Psoriasisartrit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Psoriasisartrit är en inflammatorisk muskuloskeletal sjukdom associerad med psoriasis. Sjukdomen kan omfatta perifer artrit, axial inflammation, entesit, daktylit samt hud- och nagelpsoriasis. Diagnosen är klinisk och kräver att inflammatorisk sjukdom påvisas och alternativa orsaker utesluts. Normalt CRP, negativ reumatoid faktor och normala slätröntgenbilder utesluter inte psoriasisartrit. Ultraljud är särskilt användbart vid oklar perifer synovit eller entesit, medan MR används vid misstänkt tidig axial sjukdom eller svårtolkade perifera manifestationer.

Behandlingen ska vara målstyrd och syfta till remission eller låg sjukdomsaktivitet i samtliga aktiva domäner. Vid perifer artrit inleds vanligen snabbt en konventionell syntetisk DMARD, i första hand metotrexat vid samtidig kliniskt relevant psoriasis. Vid otillräcklig effekt ska biologisk DMARD introduceras utan onödigt dröjsmål. TNF-hämmare, IL-17-hämmare och IL-23-hämmare har jämförbar effekt på perifer artrit på gruppnivå, men valet styrs av hudsjukdom, axial inflammation, inflammatorisk tarmsjukdom, uveit, samsjuklighet och säkerhetsprofil. Vid tydlig axial sjukdom eller entesit med otillräckligt svar på NSAID används biologisk DMARD, framför allt TNF-hämmare eller IL-17-hämmare. JAK-hämmare används vanligen efter svikt på biologisk behandling eller när biologisk behandling inte är lämplig, med noggrann värdering av kardiovaskulär risk, malignitetsrisk, trombosrisk och infektionsrisk.

Bakgrund och epidemiologi

Psoriasisartrit tillhör gruppen spondylartriter men skiljer sig från både reumatoid artrit och klassisk axial spondylartrit genom sin kombination av synovit, entesit, daktylit, hud- och nagelsjukdom samt samtidig benresorption och benbildning.

I en metaanalys av 266 studier med sammanlagt 976 408 personer med psoriasis hade 19,7 procent psoriasisartrit. I europeiska material var den sammanvägda prevalensen 22,7 procent. Incidensen bland personer med psoriasis varierade mellan 0,27 och 2,7 fall per 100 personår [1]. I den allmänna befolkningen anges prevalensen vanligen till omkring 0,1 till 0,2 procent och incidensen till cirka 6 fall per 100 000 personår, men geografiska och metodologiska skillnader är stora [2].

Hudpsoriasis föregår ledsjukdomen hos flertalet patienter, ofta med flera år. Hos omkring 10 till 15 procent uppträder artriten före eller samtidigt med psoriasis [2]. Avsaknad av känd psoriasis utesluter därför inte sjukdomen. Psoriasis kan dessutom vara diskret och endast finnas i hårbotten, hörselgångar, navel, interglutealt eller genitalt.

Riskfaktorer för psoriasisartrit hos en person med psoriasis är bland annat:

• nagelpsoriasis
• mer utbredd eller svår hudpsoriasis
• obesitas
• hereditet för psoriasis eller psoriasisartrit
• artralgi, särskilt med inflammatoriska drag
• subklinisk entesit eller synovit vid bilddiagnostik
• tidigare daktylitliknande svullnad

Sjukdomen drabbar kvinnor och män ungefär lika ofta. Fenotypen varierar dock. Axial sjukdom och HLA-B27-positivitet är vanligare hos män i flera kohorter, medan kvinnor oftare rapporterar högre smärtbelastning och sämre funktion.

Psoriasisartrit är inte regelmässigt en lindrig artrit. Erosioner kan föreligga redan vid första reumatologbedömningen och radiografisk skada är en prognostiskt ogynnsam faktor. Fördröjd diagnostik och kvarstående svullna leder är associerade med sämre funktion och mer strukturell skada. Tidig upptäckt och målstyrd behandling är därför centrala.

