Biologiska läkemedel vid psoriasis: indikationer och val

Sammanfattning

Biologiska läkemedel är aktuella vid måttlig till svår psoriasis när lokalbehandling och vanligen fototerapi eller konventionell systembehandling inte ger tillräcklig effekt, inte tolereras eller är olämplig. Låg PASI eller begränsad utbredning utesluter inte biologisk behandling om psoriasis sitter i ansikte, hårbotten, genitalt, på händer, fötter eller naglar och medför stor funktionsnedsättning eller tydligt försämrad livskvalitet. Bedömningen ska omfatta PASI, BSA, DLQI, särskilda lokalisationer, samsjuklighet, tidigare behandling, infektionsrisk, graviditetsplaner och tecken på psoriasisartrit.

För de flesta vuxna där hudsjukdomen dominerar ger IL-17-hämmare och IL-23-hämmare störst sannolikhet för PASI 90 eller PASI 100. IL-17-hämmare har ofta snabbast anslag, medan IL-23-hämmare kombinerar hög effekt med gles dosering och god behandlingspersistens. TNF-hämmare är särskilt relevanta vid samtidig inflammatorisk tarmsjukdom, uveit eller vissa former av psoriasisartrit. Ustekinumab har lång klinisk erfarenhet och gles dosering men i genomsnitt lägre hudrespons än flera nyare preparat. Certolizumab pegol är det bäst dokumenterade biologiska alternativet vid graviditetsplanering och graviditet.

Valet ska i första hand styras av sjukdomsdomäner och kontraindikationer, inte av små skillnader i rangordning från indirekta jämförelser. Undvik normalt TNF-hämmare vid måttlig eller svår hjärtsvikt och vid demyeliniserande sjukdom. Undvik IL-17-hämmare vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom och var särskilt uppmärksam på mukokutan candidos. Före behandlingsstart krävs infektionsanamnes, tuberkulosscreening, hepatitprover, vaccinationsgenomgång och relevanta baslinjeprover. Utvärdera effekten efter avslutad induktionsfas, vanligtvis inom 12 till 16 veckor. Ett rimligt mål är PASI 90 eller absolut PASI högst 3 samt DLQI högst 3 [1].

Bakgrund och epidemiologi

Psoriasis är en kronisk immunmedierad inflammatorisk sjukdom som oftast manifesteras som plackpsoriasis. Prevalensen varierar betydligt mellan geografiska områden. En global analys uppskattade vuxenprevalensen till omkring 1,9 procent i västra Europa, jämfört med 0,14 procent i östra Asien [2]. En mindre andel har så omfattande, behandlingsresistent eller lokaliserat funktionsnedsättande sjukdom att systembehandling behövs.

Biologiska läkemedel är rekombinant framställda proteiner, vanligen monoklonala antikroppar eller receptorfusionsproteiner, som hämmar centrala cytokiner i psoriasisinflammationen. De biologiska läkemedel som huvudsakligen används vid plackpsoriasis kan indelas i:

• TNF-hämmare: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept och infliximab.
• IL-12/23-hämmare: ustekinumab.
• IL-17-hämmare: secukinumab, ixekizumab, brodalumab och bimekizumab.
• IL-23-hämmare: guselkumab, risankizumab och tildrakizumab.

IL-17- och IL-23-hämmare har gjort nästan fullständig hudutläkning till ett realistiskt mål. I en nätverksmetaanalys av 179 randomiserade studier med 62 339 patienter var biologiska läkemedel effektivare än konventionella systemläkemedel för PASI 90. Infliximab, bimekizumab, ixekizumab och risankizumab placerades högst för korttidseffekt, utan säkerställd skillnad mellan dessa fyra [3]. Resultaten avser huvudsakligen induktionsbehandling under 8 till 24 veckor och ska inte direkt tolkas som rangordning av långtidseffekt eller säkerhet.

Svenska regionala rekommendationer, upphandlade preparat och subventionsvillkor kan prioritera biosimilarer eller kräva tidigare behandling med metotrexat, fototerapi eller annat systemläkemedel. Sådana administrativa villkor kan avvika från internationella riktlinjer och måste kontrolleras separat.

