Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Klinisk bakgrund

PASI togs fram för att kvantifiera plackpsoriasisens svårighetsgrad och utbredning på ett reproducerbart sätt, och fyller idag två separata funktioner. Dels ett absolut mått vid baseline för att bedöma om systemisk eller biologisk behandling är indicerad, dels ett förändringsmått för att följa behandlingssvar över tid. Poängen bygger på en kombination av tre kliniska tecken (erytem, induration, fjällning) graduerade per kroppsregion, multiplicerat med den andel av regionens yta som är engagerad. Viktningen av regionerna uppskattar respektive andel av total kroppsyta.

Instrumentet är inte framtaget som ett diagnostiskt verktyg och säger ingenting om patientens subjektiva besvär eller livskvalitet. Dess styrka är att det ger en strukturerad, halvkvantitativ skattning som kan upprepas och jämföras över tid, och som är det vedertagna utfallsmåttet i kliniska studier av systemisk psoriasisbehandling.

Beräkning av PASI

PASI beräknas genom att fyra kroppsregioner (huvud, övre extremiteter, bål, nedre extremiteter) bedöms var för sig. Inom varje region graderas tre tecken på en 5-gradig skala (0 till 4) och den engagerade ytan på en 7-gradig skala (0 till 6). De tre tecknen (erytem, induration, fjällning) summeras och multipliceras med ytpoängen, varefter summan viktas med en regionsspecifik faktor som uppskattar regionens andel av total kroppsyta:

$$\text{PASI} = 0{,}1 \times (E_h + I_h + D_h) \times A_h + 0{,}2 \times (E_{\text{öe}} + I_{\text{öe}} + D_{\text{öe}}) \times A_{\text{öe}} + 0{,}3 \times (E_b + I_b + D_b) \times A_b + 0{,}4 \times (E_{\text{ne}} + I_{\text{ne}} + D_{\text{ne}}) \times A_{\text{ne}}$$

där $E$, $I$ och $D$ är erytem, induration respektive fjällning (0 till 4) och $A$ är andel engagerad yta (0 till 6). Indexet varierar från 0 (ingen sjukdom) till 72 (maximalt engagemang av all hud med maximal svårighetsgrad i alla tecken).

Härledningskohorten utgjordes av 27 patienter med svår kronisk generaliserad psoriasis som behandlades med retinoiden Ro 10-9359 i en dosfyndningsstudie vid Uppsala [1]. PASI konstruerades som ett verktyg för att mäta behandlingssvar i just den studien och har sedan dess blivit den de facto-standard som alla efterföljande studier av systemisk psoriasisbehandling refererar till.

Tolkning i praktiken

Det absoluta PASI-värdet vid baseline ger en grov skattning av sjukdomens utbredning och svårighetsgrad men saknar vedertagna, allmänt accepterade gränsvärden för vad som utgör lindrig respektive måttlig respektive svår psoriasis. I kliniska riktlinjer och studiedokument används ofta en kombination av PASI, kroppsyta (BSA) och Physician Global Assessment (PGA) för att definiera svårighetsgrad, snarare än PASI ensamt.

Det centrala bruket av PASI i klinisk praktik är som förändringsmått. PASI 75, PASI 90 och PASI 100 anger andel förbättring från baseline och är de utfallsmått som används i kliniska studier:

En systematisk genomgång av riktlinjer för klinisk praxis visade dock att PASI 100 knappast nämns i riktlinjer för klinisk vardag och i huvudsak är ett forskningsmått [2]. I klinisk verksamhet är det absoluta PASI-värdet ofta mer praktiskt hanterbart än procentuell förändring, särskilt vid uppföljning av patienter under biologisk behandling.

En japansk studie av 235 patienter under biologisk behandling (3526 observationer under upp till 288 veckor) fann att PASI korrelerade måttligt med livskvalitetsmåttet DLQI (Spearman $r = 0{,}57$, $p < 0{,}001$) [3]. Ett absolut PASI-värde på ≤2,2 var associerat med DLQI-remission (DLQI 0/1) med en AUC på 0,81. Av patienter som uppnådde PASI 100 uppnådde 82,6 % också DLQI 0/1. Detta tyder på att ett lågt absolutvärde, snarare än en viss procentuell förbättring, bäst motsvarar patientens upplevelse av sjukdomskontroll.

Validering och prestanda

Eftersom PASI inte är en riskprediktionsmodell finns ingen c-statistik eller kalibrering i traditionell mening. Instrumentets prestanda handlar istället om inter- och intraobserverreliabilitet, det vill säga hur väl olika bedömare överensstämmer och hur reproducerbart en enskild bedömare är.