Samsjuklighet

Psoriasisartrit är associerad med obesitas, hypertoni, dyslipidemi, diabetes, metabolt syndrom, fettlever, kardiovaskulär sjukdom, depression, osteoporos och fibromyalgi eller central sensitisering. Samsjukligheten påverkar både symtombild och läkemedelsval [3]. Inflammatorisk tarmsjukdom och uveit är mindre vanliga men har särskilt stor betydelse för valet av biologisk behandling.

Patofysiologi med betydelse för behandlingen

Psoriasisartrit uppkommer genom ett samspel mellan genetisk predisposition, mekanisk belastning, barriärvävnader och immunaktivering. HLA-B27 är främst kopplat till axial sjukdom, men de flesta patienter med psoriasisartrit är HLA-B27-negativa. HLA-testning är därför varken ett allmänt screeningtest eller ett diagnostiskt krav.

TNF, IL-23 och IL-17 är centrala inflammatoriska signalvägar. Detta förklarar effekten av TNF-hämmare, IL-17-hämmare samt IL-12/23- och IL-23-hämmare. Skillnader mellan vävnader är kliniskt viktiga. IL-17-hämning är effektiv vid psoriasis och axial inflammation men kan försämra aktiv Crohns sjukdom. IL-23-hämning är mycket effektiv mot psoriasis och perifer psoriasisartrit, men har inte visat säkerställd effekt vid klassisk axial spondylartrit. Monoklonala TNF-hämmare har effekt på leder, inflammatorisk tarmsjukdom och uveit, medan etanercept inte har motsvarande effekt på tarmsjukdom och är mindre lämpligt vid uveit [4,5].

Klinisk bild

Perifer artrit

Perifer artrit kan vara asymmetrisk oligoartrit, symmetrisk polyartrit, DIP-ledsdominerad artrit eller destruktiv artrit. Fenotypen är inte stabil och oligoartrit kan övergå i polyartrit.

Typiska fynd är:

• palpabel synovit med svullnad, värme och rörelseinskränkning
• asymmetrisk ledutbredning
• engagemang av DIP-leder
• samtidig synovit, tenosynovit och entesit i samma finger eller tå
• artrit i knä, fotled eller andra stora leder
• deformitet, felställning eller förkortade fingrar vid avancerad sjukdom

Symmetrisk polyartrit kan vara kliniskt svår att skilja från reumatoid artrit. DIP-ledsengagemang, nagelpsoriasis, daktylit, entesit och nybenbildning talar för psoriasisartrit.

Entesit

Entesit är inflammation vid senors, ligamentens eller ledkapslars infästning i ben. Vanliga lokaler är akillessenans och plantarfascians infästningar, patellarsenorna, quadricepssenan, laterala epikondylen och bäckenets senfästen.

Palpationsömhet är ospecifik och kan bero på mekanisk överbelastning, obesitas eller generaliserad smärta. En säker klinisk entesitdiagnos kräver därför typisk lokalisation och inflammatorisk kontext. Ultraljud kan påvisa förtjockning, hypoechogenicitet och dopplersignal samt kroniska förändringar som erosioner och entesofyter [6].

Daktylit

Daktylit innebär diffus svullnad av ett helt finger eller en hel tå. Den orsakas av en kombination av synovit, flexortenosynovit, entesit och mjukdelsinflammation. Tidigare läkarbedömd daktylit har diagnostiskt värde även om den inte är aktiv vid undersökningen. Daktylit är också en ogynnsam prognostisk markör och är associerad med högre inflammatorisk belastning och mer strukturell skada.

Evidensen för NSAID, lokal glukokortikoidinjektion och konventionella DMARD vid isolerad daktylit är begränsad. TNF-, IL-17-, IL-23- och JAK-hämmare har däremot visat effekt i kliniska prövningar [7].

