypokalcemi [9].

Utredning efter primär stabilisering

Riktad anamnes

Använd AMPLE-struktur:

• Allergier
• Mediciner, inklusive antikoagulantia och insulin
• Past medical history, tidigare sjukdomar
• Last meal, senaste måltid
• Events, skademekanism och händelseförlopp

Efterfråga barnets position, skyddsutrustning, fordonsdeformation, utkastning, fallhöjd, underlag, drunkning, rökexponering, klämning och tid under tryck. Fråga separat efter medvetslöshet, kramper, kräkningar, amnesi, dyspné, buksmärta och neurologiska symtom.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik ska väljas utifrån fysiologi, status och skademekanism.

Hemodynamiskt instabilt barn

Ett instabilt barn med sannolik intraabdominell eller intrathorakal blödning ska inte rutinmässigt transporteras till DT. FAST, lungröntgen eller bäckenröntgen kan användas om de omedelbart påverkar handläggningen och inte fördröjer operation eller intervention. Ett negativt FAST utesluter inte intraabdominell skada eftersom sensitiviteten hos barn är begränsad [3,7].

Hemodynamiskt stabilt barn

Hos stabila barn kan riktad DT göras med intravenös kontrast och pediatriskt lågdosprotokoll. Helkropps-DT ska inte användas slentrianmässigt. Beslutet bör tas gemensamt av traumaledare och radiolog, med hänsyn till mekanism, undersökningsfynd, laboratorieresultat och behov av sedering.

PECARN-reglerna har validerats prospektivt för lindrig skallskada och trubbigt buktrauma. I en studie med 7 542 barn med buktrauma och 19 999 barn med lindrig skallskada identifierade bukregeln samtliga intraabdominella skador som krävde akut intervention. Skallregeln hade 100 procents sensitivitet hos barn under 2 år och 98,8 procents sensitivitet hos äldre barn för kliniskt betydelsefull traumatisk hjärnskada [13].

En positiv variabel innebär inte automatiskt att DT måste utföras. Observation, upprepad undersökning och samlad riskbedömning är ofta rimligt vid enstaka intermediär riskfaktor. Reglerna ska inte användas vid penetrerande trauma, svår eller multipel skada utanför studiernas population eller misstänkt misshandel.

Halsrygg

Halsryggsskada är ovanlig men kan vara katastrofal. Beslutsregler som NEXUS och äldre PECARN-kriterier har osäker diagnostisk precision hos barn, särskilt under 8 år. De ska ses som stöd, inte som ersättning för klinisk bedömning [14].

Klinisk frikännande kan övervägas hos ett alert, samarbetsvilligt barn utan:

• nacksmärta eller medellinjeömhet
• neurologiska symtom eller fynd
• påverkat mentalt status
• smärtsam distraherande skada
• högriskmekanism
• misstanke om misshandel

Vid kvarstående misstanke används i första hand adekvata slätröntgenbilder hos stabila barn med låg till måttlig risk. DT används vid hög risk, onormal eller otillräcklig röntgen eller när DT av andra regioner ändå krävs och resultatet omedelbart påverkar handläggningen. MRT är särskilt viktig vid neurologiska fynd trots normal DT, misstänkt ligamentär skada eller kvarstående oförmåga att frikänna halsryggen. Hos barn förekommer ryggmärgsskada utan radiologiskt påvisad skelettskada, SCIWORA [2,15].

Bukskada

DT buk med intravenös kontrast är förstahandsmetod hos stabila barn när klinik eller laboratoriefynd ger relevant misstanke. Stabilitet, inte skadegrad på DT, styr i första hand behovet av operation eller intensivvård. De flesta lever-, mjält- och njurskador hos stabila barn behandlas icke-operativt [7].

Kontrastförstärkt ultraljud kan i erfarna händer påvisa parenkymskador med hög sensitivitet och minska behovet av upprepade DT-undersökningar, men det ersätter inte DT vid högenergitrauma, misstänkt urinvägs-, tarm- eller pankreasskada eller hemodynamisk instabilitet [16].

Sekundärundersökning

När omedelbara livshot är behandlade görs en systematisk undersökning från hjässa till tå:

• skalp, ansikte, ögon, mun, käkar och öron
• hals och nacke
• thorax och rygg
• buk, flanker och perineum
• bäcken
• samtliga extremiteter med distal cirkulation, motorik och sensibilitet
• fullständigt neurologiskt status
• hud, inklusive mönstrade blåmärken och brännskador

Dokumentera sår, felställningar, svullnad, ömhet och neurovaskulär funktion före och efter reposition eller immobilisering. Öppna frakturer täcks sterilt. Ge antibiotika och tetanusprofylax enligt lokalt ortopediskt traumaprotokoll.

