Psoriasis: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Psoriasis är en kronisk, immunmedierad inflammatorisk sjukdom som främst engagerar hud och naglar men som också kan ge psoriasisartrit och är associerad med kardiometabol och psykisk samsjuklighet. Diagnosen är vanligen klinisk. Typiska fynd är välavgränsade erytematösa plack med fjällning på armbågar, knän, hårbotten och sakralt. Biopsi behövs främst vid atypisk morfologi eller oklar differentialdiagnos.

Vid varje bedömning bör sjukdomens utbredning, inflammationsgrad, lokalisation, symtom, livskvalitet och ledsymtom dokumenteras. BSA, PASI och DLQI kompletterar varandra. Begränsad psoriasis behandlas i första hand med mjukgörare, potent lokal glukokortikoid och vitamin D-analog, ofta som fast kombination. Psoriasis i ansikte, hudveck och genitalt kräver svagare glukokortikoid eller kalcineurinhämmare. Vid utbredd sjukdom, betydande livskvalitetspåverkan, svårbehandlade lokaler eller otillräcklig lokalbehandling bör smalbands-UVB eller systemisk behandling övervägas.

Konventionella systemläkemedel är främst metotrexat, ciklosporin och acitretin. Apremilast och deucravacitinib är orala målriktade alternativ. Biologiska läkemedel mot TNF, IL-17, IL-12/23 eller IL-23 ger generellt större sannolikhet för nästan fullständig utläkning än konventionella systemläkemedel, men valet ska styras av samsjuklighet, graviditetsplanering, infektionsrisk, tidigare behandling och patientens preferenser [1]. Generaliserad pustulös psoriasis och erytroderm psoriasis kan vara livshotande och kräver akut specialistbedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Psoriasis kan debutera i alla åldrar, ofta före 35 års ålder, men även senare i livet. Sjukdomsförloppet är vanligen kroniskt recidiverande. En global analys uppskattade läkarfastställd prevalens hos vuxna till cirka 1,9 procent i Västeuropa och 2,1 procent i Sverige, men osäkerhetsintervallen var breda. Prevalensen är lägre hos barn och varierar betydligt mellan geografiska områden och diagnostiska metoder [2].

Ärftligheten är betydande och polygen. HLA-C*06:02 är starkt associerad med tidig debut och guttat psoriasis, men HLA-typning har ingen rutinmässig plats i diagnostiken. Sjukdomen uppkommer genom samspel mellan genetisk predisposition, barriärstörning, immunaktivering och yttre faktorer. Vanliga utlösande eller försämrande faktorer är:

• streptokockinfektion, särskilt vid guttat psoriasis
• hudtrauma, som kan ge nya lesioner i traumatiserad hud, Köbnerfenomen
• obesitas, rökning och hög alkoholkonsumtion
• psykisk stress
• abrupt utsättning av systemiska glukokortikoider
• vissa läkemedel, exempelvis litium, interferon, antimalariamedel och ibland beta-blockerare
• otillräcklig följsamhet till lokalbehandling, ofta på grund av tidsåtgång, kosmetiska nackdelar eller irritation

Psoriasis är inte smittsam. Sjukdomen bör inte betraktas som enbart ett kosmetiskt hudproblem. Den synliga sjukdomen kan påverka arbete, relationer, sexualitet och psykisk hälsa, även när den objektiva hudutbredningen är liten.

Patofysiologi med betydelse för behandlingsval

Vid plackpsoriasis aktiverar dendritiska celler och andra medfödda immunceller framför allt TNF, IL-23 och IL-17-systemet. IL-23 upprätthåller IL-17-producerande T-celler. IL-17 och TNF stimulerar keratinocyter till proliferation och produktion av kemokiner, antimikrobiella peptider och ytterligare inflammatoriska mediatorer. Resultatet blir epidermal hyperplasi, kärldilatation och rekrytering av neutrofiler och lymfocyter [3].

Denna mekanism förklarar effekten av biologiska läkemedel riktade mot TNF, IL-17, IL-12/23 och IL-23. Vid generaliserad pustulös psoriasis har IL-36-systemet större betydelse. Mutationer i bland annat IL36RN kan förekomma, särskilt vid tidig och svår pustulös sjukdom [3,4].

