Quick COVID-19 Severity Index (qCSI)

Klinisk bakgrund

En betydande andel av covid-19-patienter som läggs in med måttligt syrgasbehov försämras snabbt och utvecklar andningssvikt inom det första dygnet. I härledningskohorten krävde 12,3 % av inlagda patienter med syrgasbehov upp till 6 L/min näsduk syrgasflöden över 10 L/min, högflödesbehandling, noninvasiv eller invasiv ventilation, eller avled inom 24 timmar [1]. Beslutet om vårdnivå är svårt eftersom patienter med likartade vitalparametrar vid ankomst kan ha mycket olika förlopp, och felplacerade patienter riskerar försenad intensifiering med sämre utfall som följd. qCSI togs fram för att med tre enkla vid sängen tillgängliga variabler förutsäga överhängande andningssvikt och därmed stödja val av vårdnivå redan vid inläggning.

Beräkning av Quick COVID-19 Severity Index

qCSI bygger på tre variabler som mäts under de första fyra timmarna efter ankomst:

$$\text{qCSI} = R_{\text{poäng}} + S_{\text{poäng}} + O_{\text{poäng}}$$

där:

• $R_{\text{poäng}}$ (andningsfrekvens): $\leq 22/\text{min} = 0$, $23$–$28/\text{min} = 1$, $> 28/\text{min} = 2$
• $S_{\text{poäng}}$ (lägsta pulsoximetri, SpO₂): $> 92,$, $89$–$92,$, $\leq 88,$
• $O_{\text{poäng}}$ (syrgasflöde): $\leq 2,\text{L/min} = 0$, $3$–$4,\text{L/min} = 4$, $5$–$6,\text{L/min} = 5$

Poängintervallet är 0 till 12. Instrumentet härleddes retrospektivt från 1 172 vuxna covid-19-patienter som lades in från nio akutmottagningar inom ett amerikanskt sjukvårdssystem mellan den 1 mars och 27 april 2020 [1]. Patienter som redan i akutmottagningen krävde mer än 6 L/min syrgas eller uppfyllde kriterier för kritisk sjukdom exkluderades, eftersom beslut om vårdnivå för dessa ansågs uppenbart. Modelleringsutfallet var en sammansatt endpoint: syrgasbehov över 10 L/min, högflödesbehandling, noninvasiv eller invasiv ventilation, eller död inom 24 timmar från inläggning. En oberoende valideringskohort från en tionde akutmottagning användes för testning.

Tolkning i praktiken

qCSI delar in patienter i fyra riskband. Härledningsstudien rapporterade att låg poäng var förenad med mindre än 5 % risk för andningsdekompensation i valideringskohorten [1]. Följande handläggningsprinciper kan härledas ur riskbanden:

Poängen är ett ögonblicksmått. En patient som initialt ligger lågt kan försämras snabbt, och qCSI bör därför upprepas vid klinisk förändring eller med regelbundna intervaller under det första dygnet.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde qCSI en AUC på 0,81 (95 % KI 0,73 till 0,89) på den oberoende testkohorten för det ursprungliga utfallet, andningssvikt inom 24 timmar [1]. Det överträffade klart jämförande instrument: Elixhauser Comorbidity Index (AUC 0,61), CURB-65 (AUC 0,50) och qSOFA (AUC 0,59).

En turkisk retrospektiv studie av 1 919 PCR-bekräftade covid-19-patienter (medelålder 45,7 år) utvärderade qCSI för att förutsäga mortalitet, inte det ursprungliga utfallet andningssvikt [2]. qCSI uppvisade god diskrimination med AUC 0,865 för dödlighet, jämförbart med CURB-65 (AUC 0,928) och bättre än qSOFA (AUC 0,754). Vid en tröskel på över 10 poäng var sensitiviteten 67,7 % och specificiteten 95,3 % för mortalitet, med ett negativt prediktivt värde på 95,4 %. Det är viktigt att notera att denna studie validerade qCSI mot ett annat utfall än det instrumentet designades för, och populationen var yngre och hade lägre dödlighet (6,3 %) än härledningskohorten.

En italiensk studie av 210 patienter 60 år eller äldre (medianålder 74 år, mortalitet 20 %) fann en AUC på 0,749 (95 % KI 0,685 till 0,806) för qCSI för att förutsäga sjukhusdödlighet [3]. Skillnaden mot ISARIC-4C (AUC 0,799), COVID-GRAM (AUC 0,785) och NEWS (AUC 0,764) var inte statistiskt signifikant. Författarna noterade att qCSI presterade likvärdigt med mer komplexa instrument trots att det endast använder tre variabler.

Sammanfattningsvis tyder externa valideringar på att qCSI behåller god diskrimination även utanför den ursprungliga populationen, men prestandan varierar med utfallsmått och patientpopulation. AUC i den italienska äldre kohorten var lägre än i härledningen, vilket kan återspegla att qCSI designades för andningssvikt inom 24 timmar snarare än för mortalitet.

Begränsningar

qCSI gäller endast patienter med syrgasbehov upp till 6 L/min näsduk. Patienter som vid ankomst redan kräver högre syrgasflöden, högflödesbehandling eller ventilation omfattas inte av instrumentet, eftersom deras svårighetsgrad är uppenbar och beslutet om vårdnivå inte behöver stödjas av en poäng.

Instrumentet är härledes från data under den tidiga pandemifasen (mars till april 2020) och speglar sjukdomsbilden och behandlingspraxis från den perioden. Vaccination, antiviral behandling och nya virusvarianter har förändrat sjukdomsförloppet, och qCSI har inte systematiskt validerats i senare pandemifaser.

qCSI inkluderar inte patienter under 18 år och har inte validerats för andra respiratoriska virusinfektioner. Det tar inte hänsyn till komorbiditet, laboratorievärden eller bilddiagnostik, vilket kan vara avgörande för individuell riskbedömning. En patient med låg qCSI men uttalad bilaterell pneumoni eller kraftigt förhöjda inflammationsmarkörer kan ändå försämras snabbt.

Slutligen har qCSI inte jämförts med klinisk läkarbedömning ("physician gestalt"). Det är möjligt att en erfaren kliniker integrerar samma variabler och fler i sin bedömning, och det är inte visat att qCSI tillför värde utöver detta.

Källor

1. Haimovich AD m.fl. Development and Validation of the Quick COVID-19 Severity Index: A Prognostic Tool for Early Clinical Decompensation. Ann Emerg Med. 2020;76(4):442-453. PMID: 33012378
2. Kılınç Toker A m.fl. Quick COVID-19 Severity Index, CURB-65 and Quick SOFA Scores Comparison in Predicting Mortality and Risk Factors of COVID-19 Patients. Arch Iran Med. 2022;25(7):443-449. PMID: 36404511
3. Covino M m.fl. Predicting In-Hospital Mortality in COVID-19 Older Patients with Specifically Developed Scores. J Am Geriatr Soc. 2021;69(1):37-43. PMID: 33197278