RibScore

Klinisk bakgrund

Revbensfrakturer vid trubbigt våld är vanliga och medför en risk för pulmonella komplikationer som pneumoni, respiratorisk svikt och behov av trakeostomi. Risken ökar med antalet frakturer, med bilateral lokalisering och med instabil bröstkorg, men att kvantifiera den individuella patientens risk utifrån röntgenfynd har länge saknat ett standardiserat instrument. RibScore togs fram för att fylla detta gap: en rent radiologisk poäng baserad på datortomografi (DT) thorax vid ankomst, som relaterar frakturmönstret till kliniskt utfall. Poängen syftar till att stödja beslut om övervakningsnivå, tidig mobilisering, smärtlindring och behov av intensivvård, samt att fungera som ett kommunikationsverktyg mellan radiolog, traumateam och intensivvårdsläkare.

Beräkning av RibScore

RibScore är summan av sex binära variabler, vardera värderad till 0 eller 1, med ett totalt intervall från 0 till 6:

$$\text{RibScore} = \sum_{i=1}^{6} x_i$$

där varje $x_i$ motsvarar:

Alla variabler bedöms på initial DT thorax. Instabil bröstkorg definieras som $\geq$3 konsekutiva revben frakturerade på två eller flera ställen. Bikortikal dislokation innebär fullständig frakturförskjutning över hela revbens bredd.

Härledningskohorten utgjordes av 385 patienter med $\geq$1 revbensfraktur synlig på DT thorax vid ett amerikanskt traumacenter (Denver Health Medical Center) mellan september 2012 och april 2014. Medianålder var 48 år, 71 % var män och median Injury Severity Score (ISS) var 17. Utfallen som modellerades var pneumoni, akut respiratorisk svikt (ventilatorbehandling $\geq$48 timmar) och trakeostomi. Ålder testades som kandidatvariabel men tillförde inget diskriminerande värde och exkluderades avsiktligt [1].

Tolkning i praktiken

RibScore är linjärt associerat med risken för pulmonella komplikationer: ju högre poäng, desto större sannolikhet för pneumoni, respiratorisk svikt och trakeostomi [1]. I härledningskohorten var medianpoängen 1, och 42 % av patienterna hade poäng 0. Poäng $\geq$3 var sällsynt (cirka 9 % hade poäng 3, 8 % poäng 4 och drygt 1 % poäng 5).

Poängen är ett anatomiskt mått och ska inte stå ensamt. Särskilt hos äldre patienter och vid samtidig hjärnskada är fysiologisk reserv och neurologisk status minst lika avgörande för utfallet som frakturmönstret.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde RibScore en c-statistik (AUC) på 0,71 för pneumoni, 0,71 för respiratorisk svikt och 0,75 för trakeostomi [1].

En extern validering vid Henry Ford Health System i Detroit omfattade 263 patienter $\geq$55 år med revbensfrakturer (januari 2014 till juni 2017). RibScore behöll här god diskrimination med AUC 0,79 (95 % KI 0,69 till 0,89) för sammansatta pulmonella komplikationer. Dock presterade Modified Frailty Index (mFI) med AUC 0,83 och initialt PaCO₂ med AUC 0,88 bättre som enskilda prediktorer. En kombinerad modell av alla tre gav AUC 0,90 (95 % KI 0,81 till 0,97) [2]. Detta indikerar att RibScore behåller sitt värde i en äldre population men att fysiologiska variabler tillför betydande ytterligare information.

I en koreansk multicenter-studie vid Chungbuk National University Hospital (1 038 polytraumapatienter, januari 2019 till januari 2023) jämfördes fyra brösttraumapoäng. RibScore presterade sämst av alla med AUC 0,643 för hela gruppen, 0,622 vid samtidig hjärnskada och 0,622 utan hjärnskada. Den bästa poängen var Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) med AUC 0,731 [3]. Den låga prestandan i denna kohort kan delvis förklaras av att 32 % av patienterna hade samtidig traumatisk hjärnskada, vilket RibScore inte fångar, och att komplikationsdefinitionen inkluderade dödlighet och kirurgiska thorakala komplikationer utöver de pulmonella utfall RibScore ursprungligen modellerades för.

En taiwanesisk studie vid Chang Gung Memorial Hospital i Keelung (174 patienter utan svåra samtidiga organskador, januari 2013 till maj 2015) fann att antalet dislocerade frakturer var en starkare prediktor för pulmonella komplikationer än totalt antal frakturer. $\geq$3 dislocerade frakturer hade en specificitet på 95,5 % för komplikationer, jämfört med 59,1 % för $\geq$3 frakturer oavsett dislokation. I en multivariabel regression justerad för både RibScore och TTSS var antalet dislocerade frakturer den mest signifikanta oberoende prediktorn [4]. Detta bekräftar att en av RibScores sex komponenter (bikortikal dislokation) bär en oproportionerligt stor del av poängens prediktiva värde.

Begränsningar

RibScore är en rent anatomisk poäng och fångar inte patientens fysiologiska reserv, skörhet eller samtidiga sjukdomar. Hos äldre patienter, där skörhet är en central drivkraft för komplikationer, har det visats att frailty-index och blodgaser överträffar RibScore som enskilda prediktorer [2].

Poängen är härledd i en kohort med relativt ung medianålder (48 år) och medelhögt ISS (17). Vid lindrigare traumamekanismer, hos patienter med få frakturer och utan dislokation, är komplikationsrisken låg oavsett poäng, och instrumentet tillför då begränsat beslutsstöd [4].

Samtidig traumatisk hjärnskada påverkar utfallet kraftigt men ingår inte i RibScore. I kohorter med hög andel hjärnskadade patienter har poängen sämre diskrimination [3].

RibScore kräver DT thorax för beräkning. Patienter som enbart röntgas med slädbildsradigrafi kan inte poängsättas tillförlitligt, eftersom dislokationsgrad och anatomisk zon ofta inte går att bedöma.

Källor

1. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, m.fl. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(1):95-101. PMID: 26683395
2. Schmoekel N, Berguson J, Stassinopoulos J, m.fl. Rib fractures in the elderly: physiology trumps anatomy. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):e000257. PMID: 31245614
3. Kim H, Lee MS, Yoon SY, m.fl. Validation of chest trauma scoring systems in polytrauma: a retrospective study with 1,038 patients in Korea. J Trauma Inj. 2024;37(2):114-123. PMID: 39380616
4. Chien CY, Chen YH, Han ST, m.fl. The number of displaced rib fractures is more predictive for complications in chest trauma patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:19. PMID: 28241883