Korrigerad retikulocytprocent / retikulocytproduktionsindex (RPI)

Klinisk bakgrund

När en patient presenteras med anemi är den första kliniska frågan ofta om benmärgen svarar adekvat eller inte. En oförhöjd retikulocytprocent hos en anemisk patient är i sig inte tolkningsbar: den kan avspegla en benmärg som inte förmår kompensera, men den kan också vara en siffra som ser låg ut bara för att den totala erytrocytpoolen är liten. Det är just denna förvirring som korrigerad retikulocytprocent och retikulocytproduktionsindex (RPI) löser. Instrumentet räknar om andelen omogna erytrocyter till ett mått på hur benmärgens faktiska produktion ser ut när anemins utspädningseffekt och retikulocyternas mognadstid beaktas.

Beslutet instrumentet tjänar är alltså klassificeringen av anemin i hypoproliferativ mot proliferativ/hemolytisk. Utan korrigeringen kommer patienter med svår anemi att systematiskt bli felbedömda som otillräckligt svarande, när siffran i själva verket är en matematisk artefakt av den förminskade erytrocytpoolen [1].

Beräkning av korrigerad retikulocytprocent och RPI

Kalkylatorn räknar i två steg. Först beräknas den korrigerade retikulocytprocenten, som justerar retikulocytandelen för att motverka utspädningseffekten av en för låg total erytrocytmassa:

$$\text{Korrigerad retik$$

Därefter beräknas RPI genom att dividera den korrigerade retikulocytprocenten med en mognadsfaktor, som avspeglar att retikulocyter vid anemi frisätts tidigare från benmärgen och därmed behöver längre tid i perifert blod för att mogna till fullvärdiga erytrocyter:

$$\text{RPI} = \frac{\text{Korrigerad retik$$

Mognadsfaktorn sätts utifrån den uppmätta hematokriten enligt följande steg:

Formeln bygger på klassiskt hematologiskt arbete från Hillman och Finch, som systematiserade de kinetiska principerna för anemiklassificering och införde mognadskorrigeringen för att återspegla att retikulocyternas överlevnadstid i perifert blod ökar vid svårare anemi. Normalvärdet 45 procent hematokrit används som referenspunkt för att representera en frisk erytrocytmassa. Mognadsfaktorn approximerar den förlängda tiden retikulocyterna cirkulerar i perifert blod innan de blivit fullt mogna, vilket är en mekanisk konsekvens av den för tidiga frisättningen vid stimulerad erytropoies.

Tolkning i praktiken

Instrumentet ger två resultat som ska tolkas tillsammans men som besvarar olika frågor.

Korrigerad retikulocytprocent anger hur stor andel av erytrocytpoolen som är retikulocyter om poolen vore normal. Ett värde över 2 procent indikerar att benmärgen svarar på anemin med ökad produktion, vilket pekar mot hemolys, blödning eller effektiv kompensatorisk erytropoies. Ett värde under 2 procent indikerar otillräcklig benmärgsrespons, vilket riktar utredningen mot hypoproliferativa orsaker.

RPI tar ett steg till och kompenserar för retikulocyternas förlängda mognadstid vid anemi. Ett RPI $\geq$ 2 talar för ett adekvat benmärgssvar med ökad produktion, och patienten bör utredas för hemolys eller blödning. Ett RPI under 2 talar för att benmärgen inte förmår öka produktionen tillräckligt, och differentialdiagnosen skiftar till näringsbrist, njursvikt med erytropoietinbrist, benmärgssjukdom eller kronisk inflammation. Ju lägre RPI, desto tydligare är hypoproliferationen.

Den korrigerade retikulocytprocenten och RPI bör tolkas med individens kliniska sammanhang i åtanke. En patient som nyligen har blödit kan ha en anemi med lågt RPI eftersom benmärgens svar inte hunnit starta, vilket tar tre till sju dagar. Hos en patient med kronisk hemolys kan RPI initialt vara lågt men stiga med tiden.