I en prospektiv studie av 120 patienter med plackpsoriasis, där tre formellt tränade dermatologer oberoende beräknade PASI utifrån totalkroppsfotografier, rapporterades en interrater-ICC på 0,90 och en intrarater-ICC på 0,88, med en genomsnittlig absolut skillnad på 3,3 poäng mellan bedömare och 2,2 poäng mellan mättillfällen för samma bedömare [4]. Den högsta överenskommelsen fanns för bedömning av engagerad yta (BSA), medan lägsta ICC sågs för fjällning och induration. Eftersom ytpoängen fungerar som multiplikator i formeln kan små variationer i ytskattning ge stora variationer i totalpoängen.

I en annan studie, utförd i klinisk vardag snarare än med fotografering, bedömde fem kliniker oberoende 34 patienter vid ett psoriasiscentrum, med en interobserver-ICC på 0,80 (95 % KI 0,71 till 0,88) [5]. Detta är lägre än i den kontrollerade fotobaserade studien och speglar den ökade variabilitet som uppstår vid live-bedömning i en upptagen klinik.

En jämförande studie av PGA×BSA mot PASI visade att korrelationen mellan de två måtten var lägst vid lindrig psoriasis ($r = 0{,}51$) och högst vid svår psoriasis ($r = 0{,}86$) [6]. Detta understryker att PASI är mindre sensitivt för förändringar vid låg sjukdomsgrad, där enstaka plack kan vara kliniskt betydelsefulla för patienten utan att nämnbart påverka PASI-poängen.

Begränsningar

PASI gäller för plackpsoriasis och har inte validerats för andra psoriasisfenotyper som guttat, pustulös eller erytrodermisk psoriasis. Vid erytrodermi är i praktiken hela hudytan engagerad, vilket ger en maximal ytpoäng som inte fångar variationen i teckensvårighetsgrad på ett meningsfullt sätt.

Det absoluta PASI-värdet är svårt att tolka utan kunskap om baseline, och en PASI 75-svar från en baseline på 30 ger ett annat kliniskt resultat än PASI 75 från en baseline på 10. Förändringsmåttet (PASI 75/90/100) kräver därför att baseline är känd och korrekt dokumenterad, vilket ofta saknas i klinisk vardag.

Viktningen av kroppsregionerna uppskattar kroppsytefördelningen men ger ingen vikt åt särskilt funktionsstörande lokalisationer som palmoplantaris, genitalregion eller hårbotten, där även begränsat engagemang kan ha stor klinisk betydelse. En patient med isolerad palmoplantar psoriasis kan ha en mycket låg PASI trots markant funktionsnedsättning.

Interobservervariabiliteten är inte försumlig. I fotobaserade studier med tränade bedömare ligger ICC runt 0,88 till 0,90, men i klinisk vardag sjunker den till cirka 0,80. Skillnader på upp till 3 poäng mellan bedömare är inte ovanliga och kan påverka bedömningen av behandlingssvar, särskilt vid låga baseline-värden.

PASI 100 som utfallsmått har kritiserats för att vara alltför strikt för klinisk praxis, där fullständig hudklarhet inte alltid är ett realistiskt mål, och det nämns knappast i kliniska riktlinjer [2]. PASI 90 är det mer praktiskt hanterbara målet i klinisk verksamhet.

Källor

1. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis: oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157(4):238-244. PMID: 357213
2. Belinchón Romero I, Dauden E, Ferrándiz Foraster C m.fl. PASI 100 response rates in moderate to severe psoriasis: a systematic literature review and analysis of clinical practice guidelines. J Dermatolog Treat 2022;33(3):1661-1669. PMID: 33615959
3. Nishida E, Morita A. The required absolute PASI score to achieve DLQI remission. J Dermatol 2025;52(5):488-492. PMID: 40135780
4. Fink C, Alt C, Uhlmann L m.fl. Intra- and interobserver variability of image-based PASI assessments in 120 patients suffering from plaque-type psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32(8):1314-1319. PMID: 29569769
5. Cabrera S, Chinniah N, Lock N m.fl. Inter-observer reliability of the PASI in a clinical setting. Australas J Dermatol 2015;56(2):100-102. PMID: 25753553
6. Gold LS, Hansen JB, Patel D m.fl. PGA×BSA composite versus PASI: Comparison across disease severities and as therapeutic response measure for Cal/BD foam in plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2020;83(1):131-138. PMID: 32430142