Klinisk bild

Plackpsoriasis

Plackpsoriasis, psoriasis vulgaris, är den vanligaste formen. Typiska fynd är symmetriska, skarpt avgränsade erytematösa plack med vit eller silverfärgad fjällning. Vanliga lokaler är:

• armbågar och knän
• hårbotten och hårfäste
• sakralregion och glutealveck
• navel
• retroaurikulärt
• händer och fötter
• naglar

På mörkare hud kan erytemet vara mindre rött och i stället framträda som violett, grått eller mörkbrunt. Postinflammatorisk hyperpigmentering eller hypopigmentering kan kvarstå efter att inflammationen har läkt.

Klåda är vanligt och kan vara uttalad. Sprickor, sveda och smärta förekommer särskilt på händer, fötter, i hudveck och genitalt. Punktformiga blödningar efter avlägsnande av fjäll, Auspitz fenomen, kan förekomma men behöver inte provoceras fram diagnostiskt.

Guttat psoriasis

Guttat psoriasis ger ett snabbt insjuknande med många små, droppformade, fjällande lesioner på bål och proximala extremiteter. Formen ses oftare hos barn och yngre vuxna och föregås ibland av streptokocktonsillit. Förloppet kan vara självläkande inom några månader, men en del patienter utvecklar senare plackpsoriasis.

Vid samtidig halsinfektion bör prov för grupp A-streptokocker tas enligt sedvanlig infektionsdiagnostik. Antibiotika ges vid verifierad bakteriell infektion, inte som rutinmässig behandling av hudsjukdomen.

Invers och genital psoriasis

Invers psoriasis engagerar axiller, ljumskar, submammärt, interglutealt eller andra hudveck. Lesionerna är välavgränsade och erytematösa men har ofta lite fjällning på grund av fukt och friktion. Genital psoriasis kan förekomma isolerat och medföra stor påverkan på livskvalitet trots låg BSA.

Differentialdiagnoser är candidos, erytrasma, seborroiskt eksem, kontakteksem och lichen sclerosus. Sekundär jästsvampsöverväxt kan förekomma, men positiv odling eller mikroskopi måste värderas tillsammans med kliniken.

Hårbottenpsoriasis

Hårbottenpsoriasis ger välavgränsade, ofta tjockt fjällande plack som kan sträcka sig utanför hårfästet. Seborroiskt eksem är vanligen mer diffust, tunnare och gulaktigt fjällande. Samtidig psoriasis på öron, armbågar, knän eller naglar stöder diagnosen.

Palmoplantar psoriasis

Hyperkeratotisk psoriasis på handflator och fotsulor ger välavgränsad hyperkeratos, fjällning och smärtsamma fissurer. Liten hudutbredning kan innebära stor funktionsnedsättning. Tinea, kroniskt handeksem, kontakteksem och keratodermi måste övervägas.

Palmoplantar pustulos ger sterila pustler som övergår i brunaktiga makulae på handflator och fotsulor. Tillståndet är starkt associerat med rökning och betraktas i vissa klassifikationer som en separat sjukdom snarare än psoriasis [4].

Nagelpsoriasis

Nagelförändringar kan drabba både nagelmatrix och nagelbädd. Vanliga fynd är:

• punktformiga gropar, pitting
• olje- eller laxfärgade fläckar
• onykolys
• subungual hyperkeratos
• smulig nagelplatta
• splinterblödningar

Nagelpsoriasis är associerad med större sjukdomsbörda och ökad sannolikhet för psoriasisartrit. Upp till 80 procent av patienter med psoriasis uppges få nagelengagemang någon gång under livet [5]. Onychomykos kan samexistera och bör uteslutas med direktmikroskopi, odling eller PCR när kliniken är oklar, särskilt före långvarig antimykotisk behandling.

Psoriasisartrit

Psoriasisartrit kan förekomma före, samtidigt med eller efter hudsjukdomen. Fråga aktivt efter:

• morgonstelhet och svullna leder
• inflammatorisk ryggsmärta
• daktylit
• smärta vid senfästen, särskilt akillessena och plantarfascia
• nedsatt funktion
• förstagradssläkting med psoriasisartrit

PEST är ett enkelt screeninginstrument. En systematisk översikt visade måttlig diagnostisk precision för etablerade frågeformulär. Ett negativt formulär utesluter därför inte artrit [6]. Objektiv ledsvullnad, daktylit, uttalad entesit eller misstänkt axial sjukdom motiverar reumatologisk bedömning. Tidig behandling är viktig för att förebygga strukturell skada.

