Framingham Risk Score för hård kranskärlssjukdom

Klinisk bakgrund

Framingham Risk Score för hård kranskärlssjukdom utvecklades för att samla etablerade riskfaktorer i ett enda könsspecifikt poängsystem och därmed ge en uppskattning av absolut 10-årsrisk för hjärtinfarkt eller kranskärlsdöd. Instrumentet fyller ett behov i primärprevention: beslutet om att sätta in lipid­sänkande eller blodtryckssänkande behandling hos en patient utan känd hjärt-kärlsjukdom vilar på en avvägning mellan absolut risk och behandlingsnytta, och den avvägningen är svår att göra intuitivt när flera riskfaktorer samverkar.

Poängsystemet var den historiska grunden för NCEP ATP III:s riskkategorier och kom att dominera primärpreventiv praxis i Nordamerika under 2000-talet. I Europa har det i stor utsträckning ersatts av SCORE och, i nordamerikanska riktlinjer, av Pooled Cohort Equations, men det förblir ett referensinstrument som många kliniker känner igen och som ingår i flera äldre men fortfarande använda riktlinjer.

Beräkning av Framingham Risk Score

Poängen bygger på könsspecifika poängtabeller där varje riskfaktor bidrar med ett antal poäng beroende på kön och, för totalkolesterol och rökning, även på åldersgrupp. De variabler som ingår är:

• Kön: Man eller Kvinna (separata poängtabeller)
• Ålder: 20 till 79 år
• Totalkolesterol: åldersstratifierad poäng
• HDL-kolesterol: poäng enligt kön
• Systoliskt blodtryck: separat poäng för obehandlat och för behandlat blodtryck
• Pågående antihypertensiv behandling: Ja eller Nej
• Aktuell rökare: Ja eller Nej

Den totala poängen erhålls som:

$$\text{Total poäng} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{totalkolesterol}} + P_{\text{HDL}} + P_{\text{systoliskt blodtryck}} + P_{\text{rökning}}$$

där $P_{\text{systoliskt blodtryck}}$ väljs ur den behandlade eller obehandlade kolumnen beroende på om patienten står på antihypertensiv behandling. Den totala poängen omvandlas sedan till en uppskattad 10-årsrisk för hård kranskärlssjukdom via en könsspecifik tabell.

Härledningskohorten utgjordes av 2 489 män och 2 856 kvinnor, 30 till 74 år gamla, rekryterade ur Framingham Heart Study [1]. Uppföljningstiden var 12 år, och under denna tid utvecklade 383 män och 227 kvinnor kranskärlssjukdom, definierat som hjärtinfarkt, kranskärlsdöd eller instabil angina. Kohorten var övervägande vit och medelålders. Författarna fann att den kategoriska poängmetoden (med JNC-V-blodtryckskategorier och NCEP-kolesterolkategorier) presterade jämförbart med en modell baserad på kontinuerliga variabler, vilket motiverade det tabellbaserade formatet [1].

Tolkning i praktiken

Den predicerade 10-årsrisken översätts till klinisk handling enligt gällande riktlinjer, inte enligt en fast regel i själva instrumentet. De trösklar som historiskt har använts, och som NCEP ATP III byggde på, kan sammanfattas så här:

Det är viktigt att notera att dessa band kommer ur NCEP ATP III och inte utgör en inneboende egenskap hos Framingham-poängen. Moderna riktlinjer, särskilt de nordamerikanska från 2018, har i stället övergått till Pooled Cohort Equations och en statinbehandlings­tröskel på 7,5 % 10-årsrisk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, vilket inte är direkt applicerbart på Framingham-poängen för hård kranskärlssjukdom.

Validering och prestanda

Framingham Risk Score är ett av de mest externt validerade riskinstrumenten i klinisk medicin. En systematisk översikt från 2024 identifierade 98 studier som utvärderat Wilson-regeln, varav 40 var externa valideringsstudier [2]. Av dessa bedömde 67,5 % att instrumentet presterade otillräckligt i den studerade populationen, men endast fyra studier försökte uppdatera modellen genom rekalibrering eller omestimering av parametrar [2].