Axial sjukdom

Axial psoriasisartrit kan ge inflammatorisk ryggsmärta, nattlig smärta, morgonstelhet, nedsatt spinal rörlighet och smärta över sakroiliakalederna. Symtomen kan vara mindre typiska än vid axial spondylartrit och radiografiska förändringar kan förekomma utan uttalad ryggsmärta.

Radiologiskt ses ibland asymmetrisk sakroiliit, grova icke-marginala syndesmofyter, hoppande spinala förändringar och relativt tidigt engagemang av halsryggen. Någon internationellt accepterad definition av axial psoriasisartrit finns ännu inte [8].

Hud, naglar och extra muskuloskeletala manifestationer

Hela huden bör undersökas. Särskilt viktiga områden är hårbotten, naveln, interglutealt, perianalt, genitalt och bakom öronen. Nagelpsoriasis visar sig som punktformiga gropar, onykolys, subungual hyperkeratos, missfärgning och nagelplattedystrofi. Nagelsjukdom är starkt associerad med DIP-ledsengagemang.

Biologiska läkemedel riktade mot TNF, IL-17, IL-12/23 och IL-23 har bäst dokumenterad effekt på uttalad nagelpsoriasis [9].

Akut främre uveit ger smärta, ljuskänslighet och rodnad, ofta ensidigt. Misstanke kräver skyndsam ögonläkarbedömning. Långvarig diarré, blod i avföringen, viktnedgång eller nattliga tarmsymtom ska föranleda utredning för inflammatorisk tarmsjukdom.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Det finns inget enskilt diagnostiskt test. Diagnosen bygger på:

1. påvisad inflammatorisk muskuloskeletal sjukdom
2. kliniskt stöd för psoriatisk sjukdom
3. rimligt uteslutande av alternativa diagnoser

CASPAR-kriterierna är klassifikationskriterier och ska inte okritiskt användas som diagnostisk grindvakt. De är dock praktiskt användbara. I ursprungsvalideringen hade kriterierna en sensitivitet på 91,4 procent och specificitet på 98,7 procent [2].

CASPAR-kriterier

Först krävs inflammatorisk sjukdom i perifer led, ryggrad eller entes. Därefter krävs minst 3 poäng:

Aktuell psoriasis, egen anamnes och hereditet är alternativa kategorier. Poängen ska inte summeras mellan dessa utöver maximalt 2 poäng för aktuell psoriasis.

Anamnes och status

Anamnesen ska klarlägga:

• debut, förlopp och duration
• morgonstelhet och nattlig smärta
• tidigare objektiv ledsvullnad eller daktylit
• inflammatorisk ryggsmärta
• psoriasis hos patient och släktingar
• nagelförändringar
• ögon- och tarmsymtom
• infektion, trauma eller läkemedelsexponering
• funktionspåverkan, fatigue och arbetsförmåga
• samsjuklighet och reproduktionsplaner

Status bör omfatta 66 svullna och 68 ömma leder när en fullständig bedömning behövs. Undersök även typiska enteser, samtliga fingrar och tår avseende daktylit, ryggrörlighet, sakroiliakaledsprovokation, hud och naglar.

Ömhet utan svullnad måste värderas försiktigt. Utbredd palpationsömhet, sömnstörning och oproportionerligt hög smärtintensitet kan tala för samtidig fibromyalgi eller central sensitisering. Detta utesluter inte aktiv psoriasisartrit men kan göra patientrapporterade aktivitetsskalor missvisande.

Screening vid psoriasis

Personer med psoriasis bör regelbundet tillfrågas om ledsvullnad, morgonstelhet, häl- eller fotsmärta, daktylit och inflammatorisk ryggsmärta. PEST, EARP, ToPAS och PASE kan användas som stöd. Screeningformulär har dock endast måttlig diagnostisk precision. I en metaanalys hade EARP högst sammanvägd sensitivitet och specificitet, båda cirka 85 procent, men heterogeniteten mellan studierna var stor [10]. Ett positivt formulär är därför en indikation för klinisk bedömning, inte en diagnos.