Pustulös och erytroderm psoriasis

Generaliserad pustulös psoriasis ger hastigt uppkomna sterila pustler på utbrett erytem, ibland med konfluens till varsjöar. Feber, leukocytos, hypoalbuminemi, elektrolytrubbningar, leverpåverkan och multiorgansvikt kan förekomma. Diagnosen stöds av Kogoj-pustler histologiskt. Viktiga differentialdiagnoser är akut generaliserad exantematös pustulos, infektion och subkorneal pustulös dermatos [4].

Erytroderm psoriasis innebär generaliserat erytem och fjällning över större delen av hudytan, vanligen mer än 80 till 90 procent. Temperaturreglering, vätskebalans och cirkulation kan påverkas. Båda tillstånden kräver akut dermatologisk bedömning och ofta sjukhusvård.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Diagnosen är i regel klinisk. Anamnesen bör omfatta debut, sjukdomsförlopp, klåda, smärta, sömn, tidigare behandling, läkemedel, infektioner, hereditet, led- och ryggsymtom, psykisk hälsa, rökning, alkohol, vikt och graviditetsplanering.

Inspektera hela hudkostymen, inklusive hårbotten, öron, navel, interglutealt, genitalt vid relevanta symtom, handflator, fotsulor och samtliga naglar. Palpera misstänkt inflammerade leder och relevanta senfästen.

Bedömning av svårighetsgrad

Svårighetsgrad kan inte beskrivas med enbart BSA. Även lokalisation, symtom, behandlingsbörda och livskvalitet måste vägas in [7].

En vanlig europeisk indelning är mild psoriasis vid BSA högst 10, PASI högst 10 och DLQI högst 10. Måttlig till svår sjukdom föreligger ofta när BSA eller PASI överstiger 10 och DLQI överstiger 10. Gränserna är inte absoluta. Psoriasis på ansikte, genitalia, händer, fötter, hårbotten eller naglar kan motivera systemisk behandling trots låg BSA [8].

Laboratorier och biopsi

Det finns inget diagnostiskt blodprov för plackpsoriasis. Provtagning styrs av differentialdiagnos, samsjuklighet och planerad behandling.

Hudbiopsi övervägs vid atypisk morfologi, behandlingsresistens eller misstanke om exempelvis kutant T-cellslymfom, pityriasis rubra pilaris eller lupus. Typisk histologi omfattar psoriasiform epidermal hyperplasi, parakeratos, reducerat granulärlager, dilaterade kapillärer och neutrofiler i hornlagret [3].

Direktmikroskopi eller svampodling är lämplig vid ensidiga hand- eller fotlesioner, annulara utslag eller atypisk nageldystrofi. Vid pustulös eller erytroderm sjukdom tas blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, albumin, kalcium och relevanta odlingar.

Kartläggning av samsjuklighet

Psoriasis är associerad med obesitas, hypertoni, dyslipidemi, diabetes, fettlever, inflammatorisk tarmsjukdom och kardiovaskulär sjukdom. I en metaanalys av kohortstudier var relativ risk cirka 1,17 för hjärtinfarkt, 1,19 för stroke och 1,46 för kardiovaskulär död. Sambandet var starkare vid måttlig till svår psoriasis [9]. En annan metaanalys fann förhöjd risk för bland annat lever- och cerebrovaskulär sjukdom, men betydande heterogenitet begränsar precisionen [10].

Kontrollera därför regelbundet:

• blodtryck
• BMI och midjemått
• rökning och alkohol
• glukos eller HbA1c
• lipidstatus
• leverrisk, särskilt vid obesitas, diabetes eller metotrexatbehandling
• symtom på inflammatorisk tarmsjukdom
• depression, ångest och suicidtankar

Metaanalys har visat högre förekomst av suicidtankar och suicidala handlingar hos personer med psoriasis än hos kontroller [11]. Akuta suicidtankar ska handläggas omedelbart enligt psykiatriska rutiner.