Verkningsmekanismer som styr behandlingsvalet

TNF, IL-23 och IL-17 ingår i en sammanhängande inflammatorisk axel. IL-23 bidrar till överlevnad och aktivering av IL-17-producerande celler. IL-17A och IL-17F verkar mer distalt och driver keratinocytaktivering, neutrofilrekrytering och epidermal hyperplasi. Detta förklarar delvis IL-17-hämmarnas snabba hudrespons, men också klassens koppling till mukokutan candidos eftersom IL-17 är betydelsefullt för slemhinneförsvaret mot Candida.

TNF har bredare immunologiska effekter och är betydelsefullt för granulombildning och kontroll av intracellulära infektioner. TNF-hämning är därför effektiv vid flera inflammatoriska samsjukligheter, men medför större klinisk betydelse av latent tuberkulos och hepatit B än vad som hittills observerats med IL-17- och IL-23-hämmare [4].

Ustekinumab blockerar p40-subenheten som delas av IL-12 och IL-23. De nyare IL-23-hämmarna blockerar i stället p19-subenheten och lämnar IL-12-signalering intakt. Skillnaden har klinisk relevans eftersom p19-hämmarna i genomsnitt ger högre hudrespons än ustekinumab.

Indikationer

Definiera behandlingskrävande sjukdom

Biologisk behandling ska övervägas när psoriasis är måttlig till svår och minst ett av följande föreligger:

• Otillräcklig effekt av adekvat lokalbehandling och, när lämpligt, fototerapi eller konventionell systembehandling.
• Kontraindikation eller intolerans mot konventionell systembehandling.
• Upprepad snabb försämring efter avslutad behandling.
• Stor påverkan på funktion, arbete, sömn, sexualitet eller psykisk hälsa.
• Psoriasis på särskilt belastande lokalisationer, även vid låg total BSA.
• Samtidig psoriasisartrit där biologisk behandling är motiverad utifrån muskuloskeletal sjukdom.

I kliniska prövningar har måttlig till svår plackpsoriasis ofta definierats som PASI minst 12, BSA minst 10 procent och läkarbedömning motsvarande måttlig eller svår sjukdom [5,6]. Dessa inklusionskriterier är inte absoluta kliniska behandlingsgränser.

Den traditionella tioregeln, PASI över 10, BSA över 10 procent eller DLQI över 10, är praktisk men otillräcklig som ensam beslutsgrund. En patient med genital psoriasis, svår palmoplantar psoriasis eller nagelpsoriasis kan ha låg PASI men stor sjukdomsbörda.

Bedömning av svårighetsgrad

Dokumentera även fotografier och patientens viktigaste behandlingsmål. Absolut PASI är ofta mer användbart än relativ PASI om baslinjevärdet saknas eller om patienten byter behandling.

När biologisk behandling kan användas tidigt

Internationella riktlinjer accepterar biologiska läkemedel som tidigt systemiskt alternativ när sjukdomen är svår, när snabb kontroll är medicinskt viktig eller när konventionella läkemedel är olämpliga [7]. Exempel är:

• Uttalad psoriasis med hotande erytrodermi.
• Svår palmoplantar sjukdom med arbetsoförmåga.
• Omfattande genital eller ansiktslokaliserad psoriasis.
• Samtidig aktiv psoriasisartrit.
• Kontraindikation mot metotrexat, ciklosporin eller acitretin.
• Stor leverrisk vid metabol dysfunktion, hög alkoholkonsumtion eller tidigare levertoxicitet.
• Uttalad psykisk påverkan trots begränsad BSA.

Ciklosporin eller infliximab kan behövas vid akut, mycket svår sjukdom på grund av snabbt anslag. Erytroderm psoriasis och generaliserad pustulös psoriasis kräver dock särskild akut handläggning och faller delvis utanför denna artikel.

Utredning före behandlingsstart

Bekräfta diagnos och fenotyp

Kontrollera att den kliniska bilden är förenlig med psoriasis. Biopsi behövs sällan men är relevant vid atypisk morfologi eller misstanke om kutant T-cellslymfom. Kartlägg:

• Plackpsoriasis, guttat psoriasis, invers psoriasis eller pustulös komponent.
• Hårbotten, naglar, ansikte, genitalt, händer och fötter.
• Debutålder, sjukdomsduration och tidigare erytrodermi.
• Tidigare systembehandling, faktisk dos, behandlingstid, effekt och biverkningar.
• Följsamhet, injektionsrädsla och praktiska hinder.
• Önskemål om snabb effekt eller gles dosering.