Laboratorieprover

Basal utredning omfattar vanligen:

• blodstatus
• CRP och SR
• kreatinin och uppskattad GFR
• ALAT, ASAT, ALP, bilirubin och albumin
• reumatoid faktor
• anti-CCP vid polyartrit eller diagnostisk osäkerhet
• urat vid misstänkt kristallartrit
• HLA-B27 vid relevant axial frågeställning

CRP och SR är normala hos en betydande andel patienter med aktiv sjukdom. Normala inflammationsmarkörer utesluter därför inte psoriasisartrit. Positiv reumatoid faktor eller anti-CCP utesluter inte heller diagnosen, men hög anti-CCP-titer och typisk symmetrisk småledspolyartrit talar för reumatoid artrit med samtidig psoriasis.

Ledpunktion ska göras vid akut monoartrit eller uttalad ledsvullnad när septisk artrit eller kristallartrit är möjlig. Cellräkning, odling och kristallanalys prioriteras. Förekomst av uratkristaller utesluter inte samtidig infektion.

Bilddiagnostik

Slätröntgen

Röntgen av händer och fötter är lämplig vid perifer artrit för att dokumentera utgångsläge och upptäcka strukturell skada. Typiska fynd är:

• erosioner tillsammans med nybenbildning
• asymmetrisk ledspridning
• DIP-ledsengagemang
• periostit
• ankylos
• akroosteolys
• pencil-in-cup-deformitet
• artritis mutilans

Normala bilder är vanliga vid tidig sjukdom. Röntgen visar ackumulerad skada, inte känsligt aktuell inflammation [6].

Vid axial frågeställning kan bäckenröntgen påvisa sakroiliit. Hos yngre patienter eller vid kort symtomduration är MR ofta mer informativ.

Ultraljud

Ultraljud med power doppler kan påvisa synovit, tenosynovit, peritendinit, bursit och entesit. Undersökningen är särskilt värdefull när:

• klinisk synovit är osäker
• entesömhet kan vara mekanisk
• daktylitens inflammatoriska komponenter behöver kartläggas
• inflammatorisk aktivitet behöver skiljas från strukturell smärta

Enbart entesofyter eller förtjockad entes är inte liktydigt med aktiv psoriasisartrit. Sådana fynd förekommer även vid ålder, obesitas och mekanisk belastning. Dopplersignal nära beninfästningen och samtidig inflammatorisk morfologi stärker diagnosen [6].

MR

MR kan visa synovit, tenosynovit, benmärgsödem, entesit, kapsulit, erosioner och nybenbildning. Vid misstänkt axial sjukdom undersöks i första hand sakroiliakalederna med T1-viktade och vätskekänsliga sekvenser. Kontrastmedel behövs vanligen inte för att diagnostisera sakroiliit.

MR-fynd måste tolkas i klinisk kontext. Benmärgsödem kan förekomma efter fysisk belastning, graviditet, förlossning och vid degenerativ sjukdom. Små ospecifika lesioner ska inte ensamma ligga till grund för långvarig immunmodulerande behandling.