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsmålet är utläkt eller nästan utläkt hud, låg symtombörda, normaliserad livskvalitet och kontroll av eventuell ledsjukdom. Behandlingen väljs genom delat beslutsfattande med hänsyn till:

• utbredning och inflammationsgrad
• lokalisation
• psoriasisartrit och annan samsjuklighet
• tidigare effekt och biverkningar
• graviditet eller graviditetsönskan
• praktisk genomförbarhet
• patientens önskemål om lokal, oral eller injicerad behandling
• regionala förskrivnings- och subventionsregler

Svenska regionala rekommendationer och läkemedelsbegränsningar kan avvika från internationella riktlinjer. Aktuell produktresumé, FASS och regional behandlingsordning ska därför kontrolleras före systemisk behandling.

flowchart TD
A["Bekräfta psoriasis<br>kartlägg hud, naglar och leder"] --> B["Bedöm BSA, PASI, DLQI<br>och svårbehandlade lokaler"]
B --> C["Begränsad sjukdom<br>utan stor livskvalitetspåverkan"]
B --> D["Utbredd eller funktionspåverkande<br>sjukdom"]
C --> E["Mjukgörare och lokal<br>antiinflammatorisk behandling"]
E --> F["Utvärdera efter<br>4 till 8 veckor"]
F -->|"God effekt"| G["Underhållsbehandling<br>och egenvårdsplan"]
F -->|"Otillräcklig effekt"| D
D --> H["Dermatologisk bedömning<br>fototerapi eller systembehandling"]
H --> I["Välj behandling efter samsjuklighet<br>graviditet, risk och preferens"]
I --> J["Utvärdera effekt och säkerhet<br>efter cirka 12 till 16 veckor"]
J -->|"Målet nått"| K["Fortsätt och följ upp"]
J -->|"Målet inte nått"| L["Kontrollera följsamhet<br>optimera eller byt behandling"]

Egenvård och levnadsvanor

Mjukgörande behandling minskar fjällning, sprickor och klåda och förbättrar penetrationen av lokalbehandling. Regelbunden fysisk aktivitet, rökstopp, måttlig alkoholkonsumtion och viktnedgång vid obesitas är motiverade utifrån allmän hälsa och kardiovaskulär risk. Viktnedgång kan också förbättra behandlingssvar hos vissa patienter.

Identifiera individuella försämringsfaktorer utan att skuldbelägga patienten. Generella eliminationsdieter saknar tillräckligt stöd. Glutenfri kost bör inte rekommenderas rutinmässigt utan verifierad celiaki eller tydlig medicinsk indikation.

Lokalbehandling

Lokala glukokortikoider och vitamin D-analoger är förstahandsbehandling vid begränsad plackpsoriasis [7]. Kombinationen kalcipotriol och betametason är effektivare än respektive substans ensam och finns som salva, gel eller skum.

Potent glukokortikoid används vanligen en gång dagligen under 2 till 4 veckor på bål och extremiteter. Därefter glesas behandlingen ut, eller övergår till proaktiv underhållsbehandling två dagar per vecka. Långvarig daglig behandling ökar risken för hudatrofi, telangiektasier och striae.

I ansikte, genitalt och hudveck används svag glukokortikoid under kort tid. Takrolimus eller pimekrolimus kan användas som steroidbesparande behandling, men psoriasis är en användning utanför godkänd indikation. Initial sveda är vanlig.

Tjock fjällning kan behandlas med salicylsyra eller annan avfjällande behandling före antiinflammatoriskt preparat. Undvik omfattande salicylsyrabehandling hos små barn och vid nedsatt njurfunktion.

Hårbotten behandlas med lösning, gel, skum eller schampo anpassat till hårbärande hud. Avfjällning med olja eller salicylsyra kan behövas före glukokortikoid.

Fototerapi

Smalbands-UVB, omkring 311 nm, är lämpligt vid utbredd plackpsoriasis eller guttat psoriasis när lokalbehandling inte räcker. Behandling ges vanligen två till tre gånger per vecka med dosökning efter hudtyp och erytemreaktion. Exakt dosering sköts enligt fototerapienhetens protokoll.