En tidigare systematisk översikt från 2007, baserad på 25 valideringskohorter med sammanlagt cirka 128 000 deltagare, fann att kalibreringen varierade kraftigt mellan populationer [3]. För kohorter från USA, Australien och Nya Zeeland var kalibreringen god, med förutsagd/observerad-kvoter mellan 0,87 och 1,08 för de fem största kohorterna. För 18 europeiska kohorter däremot förelåg en systematisk överestimering av absolut risk, med en regressionskoefficient på 0,58 (95 % KI 0,39 till 0,77), vilket innebär att poängen förutsade ungefär dubbelt så många händelser som observerades [3].

En stor kanadensisk studie från 2020, omfattande 84 617 individer i Ontario utan känd hjärt-kärlsjukdom, bekräftade mönstret [4]. Vid 5 års uppföljning var den observerade händelsefrekvensen 2,6 %, medan Framingham-poängen predicerade 5,78 %, en överestimering med cirka 101 %. C-statistiken var 0,74, vilket var jämförbart med Pooled Cohort Equations (0,73). Överestimeringen varierade med ålder och etnicitet [4].

En individbaserad metaanalys från Emerging Risk Factors Collaboration, med data på 360 737 deltagare i 86 prospektiva studier från 22 länder, jämförde Framingham-poängen med SCORE, Pooled Cohort Equations och Reynolds Risk Score [5]. Före rekalibrering överestimerade Framingham-poängen risken med i snitt 10 %, vilket var mindre än SCORE (52 %) och PCE (41 %). Diskriminationen var likartad för alla fyra algoritmerna. Efter enkel rekalibrering, anpassad till målpopulationens riskfaktorprofil och händelseincidens, nästan utjämnades skillnaderna i prestanda, och andelen individer klassade som högrisk sjönk från 29 till 39 % till 22 till 24 % för samtliga algoritmer [5].

Sammanfattningsvis: diskriminationen är måttlig och stabil över populationer, med c-statistik i intervallet 0,69 till 0,74 i de större externa valideringarna [2, 4, 5]. Kalibreringen är däremot populationsberoende och kräver rekalibrering för att ge korrekta absoluta riskuppskattningar utanför den ursprungliga Framingham-kohorten.

Begränsningar

Instrumentet predicerar enbart hård kranskärlssjukdom, definierat som hjärtinfarkt och kranskärlsdöd. Det omfattar inte stroke, hjärtsvikt eller perifer kärlsjukdom. Den senare Framingham-poängen för generell hjärt-kärlrisk (D'Agostino et al. 2008) har ett bredare utfall men är inte den som kalkylatorn här beräknar.

Härledningskohorten var övervägande vit och medelålders, rekryterad i ett amerikanskt förortsamhälle under en period då incidensen av kranskärlssjukdom var högre än i dag. Detta förklarar en del av den systematiska överestimering som setts i europeiska och moderna nordamerikanska populationer [3, 4, 5]. Diabetes ingick i den ursprungliga Wilson-modellen men utgör inte ett fält i kalkylatorn, vilket kan leda till undervärdering av risk hos diabetiker.

De vanligaste felanvändningarna är: att tillämpa poängen på patienter med redan känd hjärt-kärlsjukdom, där den inte är avsedd; att tolka den absoluta riskprocenten som populations­oberoende utan rekalibrering; och att använda den för att fatta beslut om strokeprevention, där den saknar prediktiv täckning.

Källor

1. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, m.fl. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47. PMID: 9603539
2. Ban JW, Abel L, Stevens R, m.fl. Research inefficiencies in external validation studies of the Framingham Wilson coronary heart disease risk rule: A systematic review. PLoS One. 2024;19(9):e0310321. PMID: 39269949
3. Eichler K, Puhan MA, Steurer J, m.fl. Prediction of first coronary events with the Framingham score: a systematic review. Am Heart J. 2007;153(5):722-31. PMID: 17452145
4. Ko DT, Sivaswamy A, Sud M, m.fl. Calibration and discrimination of the Framingham Risk Score and the Pooled Cohort Equations. CMAJ. 2020;192(17):E442-E449. PMID: 32392491
5. Pennells L, Kaptoge S, Wood A, m.fl. Equalization of four cardiovascular risk algorithms after systematic recalibration: individual-participant meta-analysis of 86 prospective studies. Eur Heart J. 2019;40(7):621-631. PMID: 30476079