Korrigerat QT-intervall (QTc)

Klinisk bakgrund

QT-intervallet mäter total duration av ventrikelns depolarisation och repolarisation och varierar med hjärtfrekvensen: vid takykardi blir det kortare, vid bradykardi längre. För att bedöma om QT är patologiskt förlängt krävs en frekvenskorrigerad storhet, QTc. Utan korrektion kan en normal QT vid hög hjärtfrekvens misstolkas som förlängd och en patologisk förlängning vid låg frekvens missas.

QTc-bedömning är central i flera kliniska beslut: start eller upptrappning av QT-förlängande läkemedel, övervakning vid elektrolytrubbningar som hypokalemi och hypomagnesemi, utredning av synkope med misstänkt kongenitalt långt QT-syndrom, och antiarytmikabehandling. Valet av korrektionsformel påverkar direkt om en patient felaktigt klassas som hög- eller lågrisk, och därmed om behandling sätts ut eller fortsätter i onödan.

Beräkning av Korrigerat QT-intervall (QTc)

Alla fyra formler utgår från att RR-intervallet i sekunder beräknas som:

$$\text{RR} = \frac{60}{\text{HR}}$$

där HR är hjärtfrekvensen i slag per minut. QT anges i millisekunder och RR i sekunder. De fyra korrektionerna är:

$$\text{QTc}_{\text{Bazett}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Fridericia}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt[3]{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Framingham}} = \text{QT} + 154 \times (1 - \text{RR})$$

$$\text{QTc}_{\text{Hodges}} = \text{QT} + 1{,}75 \times (\text{HR} - 60)$$

Bazetts formel, publicerad 1920, använder en kvadratisk korrektion som bygger på antagandet att QT ökar linjärt med $\sqrt{\text{RR}}$. Fridericias formel, från samma era, använder en kubisk rot i stället, vilket ger en svagare korrektion vid extrema hjärtfrekvenser. Framingham- och Hodges-formlerna är linjära korrektioner som utvecklades senare för att minska frekvensberoendet hos Bazett. AHA/ACCF/HRS-standardiseringsdokumentet från 2009 sammanfattade och formaliserade rekommendationerna för QT-mätning och hjärtfrekvenskorrektion [1].

Kalkylatorn inkluderar kön som fält, men ingen av de fyra formlerna inkorporerar kön i beräkningen. Fältet finns för att underlätta tolkningen mot könsanpassade referensvärden, eftersom kvinnor har något längre QTc än män i genomsnitt.

Tolkning i praktiken

QTc-tolkningen styrs av klinisk kontext och könsspecifika trösklar. Riskgraderingen enligt internationell praxis är:

En ökning med mer än 60 ms från patientens baslinje-QTc markerar en väsentligt ökad risk för torsades de pointes oavsett absolut värde [5]. En ökning på 30 ms från baslinjen betraktas som kliniskt betydelsefull av FDA och bör föranleda noggrann övervakning [5].

I en populationsbaserad kohort av vuxna över 55 år (Rotterdam-studien, 7 983 personer) var en abnormt förlängd QTc (>450 ms för män, >470 ms för kvinnor) associerad med en 2,5 gånger ökad risk för plötslig hjärtdöd efter justering för ålder, kön och kardiovaskulära komorbiditeter (HR 2,5, 95% KI 1,3 till 4,7) [6].

Validering och prestanda

Bazetts formel är den äldsta och mest spridda i klinisk praxis, men också den mest kritiserade. I en jämförande studie av 22 063 friska individer (genomsnittsålder 34,9 år, 16 170 män och 5 893 kvinnor) visade Bazett den sämsta överenskommelsen mellan QTc och hjärtfrekvens, med en Pearson-korrelation på r = 0,483 och en regressionslutning på b = 1,12. Fridericia presterade betydligt bättre med r = 0,018 och b = 0,04, följt av Hodges (r = −0,182) och Framingham (r = 0,200) [2].

En annan studie analyserade 452 440 ECG-mätningar från 539 friska volontärer (259 kvinnor, genomsnittsålder 33,3 år) och fann att Bazettkorrektionen gav signifikant högre intraindividuell variabilitet än alla andra formler (p < 0,00001). Fridericia och Framingham hade lägst variabilitet och skilde sig inte signifikant från varandra. Slutsatsen var entydig: Bazettkorrektion bör inte längre användas i klinisk praxis, och Fridericia eller Framingham bör ersätta den [3].