Smalbands-UVB kräver ingen fotosensibiliserare och är därför enklare än PUVA. Randomiserade jämförelser mellan smalbands-UVB och PUVA har gett varierande resultat och ofta låg evidenssäkerhet [12]. Hembehandling med smalbands-UVB kan hos utvalda och utbildade patienter vara minst lika effektiv som mottagningsbehandling, men kräver ordinerad utrustning, säkerhetsrutiner och uppföljning [13].

Akuta biverkningar är erytem, klåda och brännskada. Dokumentera kumulativ exponering. PUVA används mer selektivt på grund av fotosensibilisering, praktisk belastning och långsiktig hudcancerrisk.

När systemisk behandling bör övervägas

Systemisk behandling är aktuell vid något av följande:

• måttlig till svår sjukdom enligt samlad bedömning
• otillräcklig effekt eller orimlig behandlingsbörda av lokalbehandling och fototerapi
• betydande påverkan på livskvalitet
• svår psoriasis i ansikte, genitalt, händer, fötter, hårbotten eller naglar
• psoriasisartrit
• pustulös eller erytroderm sjukdom
• återkommande snabba recidiv

Före behandlingsstart dokumenteras vaccinationsstatus, infektioner, tidigare malignitet, hjärt-kärlsjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom, neurologisk sjukdom samt graviditetsplanering. Beroende på preparat tas blodstatus, leverstatus, kreatinin, hepatitserologi, HIV-prov och test för latent tuberkulos. Levande vaccin ska vanligen undvikas under biologisk immunsuppression.

Konventionella och orala målriktade systemläkemedel

Metotrexat är ett etablerat alternativ vid plackpsoriasis och särskilt relevant vid samtidig perifer psoriasisartrit. Behandlingen ges en gång per vecka, aldrig dagligen. Folsyra minskar gastrointestinala och hematologiska biverkningar. Klinisk förbättring ses ofta inom 8 veckor [14]. Riskfaktorer för leverfibros, särskilt obesitas, diabetes och hög alkoholkonsumtion, ska kartläggas.

Ciklosporin har snabbt insättande effekt och används främst kortvarigt vid svår instabil sjukdom eller som brygga till annan behandling. Blodtryck och njurfunktion begränsar användningen.

Acitretin är särskilt användbart vid hyperkeratotisk och vissa pustulösa former. Effekten vid plackpsoriasis är ofta måttlig som monoterapi. Preparatet är starkt teratogent och kräver långvarigt graviditetsförebyggande efter avslutad behandling enligt aktuell produktresumé.

Apremilast har måttlig effekt och kräver vanligen inte rutinmässig laboratorieövervakning, men diarré, illamående, viktnedgång och psykiska symtom ska följas. Deucravacitinib är en selektiv TYK2-hämmare med bättre korttidseffekt än apremilast i randomiserade studier. I två stora fas 3-studier var PASI 75 efter 16 veckor cirka 58 procent med deucravacitinib 6 mg dagligen och cirka 35 procent med apremilast 30 mg två gånger dagligen [15].

Biologiska läkemedel

Biologiska läkemedel används vid måttlig till svår psoriasis när systemisk behandling är motiverad. En nätverksmetaanalys av 179 randomiserade studier med 62 339 deltagare visade att biologiska läkemedel mot IL-17, IL-12/23, IL-23 och TNF gav högre sannolikhet för PASI 90 än konventionella systemläkemedel. Infliximab, bimekizumab, ixekizumab och risankizumab tillhörde de mest effektiva under induktionsfasen. Säkerhetsjämförelserna var betydligt osäkrare på grund av få allvarliga händelser och kort uppföljning [1]. Separata analyser visar hög korttidseffekt för både IL-17- och IL-23-hämmare [16].

Valet bör individualiseras:

• TNF-hämmare är väldokumenterade vid artrit. Monoklonala TNF-hämmare är relevanta vid samtidig inflammatorisk tarmsjukdom, medan etanercept inte behandlar tarmsjukdomen.
• IL-17-hämmare ger ofta snabbt och uttalat hudsvar. Försiktighet krävs vid inflammatorisk tarmsjukdom. Mukokutan candidos är en klassrelaterad biverkan.
• IL-23-hämmare har hög hudeffekt och gles underhållsdosering.
• Ustekinumab hämmar IL-12/23 och har lång klinisk erfarenhet.
• Vid uttalad psoriasisartrit bör hud- och leddomäner vägas samman. EULAR rekommenderar snabb insättning av sjukdomsmodifierande behandling vid aktiv perifer artrit och biologiskt läkemedel vid otillräcklig effekt av konventionell behandling. Kliniskt relevant hudpsoriasis talar för läkemedel mot IL-17 eller IL-23-systemet [17].

