Antidepressants and Mood Stabilizers

Sammanfattning

Antidepressiva och stämningsstabiliserande läkemedel omfattar flera klasser som måste bedömas separat utifrån målsymtom, tidigare behandlingseffekt, biverkningar, interaktioner och planerade undersökningar. Behandlingseffekten bekräftas genom att dokumenterade symtom och funktion följs systematiskt med jämförbara bedömningar, samtidigt som följsamhet och orsaker till terapisvikt granskas. Litium är centralt för långtidsprofylax vid bipolärt syndrom och kräver särskild kontroll av interaktioner, framför allt med ACE-hämmare, ARB, diuretika och NSAID. De flesta antidepressiva kan fortsätta perioperativt, men monoaminoxidashämmare sätts ut enligt särskilda tidsgränser och patienter som använder TCA ska ha ett preoperativt vilo-EKG. Inför DaTSCAN kan tillfällig utsättning övervägas individuellt, särskilt för bupropion 5 dagar före bildtagning, medan övriga rekommendationer är osäkra. QTc ska följas vid riskbehandling, och QTc >500 ms eller en ökning med >60–70 ms från utgångsvärdet motiverar utsättning av potentiellt QT-förlängande läkemedel.

Antidepressiva läkemedelsklasser: SSRI, SNRI, TCA och övriga

Antidepressiva läkemedel omfattar flera farmakologiska klasser. Klassificeringen är kliniskt relevant vid läkemedelsgenomgång, perioperativ bedömning, samtidig litiumbehandling och planering av DaTSCAN. Preparaten ska inte hanteras som en homogen grupp, eftersom rekommendationerna om fortsatt behandling och tillfällig utsättning varierar.

SSRI

Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, omfattar bland annat:

• fluoxetin
• citalopram
• escitalopram
• paroxetin
• sertralin
• fluvoxamin

Vid perioperativ bedömning bör SSRI i regel ges. Underlaget anger således ingen rutinmässig utsättning inför operation för dessa preparat.

SSRI kan däremot vara relevanta inför DaTSCAN med ioflupan. Uppgifterna om påverkan på bildresultatet är motstridiga. Vissa studier har inte visat någon påverkan, definierad som mindre än 10 procent förändring av upptagsintensiteten, eller har visat ett lätt ökat upptag. Enstaka rapporter har beskrivit en möjligen signifikant minskning. Utsättning kan därför inte rekommenderas kategoriskt, utan får övervägas individuellt, särskilt om undersökningsresultatet är tveksamt.

SNRI och andra återupptagshämmare

Venlafaxin och duloxetin anges som antidepressiva medel som möjligen kan minska upptaget vid DaTSCAN. I det perioperativa underlaget anges venlafaxin tillsammans med reboxetin bland selektiva noradrenalinåterupptagshämmare, och dessa kan ges inför operation.

Bupropion hör till övriga antidepressiva medel och har hög affinitet för dopamintransportören. Det kan minska upptaget av ioflupan och därmed påverka DaTSCAN. Om utsättning bedöms medicinskt lämplig anges 5 dagar före bildtagning.

Tricykliska och tetracykliska antidepressiva

Till tricykliska antidepressiva, TCA, hör bland annat:

• klomipramin
• amitriptylin
• nortriptylin

Dessa kan ges perioperativt, men vilo-EKG ska tas preoperativt. Klomipramin kan möjligen minska upptaget vid DaTSCAN. Om tillfällig utsättning övervägs anges 21 dagar före bildtagning.

Mianserin anges som ett tetracykliskt antidepressivt läkemedel och kan tas perioperativt.

Övriga antidepressiva

Mirtazapin klassificeras som en presynaptisk alfa-2-antagonist och kan tas inför operation. Agomelatin är en melatonerg agonist och kan också ges perioperativt.

Monoaminoxidashämmare kräver särskild planering:

DaTSCAN och tillfällig utsättning

Följande utsättningstider anges när utsättning bedöms vara motiverad och säker:

För samtliga preparat utom bupropion är rekommendationen osäker. Risken med utsättning måste vägas mot risken för ett svårtolkat bildresultat.