Smärtlindring och sedering

Smärta ska bedömas och behandlas parallellt med diagnostiken. Analgesi maskerar inte på ett tillförlitligt sätt allvarlig skada och har inte visats öka förekomsten av missade skador. Otillräckligt behandlad smärta kan bidra till fysiologisk stress och posttraumatiska symtom [17].

Välj administrationsväg efter cirkulation och tillgänglig access. Intranasal analgesi kan vara ett alternativ vid måttlig till svår smärta när intravenös access saknas. Intranasalt fentanyl ger i studier jämförbar smärtlindring med intravenöst fentanyl och är bättre tolererat än intramuskulär morfinbehandling. Intranasalt ketamin ger liknande analgesi som intranasalt fentanyl men mer lätt sedering och fler milda biverkningar [18].

Opioider och sederande läkemedel ska titreras försiktigt med kontinuerlig övervakning av andning, syremättnad och cirkulation. Vid djup sedering ska personal och utrustning för pediatrisk luftvägshantering finnas omedelbart tillgängliga. Smärtlindring får inte ersätta reposition, stabilisering, täckning av brännskada eller annan orsaksbehandling.

Särskilda situationer

Traumatisk hjärtstopp

Traumatiskt hjärtstopp orsakas ofta av hypoxi, massiv blödning, ventilpneumothorax eller tamponad snarare än primär arytmi. Behandla reversibla traumatiska orsaker omedelbart och parallellt:

• säkerställ ventilation med hög syrgaskoncentration
• dekomprimera thorax bilateralt vid relevant mekanism och misstanke
• stoppa extern blödning
• ge snabbt uppvärmt blod
• använd ultraljud för att identifiera tamponad och hjärtaktivitet om det inte avbryter behandlingen
• överväg resuscitativ torakotomi endast vid rätt mekanism, mycket kort stopptid och tillgänglig specialistkompetens

Expertkonsensus betonar syrsättning, ventilation och snabb volymersättning med varmt blod som centrala åtgärder vid pediatriskt traumatiskt hjärtstopp [19].

Brännskada

Avbryt brännprocessen, avlägsna heta eller kemiskt kontaminerade kläder och smycken och spola kemiska skador rikligt. Kyl en begränsad termisk brännskada med svalt rinnande vatten, men undvik is och långvarig kylning av stora ytor eftersom barn snabbt blir hypoterma. Täck med rent, torrt och icke-vidhäftande material.

Bedöm inhalationsskada och kolmonoxidexponering. Barnets luftväg är liten och kan snabbt förträngas vid ödem. Intubera tidigt om progressivt luftvägshot föreligger. Stora brännskador kräver specialistkontakt och vikt-, yta- och tidsbaserad vätskebehandling. Små barn har större evaporativa förluster och högre risk för hypoglykemi och hypotermi [20].

Misstänkt barnmisshandel

Överväg fysisk misshandel när:

• uppgiven mekanism inte förklarar skadan
• uppgifterna ändras eller skiljer sig mellan vårdnadshavare
• hjälpsökandet är fördröjt
• skadan inte passar barnets utvecklingsnivå
• flera skador har olika ålder
• blåmärken finns hos ett barn som ännu inte förflyttar sig självständigt
• skador finns på öron, hals, bål, genitalia eller andra skyddade områden
• revbensfraktur, komplex skallfraktur, metafysär skada, pankreas- eller tarmskada saknar trovärdig mekanism

Säkra barnet medicinskt först. Dokumentera anamnesen ordagrant, undersökningsfynd noggrant och följ lokala rutiner för orosanmälan och barnskyddsteam. Hos barn under 2 år rekommenderas vanligen fullständig skelettundersökning vid relevant misstanke. DT hjärna utan kontrast används vid misstänkt akut våld mot huvudet, följt av MRT när det behövs. PECARN-reglerna ska inte användas för att avstå bilddiagnostik vid misstänkt misshandel eftersom anamnesen kan vara otillförlitlig och dessa patienter exkluderades från valideringsstudierna [21].

Uppföljning och fortsatt handläggning

Upprepade bedömningar

Primärundersökningen upprepas efter varje intervention och vid varje förändring. Följ minst:

• hjärtfrekvens, blodtryck och pulstryck
• andningsfrekvens, syremättnad och kapnografi
• GCS och pupiller
• temperatur
• kapillär återfyllnad och perifera pulsar
• laktat och basöverskott
• hemoglobin, fibrinogen och joniserat kalcium vid blödning
• urinproduktion
• transfusionsvolym och vätskebalans
• smärta

Ett barn som initialt svarar på resuscitering men åter blir takykardt eller kallperifert ska betraktas som fortsatt blödande tills motsatsen är visad. Normalisering av blodtryck ensam är inte tillräckligt.