Screena för psoriasisartrit

Fråga vid varje större behandlingsbeslut om:

• Morgonstelhet och ledsvullnad.
• Smärta eller svullnad i hela fingrar eller tår.
• Hälsmärta och annan entesit.
• Inflammatorisk ryggsmärta.
• Funktionsförlust och tidigare ledskada.

Aktiv eller misstänkt psoriasisartrit bör bedömas tillsammans med reumatolog. Vid relevant hudpsoriasis rekommenderar EULAR att behandlingsvalet orienteras mot IL-17-, IL-23- eller IL-12/23-hämning, medan inflammatorisk tarmsjukdom eller uveit talar för monoklonal TNF-hämmare [8].

Infektionsscreening och vaccination

Ta före behandlingsstart:

• Blodstatus.
• ALAT, ASAT, bilirubin och kreatinin.
• Hepatit B, minst HBsAg och anti-HBc, kompletterat med anti-HBs.
• Hepatit C-serologi.
• HIV-test efter riskbedömning och lokala rutiner.
• Tuberkulosscreening med anamnes och IGRA.
• Lungröntgen vid positivt IGRA, symtom eller epidemiologisk misstanke.

Fråga om tidigare tuberkulos, vistelse i högincidensland, återkommande infektioner, opportunistiska infektioner, kroniska sår, tandinfektioner och immunsuppressiv kombinationsbehandling. Vid positiv hepatit B-markör behövs bedömning av infektions- eller leverläkare före immunsuppression. HBsAg-negativa och anti-HBc-positiva patienter kan också ha reaktiveringsrisk, särskilt vid TNF-hämning.

Vaccinationsskyddet bör optimeras före behandling. Ge vid behov influensa-, covid-19-, pneumokock-, hepatit B- och rekombinant zoster-vaccin enligt ålder och riskprofil. Levande vaccin ska normalt ges före biologisk behandling och undvikas under pågående behandling [4].

Samsjuklighet och riskfaktorer

Bedöm före preparatval:

• Inflammatorisk tarmsjukdom och nytillkomna tarmsymtom.
• Hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom.
• Demyeliniserande sjukdom.
• Tidigare cancer och omfattande UV-exponering.
• Återkommande candidos.
• Depression och suicidala symtom.
• Graviditet, amning och graviditetsplanering.
• Obesitas, diabetes, hypertoni, dyslipidemi, alkohol och rökning.

Psoriasis är associerad med inflammatorisk tarmsjukdom. I en metaanalys var riskkvoten 2,53 för Crohns sjukdom och 1,71 för ulcerös kolit jämfört med personer utan psoriasis [9]. Tarmsymtom före IL-17-hämning ska därför tas på allvar.

flowchart TD
A["Måttlig till svår psoriasis<br>eller särskilt belastande lokalisation"] --> B["Bekräfta diagnos och kartlägg<br>PASI, BSA, DLQI och tidigare behandling"]
B --> C["Bedöm leder, tarm, ögon,<br>hjärta, neurologi och graviditetsplaner"]
C --> D["Infektionsscreening,<br>baslinjeprover och vaccinationer"]
D --> E["Välj preparat efter dominerande<br>sjukdomsdomän och riskprofil"]
E --> F["Starta induktionsbehandling<br>och utbilda om injektioner"]
F --> G["Utvärdera efter 12 till 16 veckor<br>med PASI, DLQI och säkerhet"]
G -->|"Mål uppnått"| H["Fortsätt och följ<br>var 6:e till 12:e månad"]
G -->|"Otillräcklig effekt"| I["Kontrollera följsamhet, diagnos,<br>dos, obesitas och samsjuklighet"]
I --> J["Optimera eller byt<br>verkningsmekanism"]

Val av biologiskt läkemedel

Översikt över läkemedelsklasser

När hudsjukdomen dominerar

IL-17- eller IL-23-hämmare är i regel förstahandsalternativ när målet är maximal hudutläkning och det inte finns samsjuklighet som talar emot klassen. Cochraneanalysen fann att biologiska IL-17-, IL-23-, IL-12/23- och TNF-hämmare alla var effektivare än konventionella systemläkemedel för PASI 90, men med högst korttidseffekt för flera IL-17- och IL-23-hämmare samt infliximab [3].