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Psoriasis eller misstänkt<br>psoriatisk sjukdom med<br>muskuloskeletala symtom"] --> B["Anamnes och fullständigt status<br>leder, enteser, rygg,<br>hud och naglar"]
B --> C["Finns objektivt eller starkt stöd<br>för inflammatorisk sjukdom?"]
C -->|"Nej"| D["Överväg artros, mekanisk smärta,<br>fibromyalgi eller annan orsak<br>följ vid kvarstående misstanke"]
C -->|"Ja"| E["Blodprover och riktad<br>bilddiagnostik"]
E --> F["Akut monoartrit eller<br>infektionsmisstanke?"]
F -->|"Ja"| G["Ledpunktion med odling,<br>cellräkning och kristaller"]
F -->|"Nej"| H["Värdera psoriasis, naglar,<br>daktylit, nybenbildning<br>och differentialdiagnoser"]
G --> H
H --> I["Klinisk diagnos psoriasisartrit<br>klassificera aktiva domäner<br>och prognostiska faktorer"]
I --> J["Målstyrd behandling<br>och regelbunden uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet är remission eller, om remission inte kan uppnås, låg sjukdomsaktivitet. Bedömningen måste omfatta varje aktiv domän: perifer artrit, entesit, daktylit, axial sjukdom, hud och naglar. Behandling bör ge tydlig förbättring inom 3 månader och nå överenskommet mål inom 6 månader. Om detta inte sker ska adherence, diagnos, dos, samsjuklighet och läkemedelsbyte värderas [11].

TICOPA-studien visade att målstyrd behandling med fyraveckorsbedömningar gav större sannolikhet för ACR20, ACR50, ACR70 och PASI75 efter 48 veckor än sedvanlig vård. Strategin medförde samtidigt fler biverkningar och högre kostnader [12].

Vid perifer artrit kan DAPSA användas:

• remission: högst 4
• låg sjukdomsaktivitet: över 4 till och med 14
• måttlig aktivitet: över 14 till och med 28
• hög aktivitet: över 28

DAPSA fångar främst perifer ledsjukdom och måste kompletteras med separat bedömning av hud, enteser, daktylit och axial sjukdom.

Minimal disease activity, MDA, föreligger när minst 5 av 7 kriterier är uppfyllda:

• ömma leder högst 1
• svullna leder högst 1
• entesitpunkter högst 1
• PASI högst 1 eller engagerad hudyta högst 3 procent
• patientens globala sjukdomsskattning högst 20 mm
• smärta högst 15 mm
• HAQ högst 0,5 [13]

Icke-farmakologisk behandling

Alla patienter bör erbjudas:

• information om sjukdomens olika domäner och behandlingsmål
• individanpassad fysisk aktivitet
• fysioterapi vid axial sjukdom, nedsatt rörlighet eller muskelsvaghet
• arbetsterapi och ergonomisk rådgivning vid handfunktionsproblem
• viktminskningsstöd vid övervikt eller obesitas
• rökstopp
• behandling av sömnstörning, depression och ångest
• bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov

Evidensen specifikt för icke-farmakologiska interventioner vid psoriasisartrit är begränsad. Fysisk aktivitet förefaller ha gynnsam effekt på funktion, välbefinnande och möjligen sjukdomsaktivitet, men studierna är få och heterogena [14]. Träning ersätter inte inflammationshämmande behandling.

NSAID och glukokortikoider

NSAID kan användas kortvarigt för symtomlindring. Monoterapi är rimlig endast vid mycket lindrig sjukdom och bör vanligen omprövas efter omkring 4 veckor. Gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk ska beaktas [11].

Intraartikulär glukokortikoidinjektion kan användas som tillägg vid enstaka aktiva leder. Lokala injektioner kan även övervägas vid utvald entesit eller daktylit, med anatomisk försiktighet och helst ultraljudsvägledning nära akillessenan. Systemiska glukokortikoider rekommenderas inte rutinmässigt. Om de används som kort bryggbehandling ska lägsta effektiva dos ges under kortast möjliga tid.

Perifer artrit

Vid polyartrit, eller oligoartrit med ogynnsamma prognostiska faktorer, ska en konventionell syntetisk DMARD startas snabbt. Ogynnsamma faktorer är:

• erosioner eller annan strukturell skada
• förhöjt CRP eller SR hänförligt till sjukdomen
• daktylit
• nagelpsoriasis
• stort antal svullna leder
• snabb progression eller uttalad funktionspåverkan

Metotrexat är förstahandsval vid kliniskt relevant hudpsoriasis. Dosen ska vara adekvat, vanligen 20 till 25 mg per vecka om den tolereras, med folsyratillskott [11]. Leflunomid eller sulfasalazin är alternativ vid perifer artrit. Dessa har sämre dokumentation för hudsjukdom. Kombinationen metotrexat och leflunomid ger mer lever- och gastrointestinal toxicitet och rekommenderas inte rutinmässigt [15].

