Ofrivillig viktnedgång

Kliniskt signifikant ofrivillig viktnedgång är förlust av mer än 5 procent av kroppsvikten inom sex månader, eller mer än 10 procent under längre tid. Gränsen är praktisk, inte biologisk — en snabb eller fortskridande förlust betyder något även under 5 procent. Det som gör symtomet krävande är att malignitet är den fruktade men inte den vanligaste orsaken: icke-malign gastrointestinal sjukdom, endokrin sjukdom, läkemedel, depression och social utsatthet står tillsammans för mer, och hos äldre är orsaken oftast flera saker samtidigt.

Röda flaggor

• Dysfagi, odynofagi eller nytillkomna sväljsvårigheter
• Tidig mättnad, ihållande kräkningar eller progressiv aptitlöshet
• Hematemes, melena, synligt blod i avföringen eller järnbristanemi
• Hemoptys, heshet eller nytillkommen hosta
• Palpabel resistens, hepatosplenomegali eller lymfkörtelförstoring
• Ikterus, mörk urin eller avfärgad avföring
• Ihållande feber eller uttalade nattsvettningar
• Ny buk-, rygg- eller skelettsmärta
• Fokalneurologi eller nytillkommen kognitiv svikt
• Polyuri och polydipsi, eller ortostatism med hyperpigmentering
• Tidigare malignitet, rökning eller hög alkoholkonsumtion

Ingen enskild flagga bekräftar eller utesluter malignitet. De som visar sig ha cancer är i genomsnitt äldre, oftare män och rökare, och har större viktförlust och fler samtidiga fynd än de med psykosocial eller oförklarad viktnedgång.

Definitionen i praktiken

Räkna i procent av utgångsvikten, inte i kilo, och helst mot en dokumenterad tidigare vikt. En patient som gått från 80 till 75 kg har förlorat 6,25 procent — signifikant även om BMI fortfarande visar övervikt. Ett högt BMI utesluter varken undernäring eller muskelförlust, och ödem eller ascites kan maskera en pågående förlust av fett och muskel.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": 440,
  "height": 240,
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "80 kg, i huvudsak stabil"},
        {"manad": 4, "procent": 1.1, "fall": "80 kg, i huvudsak stabil"},
        {"manad": 8, "procent": 0.9, "fall": "80 kg, i huvudsak stabil"},
        {"manad": 12, "procent": 1.3, "fall": "80 kg, i huvudsak stabil"},
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "80 till 75 kg på sex månader"},
        {"manad": 4, "procent": 4.4, "fall": "80 till 75 kg på sex månader"},
        {"manad": 8, "procent": 6.6, "fall": "80 till 75 kg på sex månader"},
        {"manad": 12, "procent": 7.5, "fall": "80 till 75 kg på sex månader"},
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "95 till 83 kg på fyra månader"},
        {"manad": 2, "procent": 6.3, "fall": "95 till 83 kg på fyra månader"},
        {"manad": 4, "procent": 12.6, "fall": "95 till 83 kg på fyra månader"}
      ]},
      "mark": {"type": "line", "point": true},
      "encoding": {
        "x": {"field": "manad", "type": "quantitative", "title": "Månader sedan utgångsvikten", "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10, 12]}},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Viktnedgång i procent av utgångsvikten"},
        "color": {"field": "fall", "type": "nominal", "title": "Räkneexempel"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"grans": 5}, {"grans": 10}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"field": "grans", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 1. Trösklarna 5 och 10 procent som streckade linjer. Kurvorna är räkneexempel, inte mätdata. Poängen är att hastigheten betyder lika mycket som nivån: den mellersta kurvan passerar 5 procent först vid sex månader och kan följas, medan den övre passerar 10 procent på fyra månader och ska utredas skyndsamt trots kvarstående övervikt.

Andelen med malignitet varierar med vårdnivå. Vid internmedicinska remisscentrum har 24–33 procent malignitet, 37–60 procent annan organisk orsak, omkring 16 procent en psykosocial orsak och 14–16 procent förblir oförklarade — selekterade populationer som inte kan överföras på primärvården. I brittiska primärvårdsdata var det positiva prediktiva värdet för cancer inom ett år efter minst 5 procents dokumenterad viktnedgång omkring 3,4 procent i åldern 60–69 år, starkast för pankreas-, gastroesofageal och kolorektalcancer samt myelom. Sensitiviteten är låg — avsaknad av viktnedgång utesluter inte cancer.

