Perioperative Nutrition Screen (PONS)

Klinisk bakgrund

Perioperativ undernäring är en oberoende riskfaktor för postoperativa komplikationer, förlängd vårdtid, ökad återinläggning och ökad mortalitet. Trots detta förblir undernäring ofta ouppmärksammad i preoperativ praxis, och det saknades länge ett screeninginstrument som var specifikt utformat för kirurgiska patienter. Befintliga verktyg som Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) och Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) validerades ursprungligen för inneliggande patienter i allmänhet, inte för den preoperativa kontexten [1, 5].

Perioperative Nutrition Screen (PONS) introducerades 2018 i ett gemensamt konsensusuttalande från American Society for Enhanced Recovery (ASER) och Perioperative Quality Initiative (POQI) just för att fylla detta tomrum [1]. Syftet är att snabbt och rutinmässigt identifiera kirurgiska patienter med nutritionsrisk preoperativt, så att de kan remitteras till en fullständig dietistbedömning och erbjudas nutritionsoptimering innan ingreppet. PONS är inte ett diagnostiskt instrument utan en port för vidare handläggning.

Beräkning av Perioperative Nutrition Screen

PONS består av fyra kriterier som alla är rutinmässigt tillgängliga vid preoperativ bedömning. Ett poäng ges för varje positivt kriterium enligt följande:

$$\text{PONS} = \mathbb{1}(\text{BMI} < 18{,}5 \text{ om ålder} \leq 65 \text{, annars BMI} < 20) + \mathbb{1}(\text{viktnedgång} > 10$$

Det sista kriteriet, S-albumin, är valfritt. Screeningen kan slutföras med enbart de tre första kriterierna om albumin inte är tillgängligt. Albumin ska endast räknas som positivt om lågt värde inte kan förklaras enbart av lever- eller njurdysfunktion [1].

Ett positivt kriterium, alltså PONS $\geq 1$, innebär att nutritionsrisk föreligger. Instrumentet är binärt i sin tolkning: antingen föreligger risk eller inte. Poängens höjd har ingen etablerad gradering av risknivå i den ursprungliga beskrivningen [1].

PONS är anpassat från MUST. Den väsentliga skillnaden är att PONS har en åldersdifferentierad BMI-tröskel, lägger till albumin som valfritt kriterium och behåller frågorna om oavsiktlig viktnedgång och minskat peroralt intag från MUST [3, 5].

Härledningen skedde inom ramen för POQI:s expertkonsensus 2018 och baserades inte på en primär empirisk kohortstudie med modellerad riskprediktion. Konsensusuttalandet samlade internationella experter inom anestesi, kirurgi och nutrition för att formulera riktlinjer för perioperativ nutritionsscreening och terapi [1]. PONS presenterades där som ett praktiskt verktyg för klinisk implementering, med stöd av befintlig evidens om sambandet mellan undernäring och postoperativa utfall.

Tolkning i praktiken

Ett positivt screeningsresultat ska alltså utlösa en fullständig bedömning, inte omedelbart leda till nutritionsterapi. Vid Duke University, där PONS utvecklades, implementerades en preoperativ telefon screening där patienter med positivt PONS-svar kallas till ett preoperativt klinikkän och bedöms av dietist. Patienter med positiv screening erbjuds proteinrika perorala nutritionstillskott i 2 till 4 veckor före kirurgi samt immunonutrition i 5 dagar preoperativt [3].

För elektiv kirurgi kan ett positivt PONS-svar motivera att ingreppet senareläggs för att möjliggöra nutritionsoptimering. För akut kirurgi är detta sällan möjligt, men positiv screening bör då leda till tidig postoperativ nutritionssupport.

Validering och prestanda

Den hittills största valideringsstudien genomfördes vid Duke University och omfattade 3 151 patienter med PONS-bedömning mellan januari 2019 och september 2020 [2]. I multivariat regression, justerad för viktiga kovariater, visade enskilda PONS-komponenter följande samband med postoperativa utfall:

• Oavsiktlig viktnedgång >10% var associerad med 22,4% förlängd vårdtid ($P < 0{,}0001$) och ökad 30-dagars återinläggning (OR 2,44, 95% KI 1,73 till 3,44).
• Peroralt intag <50% av vanligt den senaste veckan var associerat med 25% förlängd vårdtid ($P < 0{,}001$).
• S-albumin <3,0 g/dL var associerat med 29,9% förlängd vårdtid ($P < 0{,}001$) och ökad 30-dagars återinläggning (OR 2,66, 95% KI 1,63 till 4,35).
• Lågt BMI var inte associerat med förlängd vårdtid i den justerade analysen, endast i univariat analys [2].