En modelleringsstudie baserad på 751 friska personer (genomsnittsålder 34,2 år, 335 kvinnor) undersökta i thorough QT-studier visade att Fridericia ger felmarginaler under 8 ms för $\Delta$QTc förutsatt att hjärtfrekvensen inte ändras mer än $\pm 10$ slag per minut. Framinghams felmarginaler var i praktiken likvärdiga med Fridericias. Övriga formler, inklusive Bazett, gav större fel [4].

I en klinisk population av 920 patienter som behandlades med antipsykotika var andelen med förlängd QTc 12,0% med maskinmätt Bazett mot 2,2% med manuellt mätt Fridericia (p < 0,001). Medel-QTc var 435 ms med Bazett mot 394 ms med Fridericia. Överskattningen var särskilt uttalad hos patienter med takykardi, som är en vanlig biverkning av antipsykotika med antikolinerg och adrenerg blockerande effekt [5].

Begränsningar

Bazetts systematiska fel. Bazett överkorrigerar vid hög hjärtfrekvens (>100/min) och underkorrigerar vid låg (<60/min), vilket kan leda till både falska larm och missad risk. Många ECG-apparater använder Bazett som standard, och en normalfrisk patient med takykardi kan felaktigt klassas som hög risk [2, 3, 5]. Fridericia är den korrektion som rekommenderas vid läkemedelssäkerhetsbedömning och bör föredras generellt.

Skänkelblock och ventrikulär pacing. Vid bred QRS på grund av skänkelblock eller pacing är QT förlängt per definition genom den förlängda depolarisationen, inte genom onormal repolarisation. QTc reflekterar då en avvikande depolarisation snarare än en repolarisationsrubbning och överdriver risken för torsades de pointes. Alternativ är JT-intervallet (från slutet av QRS till slutet av T) eller en QT-korrektion som justerar för QRS-duration, till exempel Bogossians formel. Ingen metod är universellt accepterad, men data stöder användning av JT-intervall eller Hodges/Framingham-korrektion efter QRS-adjustering [7].

Frekvensstabilitet. Alla fasta formler förutsätter att hjärtfrekvensen är någorlunda stabil vid mättillfället. Vid stora frekvenssvängningar, som vid förmaksflimmer eller autonom instabilitet, blir korrektionen opålitlig. Individspecifik korrektion baserad på patientens egen QT/RR-profil är överlägsen men sällan tillgänglig i klinisk praxis [4].

Manuell vs automatisk mätning. ECG-maskiners automatiska QT-mätning kan vara oprecis, särskilt när T-vågen har bipolär eller platt form eller överlappar en U-våg. AHA rekommenderar att QT mäts manuellt i den avledning som visar längst QT-intervall, med median av upprepade mätningar i flera avledningar [1, 5].

Kön och ålder. Kvinnor har i genomsnitt 10 till 20 ms längre QTc än män, och könsspecifika trösklar beaktar detta. Fältet för kön i kalkylatorn påverkar inte beräkningen men ska påminna om att tröskeln för förlängd QTc är högre för kvinnor (>470 ms) än för män (>440 ms).

Källor

1. Rautaharju PM m.fl. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):982–91. PMID: 19281931
2. Hoek LJ m.fl. A comparison of the four most commonly used formulae to adjust the QT-interval for heart rate in 22,000 healthy subjects. J Electrocardiol. 2025;92:154091. PMID: 40829441
3. Andršová I m.fl. Influence of heart rate correction formulas on QTc interval stability. Sci Rep. 2021;11:3720. PMID: 34253795
4. Hnatkova K m.fl. Errors of fixed QT heart rate corrections used in the assessment of drug-induced QTc changes. Front Physiol. 2019;10:635. PMID: 31275152
5. Andric T m.fl. Estimation of cardiac QTc intervals in people prescribed antipsychotics: a comparison of correction factors. Ther Adv Psychopharmacol. 2022;12:20451253221104947. PMID: 35747226
6. Straus SM m.fl. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):362–7. PMID: 16412861
7. Funk MC m.fl. Assessment of QTc and risk of torsades de pointes in ventricular conduction delay and pacing: a review of the literature and call to action. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2021;62(5):501–510. PMID: 34489062