En äldre nätverksmetaanalys av 77 studier och 34 816 patienter placerade brodalumab, ixekizumab, risankizumab och guselkumab högst för kortsiktig PASI-respons. Skillnader förekom även inom samma läkemedelsklass [10]. Rangordningen bör inte användas mekaniskt eftersom studiepopulationer, tidpunkter och placeborespons skiljer sig.

Bimekizumab gav i BE READY-studien PASI 90 hos 91 procent vid vecka 16, jämfört med 1 procent med placebo. Effekten kunde bibehållas med dosering var åttonde vecka efter induktion [11]. Den mycket höga effekten måste vägas mot en påtaglig klassrelaterad risk för oral eller genital candidos.

När snabb effekt är viktig

IL-17-hämmare ger vanligen snabbast klinisk förbättring. I IXORA-R uppnådde 41 procent PASI 100 med ixekizumab vid vecka 12, jämfört med 25 procent med guselkumab [5]. Vid vecka 24 var andelen med PASI 100 däremot likartad, 50 respektive 52 procent, samtidigt som ixekizumab gav snabbare respons och bättre nagelutläkning [12].

Infliximab har också snabbt anslag men kräver intravenös infusion och har högre immunogenicitet och infektionsproblematik än flera nyare alternativ. Det används därför främst i särskilda situationer, exempelvis mycket svår psoriasis eller när samtidig inflammatorisk tarmsjukdom talar för preparatet.

När gles dosering prioriteras

Risankizumab och tildrakizumab doseras var tolfte vecka efter induktion. Guselkumab doseras var åttonde vecka. Ustekinumab doseras var tolfte vecka. Dessa alternativ passar patienter som prioriterar få injektionstillfällen.

Tildrakizumab är ett alternativ när gles dosering och ett etablerat säkerhetsmönster väger tungt, men korttidseffekten är i genomsnitt lägre än för risankizumab och flera IL-17-hämmare. I reSURFACE-studierna uppnådde omkring 61 till 64 procent PASI 75 med 100 mg vid vecka 12, jämfört med 6 procent med placebo [6].

I registerbaserade studier hade samtliga studerade IL-17- och IL-23-hämmare minst 80 procents behandlingspersistens efter ett år. Guselkumab och risankizumab hade högst sammanvägd persistens, och biologiskt naiva patienter hade bättre persistens än tidigare biologiskt behandlade [13].

Psoriasisartrit

Vid samtidig aktiv psoriasisartrit ska valet baseras på dominerande muskuloskeletal manifestation:

• Perifer artrit med betydande hudpsoriasis: TNF-, IL-17- eller IL-23-hämmare.
• Axial sjukdom: TNF- eller IL-17-hämmare har starkast etablerat stöd.
• Entesit eller daktylit: flera TNF- och IL-17-hämmare är effektiva.
• Samtidig inflammatorisk tarmsjukdom: monoklonal TNF-hämmare, ustekinumab eller relevant IL-23-hämmare beroende på tarmsjukdomens indikation.
• Samtidig uveit: monoklonal TNF-hämmare, särskilt adalimumab eller infliximab.

Etanercept bör inte väljas för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom och har sämre stöd vid uveit än monoklonala TNF-hämmare. Dermatolog och reumatolog bör enas om ett preparat som täcker båda sjukdomsdomänerna [8].

Inflammatorisk tarmsjukdom

Vid etablerad Crohns sjukdom eller ulcerös kolit bör preparat med dokumenterad effekt på tarmsjukdomen prioriteras. Adalimumab, infliximab och ustekinumab är etablerade alternativ. Vissa IL-23-hämmare har också gastroenterologiska indikationer, men exakt val ska samordnas med gastroenterolog.

IL-17-hämmare bör normalt undvikas vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eftersom försämringar har rapporterats och preparaten saknar terapeutisk effekt på tarmsjukdomen. En metaanalys av 66 studier fann inte en statistiskt säkerställd ökning av ny inflammatorisk tarmsjukdom jämfört med placebo, men antalet händelser var litet och klinisk övervakning rekommenderades [14]. Nytillkommen ihållande diarré, blod i avföringen, buksmärta eller viktnedgång ska leda till utredning och ställningstagande till behandlingsuppehåll.