En kinesisk studie vid Peking University First Hospital inkluderade 915 patienter 65 till 90 år genomgångna för icke-kardiell kirurgi [4]. PONS $\geq 1$ identifierade 27,3% som riskpatienter. I justerad analys var PONS $\geq 1$ associerat med ökad risk för postoperativa komplikationer inom 30 dagar (OR 2,31, 95% KI 1,68 till 3,18, $P < 0{,}001$). Diskriminationen för att förutsäga alla postoperativa komplikationer var dock låg, med AUC 0,595 (95% KI 0,558 till 0,633). När komplikationerna bryts ned efter typ presterade PONS bättre för kirurgirelaterade komplikationer (AUC 0,803) och infektioner (AUC 0,754), medan förmågan att förutsäga kardiovaskulära komplikationer var sämre (AUC 0,611). Dessa subgruppsanalyser bygger dock på låga händelsetal och ska tolkas med försiktighet [4].

I en prospektiv multicenterstudie från Grekland med 1 649 patienter genomgångna för större bukkirurgi jämfördes åtta screeninginstrument, inklusive PONS, med Subjective Global Assessment (SGA) som referensstandard [6]. MUST identifierades som det mest valida verktyget med AUC 0,79 och bäst balans mellan sensitivitet och specificitet. PONS presterade inte bland de främsta instrumenten i denna studie, även om specifika AUC-värden för PONS inte redovisas i abstract. Studien understryker att PONS, trots att det är det enda instrument som utvecklats specifikt för kirurgiska patienter, ännu inte har övertygande extern evidens för överlägsen prestanda jämfört med etablerade verktyg [6].

Begränsningar

PONS är utvecklat för vuxna kirurgiska patienter och har inte validerats för barn, gravida eller patienter som genomgår akut kirurgi där ingen tid finns för preoperativ optimering.

Lågt BMI som ensamt kriterium var inte associerat med förlängd vårdtid i den justerade analysen i valideringsstudien från Duke [2]. Detta väcker frågor om BMI-kriteriets bidrag till instrumentets prediktiva värde, särskilt med tanke på att åldersdifferentieringen av BMI-tröskeln (18,5 för yngre, 20 för äldre) saknar stark empirisk förankring i den perioperativa litteraturen.

Albumin är ett akutfasprotein och påverkas av inflammation, leverfunktion och vätskebalans. Ett lågt albumin kan reflektera systemisk inflammation eller organsvikt snarare än undernäring. PONS föreskriver därför att albumin endast ska räknas som positivt om lever- eller njurdysfunktion inte är den enda orsaken, men denna avgränsning är svår att göra konsekvent i klinisk praktik [1, 5].

Instrumentets diskrimination för att förutsäga samlade postoperativa komplikationer är låg (AUC omkring 0,60 i den kinesiska kohorten) [4]. PONS bör därför inte användas som ett fristående beslutsstöd för att förutsäga individuell komplikationsrisk, utan som en screeningport som utlöser vidare bedömning.

En praktisk fallgrop är att PONS kan missa patienter med sarkopeni eller överviktiga patienter med dålig nutritionsstatus. En patient med hög BMI men uttalad förlust av muskelmassa kan ha normalt eller högt BMI och därmed inte trigga BMI-kriteriet, men ändå vara kraftigt undernärdd [5].

Källor

1. Wischmeyer PE m.fl. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on nutrition screening and therapy within a surgical enhanced recovery pathway. Anesth Analg. 2018. PMID: 29369092
2. Williams DG m.fl. Validation of the perioperative nutrition screen for prediction of postoperative outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022. PMID: 34850403
3. Williams DGA, Wischmeyer PE. Perioperative nutrition care of orthopedic surgery patient. Tech Orthop. 2020. PMID: 33967384
4. Zhang F m.fl. Comparison of two malnutrition assessment scales in predicting postoperative complications in elderly patients undergoing noncardiac surgery. Front Public Health. 2021. PMID: 34235132
5. Sanchez Leon RM m.fl. Optimizing nutritional status of patients prior to major surgical intervention. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2023. PMID: 37547903
6. Petra G m.fl. Multicentre prospective study on the diagnostic and prognostic validity of malnutrition assessment tools in surgery. Br J Surg. 2025. PMID: 40037524