Nedan anges vanliga vuxendoser för plackpsoriasis. Aktuell produktresumé ska alltid kontrolleras.

Allvarlig aktiv infektion är kontraindikation mot behandlingsstart. Latent tuberkulos ska handläggas före TNF-hämning och enligt preparatspecifik riskbedömning även inför annan biologisk behandling. Vaccination mot influensa, covid-19 och pneumokocker bör optimeras enligt ålder och risk. Levande vaccin kräver särskild planering.

Särskilda situationer

Graviditet och amning

Behandlingen bör planeras före graviditet. Metotrexat och acitretin är kontraindicerade. Acitretin kräver graviditetsförebyggande under lång tid efter avslut enligt produktresumén. Smalbands-UVB är ett systemiskt läkemedelsfritt alternativ. Certolizumabpegol har mycket låg aktiv placentatransport och kan vara ett alternativ när TNF-hämning behöver fortsätta. Övriga biologiska läkemedel kräver individuell riskbedömning [18].

Barn

Barn behandlas i första hand med mjukgörare och åldersanpassad lokalbehandling. Utbredd, svår eller funktionspåverkande psoriasis bör bedömas av barnläkare eller dermatolog med pediatrisk erfarenhet. Flera biologiska läkemedel har pediatriska indikationer, men åldersgräns och viktbaserad dosering varierar och ska hämtas från aktuell produktresumé [19].

Nagelpsoriasis

Begränsad nagelpsoriasis kan behandlas med potent glukokortikoid och vitamin D-analog applicerad mot proximala nagelvallen eller hyponychium beroende på sjukdomslokalisation. Förväntad svarstid är minst 3 till 6 månader. Vid flera drabbade naglar, uttalad funktionspåverkan eller samtidig hud- och ledsjukdom är systemisk behandling ofta mer ändamålsenlig. Biologiska läkemedel förbättrar nagelpsoriasis, men jämförande långtidsdata är begränsade [20].

Generaliserad pustulös och erytroderm psoriasis

Patienten ska bedömas akut. Vätska, elektrolyter, temperatur, cirkulation och infektionstecken måste övervakas. Systemiska glukokortikoider bör i regel undvikas eftersom dosreduktion kan utlösa försämring. Specialistval kan omfatta ciklosporin, infliximab, andra biologiska läkemedel eller IL-36-receptorhämmaren spesolimab vid generaliserad pustulös psoriasis. Evidensen för sällsynta akuta former är mindre omfattande än för plackpsoriasis [4,21].

Uppföljning och prognos

Lokalbehandling bör utvärderas efter 4 till 8 veckor. Systemisk behandling utvärderas vanligen efter avslutad induktionsfas, ofta efter 12 till 16 veckor beroende på preparat. Dokumentera samma mått före och efter behandling.

Ett rimligt behandlingsmål är utläkt eller nästan utläkt hud, exempelvis absolut PASI högst 2 till 3, PGA 0 eller 1 och DLQI 0 eller 1. PASI 90 är ett relevant mål vid modern biologisk behandling. Om svaret är otillräckligt ska man först kontrollera diagnos, följsamhet, dosering, injektionsteknik, viktförändring, infektion och om led- eller hudsjukdom är den dominerande behandlingsindikationen.

Vid god effekt fortsätter behandlingen vanligen långsiktigt. Plötsligt avbrott kan ge recidiv, även om reboundrisken varierar mellan läkemedel. Dosglesning av biologisk behandling bör endast göras hos noggrant utvalda patienter i stabil remission och med strukturerad uppföljning.

Frekvensen av laboratoriekontroller styrs av preparat och riskprofil. Metotrexat kräver återkommande blodstatus, leverstatus och njurfunktion. Ciklosporin kräver blodtryck och njurfunktionskontroller. Biologiska läkemedel kräver främst klinisk infektionsövervakning och preparatspecifika prover.