Vid otillräckligt svar på minst en konventionell DMARD bör biologisk DMARD startas. Det finns ingen generell förstahandsklass för lederna, men fenotypen styr:

• uttalad psoriasis eller nagelsjukdom: prioritera IL-17-, IL-23- eller IL-12/23-hämning
• axial sjukdom: TNF-hämmare eller IL-17-hämmare
• aktiv inflammatorisk tarmsjukdom: monoklonal TNF-hämmare, IL-12/23- eller lämplig IL-23-hämmare, i samråd med gastroenterolog
• återkommande uveit: monoklonal TNF-hämmare
• tidigare svår infektion: individuell riskvärdering och val av preparat med försiktighet
• demyeliniserande sjukdom eller svår hjärtsvikt: undvik vanligen TNF-hämmare

Direkta jämförelser visar liknande effekt på perifer artrit för TNF- och IL-17-hämmare. I SPIRIT-H2H uppnådde 36 procent med ixekizumab och 28 procent med adalimumab samtidigt ACR50 och fullständig hudutläkning efter 24 veckor. Ledresponsen var jämförbar, medan hudresponsen var bättre med ixekizumab [16]. EXCEED visade inte statistiskt säkerställd överlägsenhet för secukinumab jämfört med adalimumab avseende ACR20, men hudutfallet var bättre med secukinumab [17].

Samtidig metotrexatbehandling förbättrar inte konsekvent den kortsiktiga effekten av biologiska läkemedel. Metotrexat kan ändå fortsätta om det tolereras, särskilt vid partiellt svar eller tillsammans med en monoklonal TNF-hämmare där immunogenicitet kan vara relevant [5].

Entesit och daktylit

Vid säkerställd entesit används initialt kortvarigt NSAID, belastningsanpassning och fysioterapi. Lokal injektion kan övervägas i utvalda fall. Vid kvarstående tydlig inflammation rekommenderas biologisk DMARD. TNF-, IL-17-, IL-12/23- och IL-23-hämmare har dokumenterad effekt, utan säkerställd generell överlägsenhet mellan klasserna [5].

Daktylit behandlas som en kombinerad inflammatorisk manifestation. Enstaka daktylit kan behandlas med lokal injektion och vid samtidig perifer artrit metotrexat. Vid kvarstående eller multipel daktylit har biologiska läkemedel och JAK-hämmare bättre dokumentation [7].

Axial sjukdom

Vid aktiv axial sjukdom används fysisk träning och NSAID som initial behandling. Konventionella DMARD har inte dokumenterad effekt på axial inflammation. Vid kvarstående aktiv sjukdom används TNF-hämmare eller IL-17-hämmare. Secukinumab är den biologiska behandling som studerats specifikt i en randomiserad prövning vid axial psoriasisartrit. Efter 12 veckor uppnådde 63 respektive 66 procent ASAS20 med secukinumab 300 respektive 150 mg, jämfört med 31 procent med placebo. Även inflammatoriska MR-fynd minskade [18].

JAK-hämmare kan vara ett senare alternativ. Evidensen för IL-23-hämmare vid axial psoriasisartrit är osäker och delvis baserad på post hoc-analyser. De bör inte väljas enbart för förmodad axial effekt [8].

JAK-hämmare och apremilast

JAK-hämmare är effektiva på perifer artrit, entesit, daktylit och psoriasis. I SELECT-PsA 1 uppnådde 70,6 procent ACR20 med upadacitinib 15 mg dagligen, 65,0 procent med adalimumab och 36,2 procent med placebo efter 12 veckor [19].

