Förenklad poäng för autoimmun hepatit (AIH)

Klinisk bakgrund

Diagnosen autoimmun hepatit ställs inte med ett enskilt test. Autoantikroppar, förhöjt IgG, karakteristisk histologi och uteslutande av annan leversjukdom måste vägas samman, och bilden överlappar ofta med andra immunmedierade leversjukdomar. Den ursprungliga deskriptiva poängen från International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) 1999 var avsedd för vetenskapligt bruk och för komplex för klinisk rutin. Förenklad poäng för autoimmun hepatit (AIH) togs fram för att erbjuda ett verktyg som kan användas vid patientängeln med rimlig säkerhet och som stödjer ett beslut om immunsuppressiv behandling, vilken är livsviktig vid obehandlad AIH [1].

Beräkning av Förenklad poäng för autoimmun hepatit (AIH)

Poängen är summan av fyra variabler:

$$\text{Poäng} = A + I + H + V$$

där $A$ är autoantikroppspoäng (0–2), $I$ är IgG-poäng (0–2), $H$ är histologipoäng (0–2) och $V$ är poäng för frånvaro av viral hepatit (0 eller 2). Intervall 0–8.

Variablerna bedöms enligt följande:

• Autoantikroppar (A): ANA- eller SMA-titer (eller LKM ≥1:40, eller SLA positiv) bedöms i en enda variabel. <1:40 (negativ) ger 0 poäng; 1:40 ger 1 poäng; ≥1:80 (ANA eller SMA), eller LKM ≥1:40, eller SLA positiv ger 2 poäng. Poäng för antikroppar summeras inte över ANA/SMA/LKM/SLA, maximalt 2 poäng totalt för denna kategori.
• S-IgG-nivå (I): Under övre normalgränsen ger 0 poäng; över övre normalgränsen ger 1 poäng; >1,10 × övre normalgränsen ger 2 poäng.
• Leverhistologi (H): Atypisk för AIH ger 0 poäng; förenlig med AIH ger 1 poäng; typisk för AIH ger 2 poäng.
• Frånvaro av viral hepatit (negativa virusmarkörer) (V): Nej ger 0 poäng; Ja ger 2 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 250 AIH-patienter och 193 kontroller från 11 center över världen, med efterföljande validering i 109 AIH-patienter och 284 kontroller [1]. Utfallet som modellerades var säkerställd eller sannolik AIH, definierad utifrån expertbedömning som guldstandard. Kohorten inkluderade vuxna patienter med kronisk leversjukdom; pediatriska patienter, akut svår debut och läkemedelsutlöst leverskada var inte specifikt studerade.

Tolkning i praktiken

Ett resultat på 6 poäng ska inte tolkas som ett gråfallsområde där beslutet skjuts upp. Poängen är avsedd att stödja, inte ersätta, klinisk bedömning. Vid sannolik AIH och förenlig klinisk bild är immunsuppressiv behandling oftast motiverad, även om historiska och laboratoriska fynd kan kräva ytterligare utredning för att utesluta t.ex. läkemedelsutlöst leverskada eller metabol leversjukdom.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppgick AUC till 0,946 i träningssetet och 0,91 i valideringssetet [1]. Vid tröskeln ≥6 poäng var sensitivitet 88 % och specificitet 97 % i valideringskohorten; vid ≥7 poäng var motsvarande värden 81 % och 99 % [1]. Den lägre sensitiviteten vid den högre tröskeln återspeglar att en del patienter med verklig AIH inte uppnår full poäng, särskilt om histologin är mindre typisk eller om IgG endast är måttligt förhöjt.

Extern validering i en kinesisk kohort med 405 patienter (127 AIH, 77 PBC, 82 kronisk hepatit B med flera) visade jämförbar prestanda: sensitivitet 90 % och specificitet 95 % för sannolik AIH vid tröskel ≥6, medan sensitivitet vid ≥7 föll till 62 % vid oförändrad hög specificitet [2]. Av de patienter som klassificerades som säkerställd AIH med det ursprungliga deskriptiva systemet nedgraderades 23 av 84 vid tillämpning av den förenklade poängen, oftast på grund av lägre histologipoäng [2].

I en kohort om 147 patienter med primär skleroserande kolangit identifierade den förenklade poängen endast 2 patienter som sannolik AIH och ingen som säkerställd, vilket indikerar mycket hög specificitet även i en population med kronisk kolestas [3].

En pediatrisk validering från Iran med 152 patienter (83 AIH, 69 Wilsons sjukdom) fann god noggrannhet hos barn, men studien var liten och saknade PSC-patienter i kontrollgruppen [4].

Begränsningar

Poängen gäller inte för överlapningssyndrom. IAIHG har uttryckligen förklarat att poängsystemet inte ska användas för att definiera subgrupper av patienter med både hepatitiska och kolestatiska drag, och att sådana patienter bör klassificeras efter den dominerande sjukdomen [5]. Patienter med PBC eller PSC som samtidigt har AIH-fynd bör övervägas för immunsuppressiv behandling oavsett poäng, men diagnosen ska inte ställas med poängen.

De histologiska kriterierna har kritiserats för att undervärdera AIH. I en studie av 88 AIH-biopsier fick endast 8 % full histologipoäng med de ursprungliga kriterierna, jämfört med 77 % med modifierade kriterier baserade på inflammatorisk aktivitet, plasmacellsrikedom och CK7- eller kopparfärgning [6]. Rosetter och emperipolesis, som krävs för att histologin ska klassas som typisk för AIH, har låg sensitivitet och är svårtolkade [6]. Det innebär att den förenklade poängen systematiskt kan underskatta patienter där histologin inte uppvisar samtliga klassiska drag.

Poängen har inte validerats för läkemedelsutlöst leverskada med autoimmuna drag, där klinisk kurs och exponeringshantering skiljer sig från genuin AIH. Den har heller inte validerats för akut svår AIH som initial presentation, där behandlingsbeslut inte kan vänta på full histologisk utredning.

Eftersom autoantikroppar och IgG kan vara normala vid initial presentation, särskilt vid akut debut, kan poängen undervärdera tidig sjukdom. En patient med stark klinisk misstanke men låg poäng bör inte avfärdas utan i stället följas med förnyad provtagning.

Källor

1. Hennes EM m.fl. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48(1):169–76. PMID: 18537184
2. Qiu D m.fl. Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patients. J Hepatol 2011;54(2):340–7. PMID: 21056494
3. Chandok N m.fl. Comparing the simplified and international autoimmune hepatitis group criteria in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6(2):108–12. PMID: 20567552
4. Imanieh M m.fl. Evaluation of validity and efficiency of diagnostic criteria in autoimmune hepatitis in children. Turk J Gastroenterol 2021;32(6):526–31. PMID: 34405819
5. Boberg KM m.fl. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol 2011;54(2):374–85. PMID: 21067838
6. Balitzer D m.fl. Autoimmune hepatitis: review of histologic features included in the simplified criteria proposed by the international autoimmune hepatitis group and proposal for new histologic criteria. Mod Pathol 2017;30(5):773–83. PMID: 28106105