Samtidig litiumbehandling

Antidepressiva med serotonerg effekt kan vid samtidig litiumbehandling medföra risk för serotonergt syndrom. Iaktta försiktighet vid höga doser och var observant på symtom. Kombinationen är inte angiven som absolut kontraindicerad, men kräver klinisk vaksamhet.

Stämningsstabiliserande läkemedel: litium och övriga alternativ

Litiums kliniska roll

Litium är ett centralt stämningsstabiliserande läkemedel, framför allt för långtidsprofylax vid bipolärt syndrom. De godkända indikationerna omfattar:

• Profylax mot maniska och depressiva skov vid bipolärt syndrom.
• Akut behandling av mani.

Därutöver används litium utanför godkänd indikation vid flera tillstånd där det råder enighet om effekt:

• Profylax vid recidiverande depression.
• Profylax vid schizoaffektivt syndrom och cykloid psykos.
• Profylax mot återinsjuknande efter en depression som framgångsrikt behandlats med ECT.

Litium minskar risken för fullbordat suicid, men någon motsvarande riskminskning för suicidförsök har inte visats. Hos patienter med bipolärt syndrom blir omkring 30–40 procent skovfria, medan ytterligare cirka 40 procent blir klart förbättrade.

Sannolikheten för god effekt är högre vid ett typiskt bipolärt förlopp med euforiska manier, tydligt avgränsade affektiva skov och symtomfria intervall. Hereditet för gott behandlingssvar på litium talar också för behandlingseffekt. Patienter som svarar väl på litium svarar ofta sämre på andra stämningsstabiliserande läkemedel. Detta är särskilt viktigt när utsättning övervägs.

Litium hos äldre och vid komplikationer

Det vetenskapliga underlaget specifikt för äldre är begränsat, men den kliniska erfarenheten är omfattande och särskilt god vid profylaktisk behandling. Om litium har gett stabilitet under många år bör fortsatt behandling prioriteras högt även när komplikationer uppkommer. Njursvikt och primär hyperparatyreoidism kan vara irreversibla även om litium sätts ut, vilket innebär att ett utsättningsbeslut inte automatiskt medför att komplikationen förbättras.

Beslutet ska därför väga dokumenterad effekt och återfallsrisk mot behandlingens komplikationer och interaktioner. Hos äldre finns inget stöd för att litium skulle innebära större risk för konfusion än valproat.

Alla patienter som påbörjar litiumbehandling ska få skriftlig patientinformation. Detsamma gäller patienter som redan använder litium när kontakt etableras med en ny behandlande klinik.

Kliniskt viktiga interaktioner

Flera vanliga läkemedel kan påverka litiumkoncentrationen eller öka risken för toxicitet. Kontrollera alltid hela läkemedelslistan, inklusive tillfälligt använda receptfria preparat.

Acetylsalicylsyra kräver oftast ingen särskild åtgärd. För quetiapin anges vanligen inte heller behov av åtgärd avseende litiumkoncentrationen, men den generella risken för neurotoxicitet vid kombination med antipsykotiska läkemedel ska beaktas.

Övriga stämningsstabiliserande alternativ

Alternativen utgörs främst av antiepileptika, exempelvis valproat, och andra generationens antipsykotika. Hos äldre är det vetenskapliga underlaget för dessa alternativ begränsat, samtidigt som potentiellt allvarliga biverkningar förekommer. De bör därför inte betraktas som självklart säkrare ersättare för en välfungerande litiumbehandling. Val av alternativ behöver individualiseras utifrån tidigare behandlingseffekt, komplikationer, interaktioner och den kliniska risken med att lämna en effektiv profylax.