Tertiärundersökning

En fullständig ny undersökning ska göras inom det första dygnet, när barnet är uppvärmt, smärtlindrat och mer samarbetsvilligt. Granska samtidigt all bilddiagnostik, laboratorieutveckling, operationsanteckningar och prehospital dokumentation. Detta minskar risken att missa exempelvis extremitetsfraktur, tand-, rygg-, pankreas- eller tarmskada.

Vårdnivå och disposition

Barn ska läggas in på intensivvårdsavdelning eller motsvarande vid:

• kvarstående eller återkommande cirkulationspåverkan
• behov av blodtransfusion eller massivt transfusionsprotokoll
• invasiv ventilation
• svår traumatisk hjärnskada
• betydande thoraxskada
• multipla organsystemskador
• behov av täta neurologiska eller hemodynamiska kontroller
• allvarlig brännskada
• osäker skyddssituation

Hemodynamiskt stabila barn med isolerad solid organskada kan ofta behandlas icke-operativt. Beslut om intensivvård ska i första hand baseras på fysiologi och resusciteringsbehov, inte enbart på radiologisk skadegrad [7].

Vid transfer ska luftväg, ventilation, cirkulation, temperatur och smärtlindring vara optimerade. Skicka bildmaterial och dokumentera givna blodprodukter, läkemedel, tourniquettid, misstänkta skador och förändringar i GCS. Kontakta mottagande enhet direkt och säkerställ att transportteamet har pediatrisk kompetens och utrustning.

Källor

1. Ciorba MC, Maegele M. Polytrauma in Children: Epidemiology, Acute Diagnostic Evaluation, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38471125
2. Kalanjiyam GP, Kanna RM, Rajasekaran S. Pediatric spinal injuries: current concepts. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2023. PMID: 36846073
3. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
4. Russell RT m.fl. Pediatric traumatic hemorrhagic shock consensus conference recommendations. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2023. PMID: 36245074
5. Carney N m.fl. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehospital Emergency Care 2022. PMID: 34115570
6. Granfeldt A m.fl. Intravenous vs. intraosseous administration of drugs during cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation 2020. PMID: 32142750
7. Lyttle BD, Williams RF, Stylianos S. Management of Pediatric Solid Organ Injuries. Children 2024. PMID: 38929246
8. Crowe E m.fl. Whole blood transfusion versus component therapy in trauma resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Emergency Physicians Open 2020. PMID: 33000082
9. Schriner JB m.fl. Impact of Transfused Citrate on Pathophysiology in Massive Transfusion. Critical Care Explorations 2023. PMID: 37275654
10. Haas T, Cushing MM. Hemostatic Balance in Severe Trauma. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 33262965
11. Barrett WJ m.fl. Tranexamic acid in trauma: A joint position statement and resource document of NAEMSP, ACEP, and ACS-COT. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2025. PMID: 40842057
12. Kochanek PM m.fl. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatric Critical Care Medicine 2019. PMID: 30829890
13. Holmes JF m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 38609287
14. Tavender E m.fl. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085
15. Gopinathan NR, Viswanathan VK, Crawford AH. Cervical Spine Evaluation in Pediatric Trauma: A Review and an Update of Current Concepts. Indian Journal of Orthopaedics 2018. PMID: 30237606
16. Trinci M m.fl. Contrast-enhanced ultrasound in pediatric blunt abdominal trauma. Journal of Ultrasound 2019. PMID: 30536214
17. Cohen N, Cohen DM, Barbi E m.fl. Analgesia and Sedation of Pediatric Patients with Major Trauma in Pre-Hospital and Emergency Department Settings: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629302
18. Prescott MG m.fl. Intranasal analgesia for acute moderate to severe pain in children: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatrics 2023. PMID: 37596559
19. Rickard AC m.fl. Paediatric traumatic cardiac arrest: a Delphi study to establish consensus on definition and management. Emergency Medicine Journal 2018. PMID: 29705730
20. Mathias E, Srinivas Murthy M. Pediatric Thermal Burns and Treatment: A Review of Progress and Future Prospects. Medicines 2017. PMID: 29232903
21. Schermerhorn SMV, Muensterer OJ, Ignacio RC Jr. Identification and Evaluation of Non-Accidental Trauma in the Pediatric Population: A Clinical Review. Children 2024. PMID: 38671630