Hjärtsvikt och demyeliniserande sjukdom

TNF-hämmare bör normalt undvikas vid måttlig eller svår hjärtsvikt, särskilt NYHA klass III eller IV. Vid lindrig, stabil hjärtsvikt krävs individuell bedömning. IL-17- eller IL-23-hämmare är ofta rimligare alternativ.

Undvik TNF-hämmare vid multipel skleros eller annan demyeliniserande sjukdom, och var försiktig vid stark hereditet eller oklara neurologiska symtom. Samråd med neurolog vid behov.

Obesitas

Obesitas är associerat med större psoriasisbelastning och sämre behandlingssvar. I en metaanalys av flera inflammatoriska sjukdomar hade patienter med obesitas 60 procent högre odds för behandlingssvikt med TNF-hämmare. Varje ökning av BMI med 1 kg/m² motsvarade 6,5 procent högre odds för svikt [15].

Ustekinumab har viktbaserad dosgräns vid 100 kg och infliximab doseras per kg. Detta betyder inte att viktbaserad behandling automatiskt är bäst. Risankizumab, guselkumab, ixekizumab och bimekizumab har god effekt även vid obesitas, men responsen kan vara något lägre. Kombinera läkemedelsbehandlingen med strukturerat stöd för viktnedgång och behandling av metabol samsjuklighet.

Graviditet och amning

Certolizumab pegol saknar Fc-del och överförs därför minimalt via placenta. Genomgångar av riktlinjer rekommenderar certolizumab som förstahandsval när biologisk behandling behövs inför eller under graviditet [16]. TNF-hämmare har generellt större graviditetserfarenhet än IL-17- och IL-23-hämmare.

Adalimumab och infliximab transporteras aktivt över placenta framför allt senare under graviditeten. Exponering sent i graviditeten påverkar planeringen av levande vaccin till det nyfödda barnet. Beslut om behandling, utsättning och spädbarnsvaccination ska samordnas mellan dermatolog, obstetriker och barnläkare. Äldre rekommendationer om generell utsättning i andra trimestern ska inte tillämpas utan hänsyn till moderns sjukdom och aktuell produktinformation.

Tidigare eller aktuell cancer

Aktiv cancer kräver samråd med behandlande onkolog. Vid nyligen behandlad cancer ska val och tidpunkt individualiseras utifrån tumörtyp, recidivrisk och behovet av psoriasiskontroll. Psoriasis är i sig associerad med något ökad risk för cancer, särskilt keratinocytcancer och lymfom. En metaanalys fann däremot ingen ökad total cancerrisk hos biologiskt behandlade patienter, riskkvot 0,97 [17]. Observationstiden för nyare läkemedel är dock kortare än för TNF-hämmare.

Vid tidigare många skivepitelcancrar, omfattande PUVA-exponering eller annan hög hudcancerrisk behövs regelbunden hudundersökning.

Dosering

Doserna nedan avser vanliga godkända vuxendoser vid plackpsoriasis. Produktresumé och aktuell svensk läkemedelsinformation ska alltid kontrolleras eftersom indikationer, viktgränser och doseringsalternativ kan ändras.

Biologiska läkemedel ges vanligen som monoterapi vid ren hudpsoriasis. Rutinmässig kombination med metotrexat behövs inte för IL-17- eller IL-23-hämmare. Kombination kan ibland övervägas vid psoriasisartrit eller uttalad immunogenicitet med TNF-hämmare.

Antikroppar mot läkemedlet kan bidra till sekundär effektsvikt, särskilt för infliximab och adalimumab. En metaanalys fann stora skillnader i rapporterad antikroppsförekomst mellan preparat, men analyser och definitioner varierade. Låga doser och intermittent behandling ökade immunogeniciteten i flera studier [18]. Undvik därför omotiverade behandlingsavbrott.

Biverkningar och praktiska säkerhetsfrågor

Infektioner

Starta inte biologisk behandling vid kliniskt betydelsefull aktiv infektion. Gör tillfälligt uppehåll vid allvarlig infektion, hög feber eller infektion som kräver sjukhusvård. En okomplicerad övre luftvägsinfektion utan feber kräver inte alltid uppehåll, men beslutet individualiseras.

TNF-hämmare är tydligast associerade med reaktivering av latent tuberkulos och hepatit B. IL-17- och IL-23-hämmare tycks ha lägre risk, men screening rekommenderas ändå före behandling [4].