Behandlingsmål och val av läkemedel

Definiera behandlingsmålet före preparatval

Läkemedelsbehandlingen bör riktas mot tydligt identifierade och uppföljningsbara symtom. Relevanta behandlingsmål är att minska:

• depression och dysfori
• ångest och oro
• sömnstörning
• impulsivitet
• risk för återfall vid samtidig beroendeproblematik

Kvarstående kognitiva störningar behöver uppmärksammas separat. Om sådana föreligger bör kognitiv träning erbjudas när det är möjligt. Farmakologisk behandling ersätter inte stödterapi.

Vid cannabisabstinens finns ingen specifik läkemedelsbehandling för själva cannabisberoendet. Behandlingen inriktas i stället på symtom som ångest, nedstämdhet och sömnstörning, eftersom obehandlade besvär kan öka återfallsrisken. Cannabisabstinens behandlas vanligen i öppenvård. I det lokala underlaget anges successiv uttrappning av den farmakologiska behandlingen under 3 till 6 månader, medan stödterapin fortsätter.

Symtomstyrt läkemedelsval

Valet bör utgå från dominerande symtom, samtidig läkemedelsbehandling och planerade undersökningar. Följande preparat och dosintervall har prövats vid cannabisberoende eller cannabisabstinens:

Dessa dosintervall ska inte användas frikopplade från en individuell bedömning. Preparatvalet behöver även ta hänsyn till interaktioner och risken för sedering. Valproat i depotberedning medför särskild risk för sedering och andningsdepression vid höga doser.

Samtidig litiumbehandling

Vid kombination med litium måste interaktionsrisken vägas in redan vid valet av tilläggsbehandling. Antidepressiva läkemedel med serotonerg effekt kan tillsammans med litium medföra risk för serotonergt syndrom. Försiktighet krävs särskilt vid höga doser, och patienten ska observeras med avseende på symtom.

Alla antipsykotiska läkemedel kan öka risken för neurotoxicitet tillsammans med litium. Även här rekommenderas försiktighet vid höga doser. För quetiapin anges däremot att samtidig behandling vanligen inte kräver någon särskild åtgärd.

Läkemedelsgenomgången ska samtidigt omfatta andra preparat som kan påverka litiumkoncentrationen, exempelvis ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, tiazid- och loopdiuretika samt NSAID. Vid relevanta dosförändringar krävs provtagning eller övervägande av alternativ behandling. NSAID bör undvikas utöver enstaka doser.

Val inför DaTSCAN

Vissa antidepressiva läkemedel kan påverka upptaget av ioflupan och därmed DaTSCAN-bilden. Utsättning av bupropion bör övervägas 5 dagar före bildtagning. För serotonerga antidepressiva läkemedel är uppgifterna motstridiga. Utsättning kan därför inte rekommenderas kategoriskt utan får bedömas individuellt, framför allt om undersökningsresultatet riskerar att bli svårtolkat.

Riskerna med utsättning ska alltid vägas mot den möjliga påverkan på bilddiagnostiken.

Dosinsättning och dosjustering

Dosjustering efter kräkning

Efter kräkning kort efter läkemedelsintag måste beslut om en ny dos ta hänsyn till preparat, beredningsform och tiden mellan administrering och kräkning. Valproat i beredning med omedelbar frisättning och valproat i depotberedning ska inte hanteras på samma sätt. En ny dos får inte ges slentrianmässigt, eftersom en del av den ursprungliga dosen kan ha absorberats.

Kontrollera därför alltid läkemedlets exakta namn och beredningsform innan en ersättningsdos ordineras. För valproat i depotberedning gäller ingen ny dos oavsett om kräkningen inträffat före eller efter 15 minuter. Detta skiljer sig från valproat utan depotberedning, där en ny full dos ges vid kräkning inom 15 minuter och en halv dos efter 15–30 minuter.

För lamotrigin är beslutspunkterna mindre entydiga. Kräkning inom 15 minuter motiverar en ny dos, medan kräkning efter mer än 30 minuter inte ska följas av en ny dos. I intervallet 15–30 minuter ska beslutet individualiseras.