Orsaker

Hos äldre är etiologin nästan alltid multifaktoriell. Ålder ensam är aldrig en tillräcklig förklaring till uttalad viktnedgång.

Anamnes

Verifiera först att vikten sjunkit mot dokumenterade vikter från journal, hemsjukvård eller företagshälsovård. Notera aktuell och tidigare vikt med datum, procentuell förlust, om förloppet varit jämnt eller accelererande, och vilken vikt patienten själv betraktar som stabil. Fråga uttryckligen om avsiktlig viktminskning och om obesitasläkemedel — viktnedgång under GLP-1-behandling kan vara avsedd men blir patologisk om den är oproportionerlig eller ger uttalad muskelförlust.

Skilj aptit från faktiskt intag: en patient kan ha god aptit men inte kunna äta på grund av dysfagi, dåliga tänder eller brist på hjälp. Kartlägg antal måltider, portionsstorlek jämfört med tidigare, vad patienten åt senaste dygnet, eliminationskost, alkoholens andel av energiintaget samt vem som handlar, lagar och äter tillsammans med patienten.

Efterfråga dysfagi, tidig mättnad, buksmärta i relation till måltid, diarré och steatorré, ändrade avföringsvanor, blod eller melena, kräkningar, tidigare bukkirurgi och pankreatit, samt hosta under måltid och känsla av att maten fastnar. Bevarad eller ökad aptit trots viktnedgång talar för hypertyreos, okontrollerad diabetes eller malabsorption. Gå igenom feber, nattsvettningar, smärta, dyspné, hemoptys, heshet, tremor, värmeintolerans, polyuri och ortostatism.

Bedöm depression, ångest, sorg, suicidtankar och ätstörning — hos äldre visar sig depression främst som aptitlöshet och passivitet. Fråga patient och närstående om minnesproblem, glömda måltider, ekonomi, ensamhet och behov av hjälp vid måltid. Avsluta med en läkemedelsgenomgång: när sattes varje preparat in, och började viktnedgången därefter? Hos äldre är effekten ofta kumulativ utan att något enskilt preparat räcker som förklaring.

Status

Vikt, längd, BMI och beräknad procentuell viktnedgång, temperatur, puls, blodtryck med ortostatiskt prov, saturation samt vätskestatus, ödem och ascites. Leta efter muskelförtvining över tinningar, skuldror och lår — den syns även vid högt BMI.

Inspektera munhålan: tänder, proteser, slemhinna, candidos, sår och tumörmisstänkta förändringar, salivmängd och tuggförmåga. Palpera tyreoidea och lymfkörtelstationerna inklusive supraklavikulärt, auskultera hjärta och lungor, palpera buk med lever, mjälte och resistenser, bedöm ikterus och hyperpigmentering. Bröst-, testikel- och rektalpalpation görs inte slentrianmässigt men med låg tröskel vid lokala symtom eller anemi.

Bedöm funktion: handgreppsstyrka, uppresning från stol, gånghastighet, balans, fallanamnes och kognition. Gånghastighet 0,8 m/s eller lägre är ett etablerat mått på uttalat nedsatt fysisk prestationsförmåga och talar tillsammans med låg muskelstyrka för sarkopeni.

Utredning

flowchart TD
  A[Verifierad ofrivillig viktnedgång över 5 procent] --> B{Röda flaggor eller riktad misstanke?}
  B -- Ja --> C[Skyndsam organspecifik utredning eller standardiserat vårdförlopp]
  B -- Nej --> D[Första omgången: basprover, urinsticka och riktade tillägg]
  D --> E[Munstatus, sväljning, läkemedelsgenomgång, depression och social situation]
  E --> F{Fynd som förklarar viktnedgången?}
  F -- Ja --> G[Behandla orsaken och nutritionen parallellt]
  F -- Nej --> H{Fortsätter vikten sjunka vid kontroll efter en till tre månader?}
  H -- Nej --> I[Glesare uppföljning, ingen ny bred utredning]
  H -- Ja --> J[Andra omgången: DT thorax och buk med kontrast, gastroskopi och koloskopi efter symtom]
  J --> K{Fortfarande utan diagnos?}
  K -- Ja --> L[Strukturerad uppföljning av vikt och funktion i minst två år]
  K -- Nej --> G

Figur 3. Utredningen i två omgångar. Den viktigaste noden är frågan om vikten fortsätter sjunka: fortsatt eller återkommande viktnedgång efter en negativ första omgång är det som skiljer dem som senare får en cancerdiagnos från dem som inte gör det. I en prospektiv kohort fick 19 av 375 patienter med initialt oförklarad viktnedgång en malignitetsdiagnos senare — nästan samtliga med fortsatt viktnedgång, och alla inom 28 månader.