Vid varje årsuppföljning bör följande gås igenom:

• hud, hårbotten och naglar
• ledsymtom och funktion
• BSA eller PASI samt DLQI
• blodtryck, vikt och kardiometabola riskfaktorer
• psykisk hälsa
• vaccinationer
• infektioner och nya läkemedel
• graviditetsplanering
• behandlingsföljsamhet och patientens mål

Prognosen för hudsjukdomen är god när effektiv och tolererbar behandling kan upprätthållas, men psoriasis kan inte botas. Modern systemisk behandling gör fullständig eller nästan fullständig hudutläkning möjlig för många patienter. Långtidsprognosen påverkas även av psoriasisartrit, obesitas, diabetes, lever- och hjärt-kärlsjukdom. Den korta uppföljningen i många randomiserade studier innebär att jämförelser av ovanliga långtidsbiverkningar fortfarande måste kompletteras med register- och observationsdata [1,22].

Källor

1. Sbidian E m.fl. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37436070
2. Parisi R m.fl. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ 2020. PMID: 32467098
3. Guo J m.fl. Signaling pathways and targeted therapies for psoriasis. Signal Transduct Target Ther 2023. PMID: 38008779
4. Fujita H m.fl. Diagnosis of Generalized Pustular Psoriasis. Am J Clin Dermatol 2022. PMID: 35061226
5. Stewart CR m.fl. The Impact of Nail Psoriasis and Treatment on Quality of Life: A Systematic Review. Skin Appendage Disord 2021. PMID: 33796553
6. Iragorri N m.fl. Psoriatic arthritis screening: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2019. PMID: 30380111
7. Elmets CA m.fl. Joint AAD-NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. J Am Acad Dermatol 2021. PMID: 32738429
8. Nast A m.fl. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris, Part 1: treatment and monitoring recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. PMID: 33349983
9. Liu L m.fl. Psoriasis Increased the Risk of Adverse Cardiovascular Outcomes: A New Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Study. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 35402553
10. Tang X, Chen L. The risk of organ-based comorbidities in psoriasis: a systematic review and meta-analysis. An Bras Dermatol 2022. PMID: 35850940
11. Pompili M m.fl. Suicidal risks with psoriasis and atopic dermatitis: Systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2021. PMID: 33453551
12. Chen X m.fl. Narrow-band ultraviolet B phototherapy versus broad-band ultraviolet B or psoralen-ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 24151011
13. Ontario Health. Home Narrowband Ultraviolet B Phototherapy for Photoresponsive Skin Conditions: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser 2020. PMID: 33240453
14. Carrascosa JM m.fl. Methotrexate in Moderate to Severe Psoriasis: Review of the Literature and Expert Recommendations. Actas Dermosifiliogr 2016. PMID: 26614486
15. Xu Y m.fl. Oral small-molecule tyrosine kinase 2 and phosphodiesterase 4 inhibitors in plaque psoriasis: a network meta-analysis. Front Immunol 2023. PMID: 37334353
16. Bai F m.fl. Short-Term Efficacy and Safety of IL-17, IL-12/23, and IL-23 Inhibitors for the Treatment of Moderate to Severe Plaque Psoriasis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Immunol Res 2019. PMID: 31583255
17. Gossec L m.fl. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024. PMID: 38499325
18. Belinchón I m.fl. Management of Psoriasis During Preconception, Pregnancy, Postpartum, and Breastfeeding: A Consensus Statement. Actas Dermosifiliogr 2021. PMID: 33065101
19. Aslam N m.fl. FDA Approved Biologics: Can Etanercept and Ustekinumab be Considered a First-Line Systemic Therapy for Pediatric/Adolescents in Moderate to Severe Psoriasis? A Systematic Review. Cureus 2020. PMID: 32953323
20. Zhang X m.fl. Efficacy of Systemic Treatments of Nail Psoriasis: A Systemic Literature Review and Meta-Analysis. Front Med 2021. PMID: 33644098
21. Choon SE m.fl. Asia-Pacific consensus recommendations on the management of generalized pustular psoriasis. J Dermatol 2024. PMID: 39390737
22. Menter A m.fl. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 30772098