Dosöverväganden vid graviditet

Vid graviditet måste dosvalet för valproat särskilt vägas mot den dokumenterade dosberoende risken för större medfödda missbildningar. Uppgifterna nedan kommer från graviditeter med exponering för antiepileptisk behandling och visar ett tydligt dosberoende samband för valproat.

Det dosberoende sambandet var statistiskt signifikant med p <0,001. För samtliga exponeringar för valproat inom dosintervallet 100–3 000 mg/dag var prevalensen av större medfödda missbildningar 9,9 % (95 % KI 8,5–11,5).

För lamotrigin omfattade data från graviditeter dosintervallet 5–1 300 mg/dag. Bland 3 584 exponerade graviditeter förekom 110 graviditeter med större medfödda missbildningar, motsvarande 3,1 % (95 % KI 2,5–3,7). Dessa siffror beskriver observerade graviditetsutfall och utgör inte i sig ett schema för dosinsättning eller dostitrering.

Vid dosjustering av valproat hos en gravid patient, eller hos en patient för vilken graviditet är aktuell, ska den uttalade dosberoende riskökningen beaktas. Särskilt doser över 650 mg/dag, och framför allt över 1 450 mg/dag, är förknippade med högre observerad prevalens av större medfödda missbildningar.

Utvärdering av behandlingseffekt och orsaker till terapisvikt

Följ symtom och funktion systematiskt

Behandlingseffekten ska bedömas mot de symtom som identifierades före behandlingsstart. Dokumentera utgångsläget och följ samma variabler över tid. Bedöm inte effekten enbart utifrån patientens allmänna intryck vid det aktuella besöket, eftersom fortlöpande dokumentation behövs för att påvisa förändring.

Vid samtidig psykos och psykologisk behandling används CORE-OM och PSYRATS enligt lokal riktlinje:

Skattning görs i början och vid behandlingens slut, var tredje månad eller oftare, samt om möjligt 3 till 6 månader efter avslutad behandling. Dessa instrument gäller i det angivna sammanhanget och ska inte okritiskt användas som generella effektmått för all antidepressiv läkemedelsbehandling.

Kompletterande skattningsskalor kan väljas utifrån den aktuella symtombilden. Vid depression hos patienter med schizofreni kan Calgary Depression Scale for Schizophrenia användas. Vid samsjuklighet kan exempelvis GAD-7 användas för generaliserad ångest och Insomnia Severity Index för sömnstörning. Använd samma instrument vid upprepade bedömningar för att möjliggöra jämförelse.

Skilj symtomförbättring från andra behandlingsutfall

Hos patienter med hjärt-kärlsjukdom måste psykiatrisk effekt och kardiovaskulära utfall bedömas separat. Studier efter akut koronart syndrom har inte visat någon generell förbättring av total dödlighet eller återkommande hjärtinfarkt med antidepressiv behandling, men återinläggningarna minskade. Hos patienter som samtidigt hade diagnostiserad depression minskade sannolikheten för återkommande hjärtinfarkt.

Vid kranskärlssjukdom och samtidig depression kan antidepressiva läkemedel ha stor effekt på depressionssymtom vid behandlingens slut, medan effekten på dödlighet och andra kardiovaskulära utfall är osäker. Utebliven förbättring av ett kardiovaskulärt utfall innebär därför inte automatiskt att depressionen varit farmakologiskt obehandlingsbar. Omvänt ska förbättrade depressionssymtom inte tolkas som dokumenterat kardiovaskulärt skydd.

Systematisk genomgång vid otillräcklig effekt

Innan behandlingen bedöms ha sviktat bör följande granskas:

• om de ursprungliga målsymtomen faktiskt har följts med jämförbara bedömningar
• om patienten tar läkemedlet enligt ordination
• om biverkningar har försämrat följsamheten
• om läkemedelsinteraktioner kan påverka behandlingens säkerhet eller genomförbarhet
• om samtidig hjärt-kärlbehandling komplicerar den psykiatriska läkemedelsbehandlingen
• om psykosociala och stressrelaterade faktorer kvarstår
• om flera läkemedel används utan tydlig nytta av kombinationen

Vid allvarlig psykisk sjukdom och hjärt-kärlsjukdom bör läkemedelsbehandlingen optimeras genom att om möjligt föredra behandling med ett läkemedel, välja preparat med mindre benägenhet att orsaka viktuppgång eller annan kardiovaskulär risk, kontrollera interaktioner och biverkningar samt aktivt säkerställa följsamheten.