Validering och prestanda

Korrigerad retikulocytprocent och RPI är inte föremål för moderna valideringsstudier i strikt diagnostisk mening. Det är klassiska fysiologiska formler, och det finns inga aktuella prospektiva studier med c-statistik, sensitivitet och specificitet som utvärderar instrumentets diskriminationsförmåga mot en oberoende referensstandard.

I litteraturen har retikulocyternas roll vid anemiklassificering och de moderna retikulocytindex fortsatt att vara central, men det har skett en förskjutning mot automatiserade flödescytometriska metoder som mäter retikulocyternas volym och hemoglobininnehåll (t.ex. retikulocyt-hemoglobin och IRF, immature reticulocyte fraction), vilka tillhandahåller information delvis överlappande med RPI [1]. Dessa parametrar har inte direkt validerats mot RPI i direktjämförande studier, och det saknas belägg för att RPI är överlägset i diagnostisk prestation jämfört med dessa nyare metoder.

Den största tillämpningen av RPI är i klinisk lärobokstradition och i undervisningssammanhang, medan den kliniska vardagen i många länder starkt förlitar sig på den absoluta retikulocythalten och den relativa andelen tillsammans med blodstatus och retikulocyt-hemoglobin (Ret-He) för bedömning av erytropoesens funktion [1].

Begränsningar

Instrumentet gäller inte obehindrat i flera situationer:

• Akut blödning: Vid nyligen inträffad blödning kan retikulocyter inte stiga förrän benmärgens erytropoetiska svar startat, vilket tar dagar. RPI speglar då inte benmärgens förmåga utan bara tidsförloppet.
• Tidig erytropoetinbehandling: Vid retikulocytkris efter initiering av erytropoetin eller vid behandling av näringsbristanemi kan RPI vara transitoriskt lågt eller högt.
• Sicklecellanemi och andra hemoglobinopatier: Förekomsten av irreversibelt sicklade celler och störd erytrocytmognad påverkar tolkningen av mognadsfaktorns giltighet.
• Transfusioner: Efter transfusion störs relationen mellan hematokrit och erytropoes, och RPI speglar inte patientens egen benmärgsproduktion.
• Mjältpoolning: Vid splenomegali kan retikulocyter kvarhållas i mjälten och förlänga mognadstiden, vilket kan leda till överskattning av RPI om mognadsfaktorn korrigeras för anemin men inte för splenomegali.
• Samtidig inflammation: Kronisk inflammation kan störa erytropoesen via hepcidinmedierade mekanismer, och RPI kan därmed bli lågt även vid en i övrigt adekvat benmärg.

Ett vanligt misstag är att tolka RPI utan att beakta att järnbrist alltid ger lågt RPI, eftersom benmärgen inte har substrat för ökad erytropoes, trots att signalvägen är intakt. Ett RPI $<$ 2 hos en patient med samtidig låg MCV och låg serumjärn bör därför leda till utredning av järnbrist i första hand, inte benmärgssjukdom.

Ett annat vanligt fel är att förlita sig på en enskild mätning. Vid gränsvärden kan en upprepad beställning med klinisk förloppsbedömning ge en säkrare slutsats än en engångsmätning.

Svensk kontext

I svensk klinisk praxis används RPI sparsamt, och vid svenska laboratorier redovisas ofta retikulocythalten i absoluta tal ($10^9$/l) tillsammans med Ret-He och IRF (immature reticulocyte fraction) som primära parametrar vid bedömning av erytropoes. Dessa moderna parametrar har i många kliniska laboratorier ersatt den klassiska RPI-beräkningen. Trots detta bevarar RPI en plats vid bedömning av anemi där moderna parametrar inte står till buds eller vid användning av äldre referenslaboratorium, och principen om mognadskorrigering är fortfarande viktig vid tolkningen av retikulocytdata vid svår anemi.

Svenska riktlinjer för anemiutredning anger inte specifikt RPI som ett obligatoriskt steg, men principen om att skilja på hypoproliferativa och hemolytiska anemier utifrån retikulocytsvar är central och RPI kan användas som ett instrument vid denna klassificering om de parametrar som svenska laboratorier tillhandahåller inte räcker för en fullständig bedömning.

Källor

1. Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment, how? International journal of laboratory hematology 2016. PMID: 27195903