För IL-17-hämmare är oral och genital candidos en klassbiverkning. I en metaanalys var långtidsincidensen av candidos 3,41 per 100 patientår. Motsvarande incidens för allvarlig infektion var 1,11 per 100 patientår med IL-17-hämmare och 1,09 med IL-23-hämmare [19]. De flesta candidainfektioner är lokala och behandlingsbara utan permanent utsättning, men återkommande eller invasiv infektion kräver omprövning.

Injektions- och infusionsreaktioner

Lokala reaktioner är vanligen lindriga och avtar under fortsatt behandling. Kontrollera injektionsteknik, låt pennan uppnå rumstemperatur enligt produktinformationen och variera injektionsställe.

Infliximab kan ge akuta eller fördröjda infusionsreaktioner. Risken ökar vid långa behandlingsuppehåll och antikroppsbildning. Svår reaktion kräver omedelbar infusionsbehandling och omprövning av fortsatt användning.

Biosimilarer

Godkända biosimilarer har jämförbar kvalitet, biologisk aktivitet, effekt och säkerhet med referensprodukten. En systematisk översikt av byte från referensadalimumab till biosimilar omfattade 2 802 patienter och fann ingen relevant skillnad i effekt, biverkningar eller immunogenicitet [20]. Informera patienten före administrativt byte och dokumentera produktnamn och batchnummer.

Uppföljning och behandlingsmål

Tidig effektutvärdering

Utvärdera efter preparatets induktionsfas, vanligen vecka 12 till 16. Bedöm:

• Absolut PASI och förändring från baslinjen.
• BSA och PGA eller IGA.
• DLQI.
• Särskilda lokalisationer.
• Led-, rygg- och entesitsymtom.
• Biverkningar och infektioner.
• Följsamhet och injektionsteknik.

Ett lämpligt mål är PASI 90 eller absolut PASI högst 3 samt DLQI högst 3. Om dessa mål inte nås inom 3 till 4 månader bör behandlingen omprövas [1]. Patienter med nagelpsoriasis kan behöva längre bedömningstid eftersom nagelutväxten är långsam.

Otillräcklig primär effekt

Kontrollera före byte:

1. Diagnosen och om eksem, kontaktallergi, tinea eller kutant lymfom kan bidra.
2. Följsamhet och korrekt förvaring.
3. Att induktionsdoserna verkligen har givits.
4. Aktuell vikt och eventuell kraftig viktuppgång.
5. Infektion, läkemedelsutlöst försämring eller annan inflammatorisk samsjuklighet.
6. Om led- eller hudsymtom representerar den domän som preparatet förväntas behandla.

Vid tydlig primär svikt bör man vanligen byta verkningsmekanism, exempelvis från TNF-hämmare till IL-17- eller IL-23-hämmare. Byte inom klass är rimligt vid biverkan, praktiska skäl eller sekundär effektsvikt.

Sekundär effektsvikt

Sekundär effektsvikt kan bero på immunogenicitet, låg läkemedelsexponering, obesitas, behandlingsuppehåll eller förändrad sjukdom. Koncentrations- och antikroppsmätning kan vara relevant för infliximab och ibland adalimumab, men rutinmässig terapeutisk läkemedelsmonitorering är inte etablerad för alla biologiska läkemedel vid psoriasis.

Intermittent behandling bör undvikas. Återinsättning efter långt uppehåll kan ge sämre effekt och, särskilt för infliximab, större reaktionsrisk.

Långtidsuppföljning

Vid stabil behandling är kontroll var sjätte till tolfte månad ofta rimlig, tätare vid hög ålder, samsjuklighet, kombinationsbehandling eller tidigare allvarlig infektion. Följ:

• Effekt och kvarvarande sjukdomsbörda.
• Nya led-, tarm-, ögon- eller neurologiska symtom.
• Infektioner och antibiotikakrävande episoder.
• Vaccinationsstatus.
• Blodstatus och leverprover enligt preparat, samsjuklighet och lokal rutin.
• Kardiometabola riskfaktorer.
• Hudcancer hos riskpatienter.
• Graviditetsplaner.

Årlig rutinmässig IGRA behövs inte för alla, men bör övervägas vid ny exponering eller fortlöpande hög tuberkulosrisk. Hepatitkontroller styrs av baslinjeserologi och specialistplan.