När säkerhetsproblem begränsar behandlingen

Otillräcklig effekt kan vara skenbar om dosering eller fortsatt behandling begränsas av biverkningar. För stämningsstabiliserande läkemedel är särskilt följande relevant:

Vid hjärtsvikt är säkerhetsdata för antidepressiva läkemedel motstridiga. En metaanalys har visat samband mellan användning av antidepressiva läkemedel och ökad total dödlighet, medan en senare analys talar för att SSRI kan vara ett säkert alternativ hos patienter med depression och känd hjärtsvikt. Resultaten begränsas av varierande studieupplägg och skillnader mellan preparat. Behandlingsbeslut och bedömning av terapisvikt behöver därför väga samman dokumenterad symtomeffekt, biverkningar, interaktioner, följsamhet och patientens kardiovaskulära risk.

QT- och QTc-intervall vid psykiatrisk läkemedelsbehandling

QT-intervallet bedöms på EKG. QTc är QT-tiden korrigerad för hjärtfrekvens och används vid riskbedömning inför och under behandling med läkemedel som kan förlänga repolarisationen. Uttalad QTc-förlängning ökar risken för ventrikulära arytmier, särskilt torsade de pointes.

Läkemedelsorsakad QT-förlängning är vanligen asymtomatisk. Palpitationer, yrsel eller synkope kan dock vara tecken på arytmi. Torsade de pointes kan även leda till hjärtstopp.

EKG och laboratorieprover

Ta 12-avlednings-EKG med QTc:

• före behandlingsstart
• efter 1 vecka
• efter 6 veckor
• efter 12 veckor
• oftare om QT-förlängning påvisas eller riskbilden förändras

Vid takykardi bör Fridericias formel användas för frekvenskorrigering. Kontrollera samtidigt kalium, kalcium och magnesium. Elektrolytrubbningar ska korrigeras.

Vid palpitationer, yrsel eller synkope bör ambulatorisk EKG-registrering övervägas. Bedöm också om ärftligt långt QT-syndrom kan föreligga.

Beslutsgränser

Gränsen QTc >500 ms eller en ökning från utgångsvärdet på omkring >60 ms ska betraktas som en tydlig varningssignal.

Läkemedel och kombinationer som kräver särskild försiktighet

Särskild försiktighet krävs med antipsykotika som sertindol, amisulprid, ziprasidon, iloperidon, risperidon, olanzapin och quetiapin. Haloperidol medför också risk för QT-förlängning och ventrikulära arytmier. Risken förefaller vara lägre med olanzapin och quetiapin än med haloperidol, men EKG-påverkan kan förekomma med samtliga.

Även antidepressiva läkemedel kan bidra. Tricykliska antidepressiva, särskilt klomipramin, är förknippade med ökad risk för QTc-förlängning och hjärtarytmier. Mirtazapin samt SSRI och SNRI anges också kunna förlänga QT-intervallet.

Kontrollera alltid om patienten samtidigt använder andra QT-förlängande läkemedel. Ondansetron är kontraindicerat vid förlängd QT-tid och bradyarytmi och ska användas försiktigt tillsammans med exempelvis klozapin, quetiapin eller risperidon. Droperidol och ondansetron bör undvikas perioperativt hos patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva. Kombinationen antidepressivt läkemedel och antipsykotikum motiverar kontroll av elektrolytstatus och EKG inför operation.