Första omgången

Blodstatus med differentialräkning, CRP och vid behov SR, ferritin med järnstatus vid anemi, natrium, kalium, kreatinin med eGFR, kalcium, albumin, leverstatus med ALP och bilirubin, glukos eller HbA1c, TSH samt urinsticka. Överväg efter klinik LD, B12 och folat, fosfat och magnesium vid uttalad undernäring, morgonkortisol vid misstänkt binjurebarksvikt, proteinelfores och fria lätta kedjor vid anemi, hyperkalcemi eller skelettsmärta, blododlingar vid feber samt HIV- och tuberkulosdiagnostik efter riskbedömning.

Albumin är en negativ akutfasreaktant och duger inte som mått på näringsstatus — ett lågt värde speglar oftare inflammation, leversjukdom eller vätskefördelning.

• Transglutaminas-IgA med total-IgA vid diarré, järnbrist eller annan misstänkt malabsorption. Patienten ska äta gluten fram till provtagning och eventuell biopsi.
• F-Hb enligt FIT vid symtom från nedre gastrointestinalkanalen. Testet får aldrig fördröja endoskopi vid järnbristanemi, synligt blod eller palpabel resistens, och gränsvärden skiljer sig mellan regioner.
• Fekalt kalprotektin vid misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom, fekalt elastas vid misstänkt pankreasinsufficiens.
• Lungröntgen vid respiratoriska symtom, rökning, feber eller när första omgången inte ger någon riktning.

Andra omgången

DT thorax och buk med intravenös kontrast är motiverad vid fortsatt dokumenterad viktnedgång trots negativ grundutredning, vid avvikande status eller prover, vid oförklarad anemi och vid hög ålder med uttalad viktnedgång. I en serie av 200 selekterade patienter var det diagnostiska utbytet 33,5 procent — det gäller väl valda patienter, inte okritisk helkroppsundersökning.

Gastroskopi vid dysfagi, järnbristanemi, melena, tidig mättnad, ihållande kräkning, misstänkt celiaki eller fortsatt oförklarad viktnedgång hos äldre. Koloskopi vid järnbristanemi, synligt blod, ändrade avföringsvanor, positivt FIT, bukresistens eller kvarstående misstanke om kolorektal sjukdom.

Bred screening med tumörmarkörer rekommenderas inte. CA 19-9, CEA och CA 125 har otillräcklig specificitet i oselekterad diagnostik och genererar falskt positiva fynd, oro och fler undersökningar. PET-DT är inte rutinmässigt nästa steg utan reserveras för en definierad frågeställning efter specialistbedömning.

När första omgången är negativ

Är patienten kliniskt stabil med normalt status och normala basprover är strukturerad observation bättre än att upprepa bred diagnostik. Uppföljningen omfattar ny vikt på jämförbar våg, omräknad procentuell förändring, aptit och intag, nytillkomna symtom, riktat status samt gång och muskelstyrka.

Handläggning

Nutrition får inte skjutas upp i väntan på diagnos, och näringsdryck ersätter inte etiologisk utredning. Åtgärda parallellt smärta, illamående, förstoppning, muntorrhet, oral infektion, dåligt tandstatus, dysfagi, depression, läkemedelsbiverkningar och bristande måltidsstöd. Onödiga kostrestriktioner hos äldre ska lättas när de bidrar till otillräckligt intag.