EULAR placerar vanligen JAK-hämmare efter svikt på biologisk DMARD eller när biologisk behandling inte är lämplig. Särskild försiktighet krävs hos patienter som är 65 år eller äldre, nuvarande eller tidigare långvariga rökare samt patienter med kardiovaskulär sjukdom, malignitetsrisk eller risk för venös tromboembolism. Herpes zoster är vanligare än med flera biologiska alternativ [11].

Apremilast har lägre genomsnittlig effekt och saknar robust dokumentation för att hämma strukturell progression. Det kan övervägas vid lindrig perifer eller entheseal sjukdom efter konventionell DMARD när biologisk behandling och JAK-hämmare inte är lämpliga.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan avser vanliga vuxenregimer vid psoriasisartrit. Produktresumé, njur- och leverfunktion, psoriasisgrad och lokala behandlingsrestriktioner ska alltid kontrolleras. Svensk subvention och regional praxis kan begränsa ordningsföljden jämfört med internationella riktlinjer.

Säkerhetsutredning före DMARD

Inför biologisk eller riktad syntetisk behandling bör följande genomföras:

• blodstatus, leverstatus och njurfunktion
• screening för latent tuberkulos
• hepatit B-serologi, vanligen HBsAg, anti-HBc och anti-HBs
• hepatit C-prov efter risk och lokal rutin
• HIV-prov efter risk och inför vissa behandlingar
• vaccinationsgenomgång
• graviditets- och preventivmedelsrådgivning
• bedömning av infektioner, malignitet och samsjuklighet

Levande vaccin ska undvikas under flera biologiska och riktade syntetiska behandlingar. Inaktiverade vacciner bör uppdateras före behandlingsstart när möjligt. Vaccination mot influensa, covid-19, pneumokocker och herpes zoster övervägs utifrån ålder, behandling och riskprofil.

Metotrexat och leflunomid är teratogena och kräver särskild handläggning vid graviditetsönskan. Certolizumab har mycket låg placentapassage och kan vara ett alternativ när TNF-hämning behövs under graviditet, men reproduktionsmedicinska beslut ska individualiseras.

Uppföljning och prognos

Uppföljning av aktivitet

Vid aktiv sjukdom eller efter behandlingsbyte görs bedömning vanligen efter 8 till 12 veckor, tätare vid snabb försämring eller toxicitet. När behandlingsmålet är stabilt kan intervallet förlängas.

Vid varje uppföljning bedöms:

• svullna och ömma leder
• entesit och daktylit
• ryggsmärta och axial funktion
• hud och naglar
• CRP eller SR när dessa tidigare speglat aktivitet
• smärta, fatigue och funktion
• adherence och biverkningar
• infektioner och ny samsjuklighet
• kardiovaskulära riskfaktorer
• patientens mål och behandlingsbörda

Uteblivet behandlingssvar ska inte automatiskt leda till ytterligare immunhämning. Kontrollera först att symtomen verkligen orsakas av inflammation. Artros, mekanisk smärta, fibromyalgi, irreversibel ledskada, depression och sömnstörning är vanliga orsaker till kvarstående symtom trots inflammatorisk kontroll.

Laboratorieuppföljning

Metotrexat, leflunomid och sulfasalazin kräver regelbundna kontroller av blodstatus och leverprover, initialt tätare och därefter vanligen varannan till var tredje månad när dosen är stabil. Metotrexat kräver dessutom uppföljning av njurfunktion. JAK-hämmare följs med blodstatus, leverprover och lipider enligt produktresumé. Intervall och åtgärdsgränser ska följa aktuella lokala rutiner och produktinformation.

Behandlingsbyte

Vid otillräcklig effekt eller intolerans mot en biologisk eller riktad syntetisk DMARD kan byte göras till en annan verkningsmekanism eller till ett annat preparat inom samma klass. Primär behandlingssvikt talar ofta för byte av verkningsmekanism. Vid sekundär svikt efter tidigare gott svar kan byte inom samma klass vara rimligt.