Riskfaktorer som ska åtgärdas

Eftersträva alltid lägsta effektiva dos och kontrollera farmakologiska interaktioner, särskilt när ett nytt läkemedel sätts in. Identifiera och behandla reversibla riskfaktorer:

• hypokalemi, hypokalcemi eller hypomagnesemi
• bradykardi
• hypotyreos
• svält eller ätstörning
• alkohol- eller drogbruk
• myokardischemi

Faktorer som inte alltid är reversibla men som skärper riskbedömningen är hjärtsvikt, kammarhypertrofi, nyligen genomförd konvertering från förmaksflimmer, nedsatt lever- eller njurfunktion, kvinnligt kön och ålder över 65 år.

Vid nytillkomna symtom eller ny läkemedelskombination ska QT-risken omvärderas omedelbart, inte först vid nästa planerade kontroll.

Riskfaktorer för förvärvad QT-förlängning

Risken för läkemedelsutlöst QT-förlängning och torsade de pointes avgörs inte enbart av det enskilda preparatet. Den ökar när flera läkemedel med QT-förlängande potential kombineras, när läkemedelsexponeringen blir hög eller när patienten samtidigt har fysiologiska eller kardiella riskfaktorer. Bedöm därför den samlade risken före insättning och på nytt när ett läkemedel läggs till, dosen ändras eller patientens somatiska tillstånd försämras.

Påverkbara och patientbundna riskfaktorer

Elektrolytrubbningar är särskilt viktiga eftersom de både är vanliga och möjliga att korrigera. Loopdiuretika kan bidra till risken, bland annat genom elektrolytpåverkan. Bradykardi och bradyarytmi är också relevanta förstärkande faktorer. Vid takykardi kan Bazetts formel överskatta QTc, varför Fridericias formel är lämpligare för frekvenskorrigering.

Nedsatt njur- eller leverfunktion medför framför allt risk när dosen inte anpassas till eliminationen. Det gäller även en dos som normalt betraktas som terapeutisk. Äldre patienter är särskilt sårbara genom åldersrelaterade förändringar i läkemedlens biotillgänglighet, distributionsvolym, metabolism och eliminationsförmåga.

Läkemedel som ökar den samlade risken

Flera läkemedelsgrupper kan bidra till förvärvad QT-förlängning:

• antiarytmika, exempelvis amiodaron, sotalol och disopyramid
• antibiotika, inklusive makrolider och fluorokinoloner
• antimykotika
• antiemetika, särskilt ondansetron och droperidol
• antihistaminer
• antipsykotika, bland annat haloperidol, sertindol, ziprasidon, risperidon, olanzapin, quetiapin och klozapin
• antidepressiva läkemedel, särskilt tricykliska antidepressiva samt citalopram och escitalopram
• metadon
• loopdiuretika

Bland tricykliska antidepressiva anges en ökad risk för QTc-förlängning och hjärtarytmier, framför allt för klomipramin. Mirtazapin är också förknippat med risk för QTc-förlängning. För SSRI och SNRI varierar effekten mellan preparaten. Citalopram förlänger QTc dosberoende, och QT-förlängning är även en relevant risk med escitalopram. Sertralin och fluoxetin kan också påverka QTc, medan andra SSRI- och SNRI-preparat generellt förefaller ha mindre eller ingen effekt.

Kombinationer och kliniska risksituationer

Den praktiskt viktigaste risksituationen är samtidig exponering för flera QT-förlängande preparat. Ett antidepressivt läkemedel i kombination med exempelvis haloperidol, quetiapin, risperidon, ondansetron eller droperidol innebär högre samlad risk än behandling med ett enda läkemedel. Interaktioner som höjer läkemedelskoncentrationen förstärker risken ytterligare.

Perioperativt bör risken uppmärksammas särskilt. Hos patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva bör samtidig exponering för ondansetron, droperidol eller haloperidol undvikas. Om antidepressiva kombineras med antipsykotika ska elektrolytstatus och EKG kontrolleras inför operation. Samma försiktighet gäller vid akut sjukdom med elektrolytrubbning, myokardischemi, bradyarytmi eller försämrad njur- eller leverfunktion.