Praktiskt: små och täta måltider, energi- och proteinberikning av vanlig mat, extra mellanmål, anpassad konsistens, dryck mellan snarare än före måltider vid tidig mättnad, måltidshjälp, sociala måltider, munvård samt dietist, logoped vid orofaryngeal dysfagi och fysioterapeut för styrketräning. Näringsdryck fungerar bäst som tillägg mellan måltider — kontrollera att den inte ersätter vanlig mat. Kostråd med näringstillägg ger enligt en Cochraneöversikt ungefär ett kilos större viktuppgång vid tre månader, utan säkerställd mortalitetsvinst. Viktuppgång av fett eller vätska återställer inte funktionen — kombinera därför med mobilisering och styrketräning.

Kakexi är fortgående förlust av skelettmuskelmassa som inte helt kan vändas med konventionellt nutritionsstöd. Kriterierna omfattar mer än 5 procents viktförlust, eller mer än 2 procent vid BMI under 20 eller sarkopeni. Behandlingen riktas mot grundsjukdomen, med symtomlindring och aktivitet efter förmåga; sondnutrition och parenteral nutrition ska inte användas rutinmässigt vid avancerad cancerkakexi.

Aptitstimulerande läkemedel ska inte användas rutinmässigt. Megestrolacetat ger viss aptitökning vid cancer- och AIDS-relaterad kakexi men är förenat med ödem, tromboembolism och ökad dödlighet. Kortikosteroider förbättrar aptiten kortvarigt i palliativ vård men effekten avtar. Läkemedel övervägs först när smärta, illamående, förstoppning, depression, muntorrhet och dysfagi hanterats.

Återuppfödningssyndrom hotar vid uttalad viktnedgång, mycket lågt intag, alkoholberoende, lågt BMI eller redan låga nivåer av fosfat, kalium eller magnesium, och definieras som ett fall i något av dessa inom fem dygn efter att energitillförseln återupptagits. Hos riskpatienter trappas nutritionen upp långsamt under kontroll av fosfat, kalium, magnesium, glukos och vätskebalans, med tiamin före och under upptrappningen.

Särskilda grupper

Äldre och sköra. Bedöm viktnedgången tillsammans med funktion, kognition, depression, fall, läkemedel och social situation. Viktnedgång med nedsatt muskelstyrka och långsam gång talar för skörhet eller sarkopeni och kräver en egen plan med dietist, fysioterapeut, tandvård, läkemedelsgenomgång och måltidsstöd. MNA-SF eller MUST kan användas för screening, men screeningverktyg är inte diagnostiska och ersätter inte etiologisk utredning.

Demens. Utredning och åtgärder anpassas till sjukdomsstadium, prognos och tidigare uttryckta önskemål. Måltidsstöd, munvård och måltidsmiljö är centrala; sondnutrition rekommenderas inte rutinmässigt vid svår demens eller i livets slutskede.

Yngre vuxna. Ätstörning, obehandlad celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, typ 1-diabetes, hypertyreos, HIV och substansbruk dominerar. Efterfråga kroppsuppfattning, kompensatoriska beteenden och träningsmängd innan bilddiagnostik övervägs.

När sjukhusbedömning bör övervägas

Oförmåga att svälja vätska eller saliv, uttalad dehydrering eller cirkulatorisk påverkan, svår elektrolytrubbning, uttalad hyperglykemi eller misstänkt ketoacidos, misstänkt binjurebarkskris, pågående gastrointestinal blödning, ikterus med allmänpåverkan, feber med misstänkt sepsis, snabbt progredierande neurologiska symtom, mycket lågt intag med hög risk för återuppfödningssyndrom, samt allvarlig depression, suicidrisk eller svår ätstörning.

Vanliga fallgropar

• Att inte verifiera viktnedgången mot en dokumenterad tidigare vikt innan en omfattande utredning startas.
• Att räkna i kilo i stället för procent — 5 kg betyder olika saker vid 55 och 105 kg utgångsvikt.
• Att friskförklara den överviktige. Normalt eller högt BMI utesluter varken undernäring eller malignitet.
• Att leta enbart efter cancer och missa hypertyreos, diabetes, celiaki, läkemedel, depression eller att ingen handlar mat åt patienten.
• Att inte titta i munnen hos den äldre som slutat äta.
• Att beställa breda tumörmarkörspaneler i stället för riktad bilddiagnostik och endoskopi.
• Att avsluta efter en negativ första omgång. Fortsatt viktnedgång är den viktigaste enskilda signalen.
• Att glömma återuppfödningsrisken hos den mest undernärde, där nutritionsstarten i sig kan vara farlig.