Hud-, tarm- och ögonmanifestationer ska omvärderas inför varje byte. Monoklonal TNF-hämmare prioriteras vid återkommande uveit eller samtidig inflammatorisk tarmsjukdom. IL-17-hämmare ska undvikas vid aktiv Crohns sjukdom eftersom försämring har observerats i randomiserade studier [4].

Dosreduktion och utsättning

Vid stabil remission kan försiktig dosreduktion av biologisk DMARD övervägas genom förlängt dosintervall. Fullständig utsättning medför betydande risk för återfall. I en randomiserad utsättningsstudie med ixekizumab fick 85 procent återfall efter utsättning jämfört med 38 procent vid fortsatt behandling, även om nästan alla återfick minimal sjukdomsaktivitet efter återinsättning [15]. Evidensen för optimal nedtrappning är ännu otillräcklig och beslutet ska vara gemensamt, gradvis och följas med objektiva aktivitetsmått [20].

Prognos

Prognosen varierar från lindrig stabil oligoartrit till snabbt destruktiv polyartrit eller uttalad axial sjukdom. Ogynnsamma prognostiska faktorer är hög sjukdomsaktivitet, många svullna leder, kvarstående förhöjt CRP, daktylit, nagelsjukdom, tidiga erosioner och funktionsnedsättning.

Modern målstyrd behandling kan kontrollera symtom, förbättra funktion och kraftigt minska risken för strukturell progression. Prognosen påverkas samtidigt av obesitas, rökning, kardiovaskulär sjukdom, depression och metabol samsjuklighet. En framgångsrik långtidsstrategi kräver därför både inflammationskontroll och aktiv prevention av samsjuklighet.

Källor

1. Alinaghi F m.fl. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 29928910
2. Crespo-Rodríguez AM m.fl. Role of diagnostic imaging in psoriatic arthritis: how, when, and why. Insights into Imaging 2021. PMID: 34432145
3. Campanholo CB m.fl. Management of Psoriatic Arthritis in Patients With Comorbidities: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36319003
4. Jadon DR m.fl. Management of Concomitant Inflammatory Bowel Disease or Uveitis in Patients with Psoriatic Arthritis: An Updated Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36455946
5. Coates LC m.fl. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nature Reviews Rheumatology 2022. PMID: 35761070
6. Kaeley GS. Enthesitis in psoriatic arthritis, Part 2: imaging. Rheumatology 2020. PMID: 32159789
7. Palominos PE m.fl. Management of Dactylitis in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36319013
8. Lubrano E m.fl. Management of Axial Disease in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36318999
9. Laheru D m.fl. Management of Nail Disease in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36319021
10. Iragorri N m.fl. Psoriatic arthritis screening: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2019. PMID: 30380111
11. Gossec L m.fl. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38499325
12. Coates LC m.fl. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis: a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015. PMID: 26433318
13. Smolen JS m.fl. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 28684559
14. Hailey LH m.fl. Lifestyle Modifications and Nonpharmacologic Interventions to Improve Outcomes in Psoriatic Arthritis: A Systematic Review. Clinical Therapeutics 2023. PMID: 37541907
15. Kerschbaumer A m.fl. Efficacy and safety of pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research informing the 2023 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38503473
16. Mease PJ m.fl. A head-to-head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological-naïve patients with active psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31563894
17. Blair HA. Secukinumab: A Review in Psoriatic Arthritis. Drugs 2021. PMID: 33661486
18. Baraliakos X m.fl. Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2021. PMID: 33334727
19. McInnes IB m.fl. Trial of Upadacitinib and Adalimumab for Psoriatic Arthritis. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33789011
20. Ramsay H m.fl. Dose reduction and discontinuation of biologic and targeted synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs for people with psoriatic arthritis in remission or low disease activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39679815