EKG-, laboratorie- och koncentrationsmonitorering

Övervakningen ska anpassas till aktuellt läkemedel, behandlingssituation och samtidiga riskfaktorer. EKG är särskilt relevant vid behandling med tricykliska antidepressiva i samband med kirurgi. Laboratorieprovtagning krävs i vissa särskilda situationer, exempelvis för patienter med diabetes inför ECT. Koncentrationsbestämning kan bli aktuell när barbiturater påverkar eliminationen av antiepileptika.

EKG vid tricykliska antidepressiva

För patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva och ska genomgå operation bör vilo-EKG tas preoperativt. Detta gäller särskilt:

• klomipramin
• amitriptylin
• nortriptylin

EKG ska vara tillgängligt inför den perioperativa bedömningen. Granska rytm, hjärtfrekvens, retledningsintervall och QT/QTc i förhållande till patientens övriga läkemedel och kliniska tillstånd. Bedömningen bör inte begränsas till ett automatiskt angivet QTc-värde.

Ett avvikande EKG måste värderas tillsammans med indikation, dosering, övrig läkemedelsbehandling och planerat ingrepp. Ta särskilt ställning till om patienten samtidigt använder andra läkemedel som kan påverka hjärtrytm eller överledning. Beslut om fortsatt behandling eller förändrad läkemedelsbehandling ska baseras på en samlad klinisk bedömning.

För tetracykliska antidepressiva som mianserin, den presynaptiska alfa-2-antagonisten mirtazapin, SNRI, SSRI och agomelatin anges ingen motsvarande generell rekommendation om preoperativt vilo-EKG. EKG kan ändå behövas om andra kliniska omständigheter motiverar det, men behovet ska då styras av patientens samlade riskbild snarare än enbart läkemedelsklassen.

Laboratoriekontroll inför ECT

Hos patienter med diabetes som ska genomgå ECT ska B-glukos kontrolleras på vårdavdelningen. Patienten ska följa gällande fasteregler och inte äta frukost. Enligt den aktuella ECT-rutinen ges då varken insulin eller glukosinfusion.

Inför transport till ECT-enheten ska följande vara klarlagt och dokumenterat:

• att fastereglerna har följts
• att insulin inte har administrerats
• att glukosinfusion inte har givits
• aktuellt B-glukosvärde
• eventuella symtom som kan tala för hypo- eller hyperglykemi

Ett avvikande B-glukosvärde ska bedömas kliniskt innan behandlingen genomförs. Handläggningen måste anpassas individuellt utifrån patientens tillstånd och planerad ECT.

Koncentrationsbestämning vid samtidig barbituratbehandling

Barbiturater kan genom enzyminduktion öka eliminationen av vissa antiepileptika. Följden kan bli sjunkande plasmakoncentration och därmed förändrad läkemedelsexponering. Detta är relevant när ett antiepileptikum samtidigt används som stämningsstabiliserande behandling eller för en neurologisk indikation.

Överväg koncentrationsbestämning när barbituratbehandling har inletts eller pågår och det finns misstanke om kliniskt betydelsefull interaktion, exempelvis vid förändrad effekt trots oförändrad ordination. Koncentrationsbestämning av antiepileptika bör ske i samråd med neurolog.

Vid tolkningen ska hänsyn tas till:

• när provet togs i förhållande till senaste dos
• aktuell dos och beredningsform
• behandlingstiden
• om barbiturat ges som engångsdos eller infusion
• klinisk effekt och eventuella nytillkomna symtom
• andra samtidiga läkemedel

Tiopental metaboliseras uteslutande i levern och har hög fettlöslighet samt stor distributionsvolym. Vid infusion kan läkemedlet ansamlas, med beskriven förlängning av halveringstiden upp till 36 timmar. Interaktionsbedömningen bör därför omfatta både pågående behandling och perioden efter avslutad infusion. Ett enskilt koncentrationsvärde ska inte ensamt styra dosändring. Provsvaret måste kopplas till kliniskt tillstånd och bedömas tillsammans med neurolog.