Utsättning och dosreduktion

Psoriasis återkommer ofta efter utsättning. Rutinmässig utsättning efter uppnådd hudutläkning rekommenderas därför inte. Dosglesning utanför godkänd dos kan övervägas hos noggrant utvalda patienter med långvarig stabil remission, men evidensen är mindre robust än för standarddos och regionala regler kan begränsa möjligheten.

Inför planerad större kirurgi görs en individuell bedömning av infektionens konsekvenser, preparatets dosintervall och risken för psoriasisförsämring. Mindre kirurgi kräver inte automatiskt behandlingsuppehåll. Samordna större ingrepp med operatör och ansvarig för den biologiska behandlingen.

Prognos

De flesta patienter som svarar på biologisk behandling kan bibehålla god sjukdomskontroll under flera år. IL-23-hämmarna guselkumab och risankizumab har i observationsstudier haft särskilt hög behandlingspersistens [13]. Biologiskt naiva patienter har generellt bättre persistens än patienter som redan har sviktat på flera läkemedel.

Hög hudutläkning förbättrar livskvalitet, arbetsförmåga och ofta psykiskt välbefinnande. Det är däremot inte visat att ett specifikt biologiskt läkemedel säkert förebygger hjärtinfarkt, stroke eller framtida psoriasisartrit. Kardiovaskulär risk ska därför behandlas direkt med rökstopp, blodtryckskontroll, lipidsänkning, diabetesbehandling, fysisk aktivitet och viktintervention, inte enbart genom inflammationskontroll.

Källor

1. Gisondi P m.fl. Treat-to-Target Approach for the Management of Patients with Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: Consensus Recommendations. Dermatology and Therapy 2021. PMID: 33426634
2. Parisi R m.fl. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ 2020. PMID: 32467098
3. Sbidian E m.fl. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37436070
4. Mateu-Arrom L, Puig L. Infection Risk and Vaccination in the Management of Psoriasis: Considerations for Biologic Therapy. Psoriasis 2025. PMID: 40237012
5. Blauvelt A m.fl. A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: 12-week efficacy, safety and speed of response from a randomized, double-blinded trial. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 31887225
6. Reich K m.fl. Tildrakizumab versus placebo or etanercept for chronic plaque psoriasis: results from two randomised controlled, phase 3 trials. Lancet 2017. PMID: 28596043
7. Smith CH m.fl. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2020: a rapid update. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 32189327
8. Gossec L m.fl. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38499325
9. Fu Y, Lee CH, Chi CC. Association of Psoriasis With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2018. PMID: 30422277
10. Sawyer LM m.fl. Assessing the relative efficacy of interleukin-17 and interleukin-23 targeted treatments for moderate-to-severe plaque psoriasis: A systematic review and network meta-analysis of PASI response. PLoS One 2019. PMID: 31412060
11. Gordon KB m.fl. Bimekizumab efficacy and safety in moderate to severe plaque psoriasis: the BE READY phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33549192
12. Blauvelt A m.fl. A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab: 24-week efficacy and safety results. British Journal of Dermatology 2021. PMID: 32880909
13. Thomas SE m.fl. Drug Survival of IL-17 and IL-23 Inhibitors for Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs 2024. PMID: 38630365
14. Burisch J m.fl. Risk for development of inflammatory bowel disease under inhibition of interleukin 17: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020. PMID: 32459816
15. Singh S m.fl. Obesity and response to anti-tumor necrosis factor-alpha agents in patients with select immune-mediated inflammatory diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PMID: 29771924
16. Owczarek W m.fl. The use of biological drugs in psoriasis patients prior to pregnancy, during pregnancy and lactation: a review of current clinical guidelines. Postepy Dermatologii i Alergologii 2020. PMID: 33603597
17. Vaengebjerg S m.fl. Prevalence, Incidence, and Risk of Cancer in Patients With Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2020. PMID: 32074260
18. Sun X m.fl. Formation and clinical effects of anti-drug antibodies against biologics in psoriasis treatment: An analysis of current evidence. Autoimmunity Reviews 2024. PMID: 38499168
19. Wu S m.fl. Short-term risk and long-term incidence rate of infection and malignancy with IL-17 and IL-23 inhibitors in adult patients with psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Immunology 2023. PMID: 38106423
20. García-Beloso N m.fl. Switching between reference adalimumab and biosimilars in chronic immune-mediated inflammatory diseases: A systematic literature review. British Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 34622969