ARISCAT Score för postoperativa pulmonella komplikationer

Klinisk bakgrund

Postoperativa pulmonella komplikationer (PPC) är en av de vanligaste orsakerna till förlängd vårdtid och ökad dödlighet efter kirurgi. I härledningskohorten var 30-dagarsmortaliteten 19,5 procent hos patienter som drabbades av en PPC, jämfört med 0,5 procent hos dem som inte gjorde det [1]. Beslutet om hur aggressiv perioperativ andningsvård som ska sättas in, och vilka patienter som kan opereras utan särskilda åtgärder, bygger ofta på informell bedömning snarare än på en strukturerad riskmodell. ARISCAT Score togs fram just för att fylla det gapet: ett poänginstrument baserat på sju objektiva, lättillgängliga variabler som kan samlas in preoperativt vid sängsidan.

Beräkning av ARISCAT Score

Poängen är en viktad summa av sju variabler:

$$\text{ARISCAT} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{SpO}$$2} + P{\text{luftvägsinfektion}} + P_{\text{anemi}} + P_{\text{snitt}} + P_{\text{längd}} + P_{\text{akut}}

där varje variabel bidrar med poäng enligt följande:

Riskklasserna enligt kalkylatorn är: låg risk <26 poäng, **intermediär risk** 26-44 poäng, **hög risk** >=45 poäng.

Härledningsstudien (ARISCAT-gruppen, Canet m.fl.) genomfördes som en prospektiv, multicenterstudie i 59 spanska sjukhus. Totalt 2 464 patienter som genomgick kirurgi under generell, neuroaxial eller regional anestesi inkluderades, och kohorten delades slumpmässigt i en utvecklingsgrupp och en valideringsgrupp. Det primära utfallet var en sammansatt variabel: minst en av respiratorisk infektion, respiratorisk svikt, bronkospasm, atelektas, pleuravätska, pneumotorax eller aspirationspneumonit. PPC inträffade hos 123 patienter (5 procent) med totalt 252 enskilda händelser [1]. Sju variabler identifierades som oberoende riskfaktorer i logistisk regression och bildade grund för poängsystemet.

Tolkning i praktiken

Poängen är särskilt användbar för att identifiera patienter där profylaktiska åtgärder lönar sig. I den ursprungliga kohorten var mortaliteten dramatiskt förhöjd hos dem som faktiskt drabbades PPC, vilket motiverar en proaktiv strategi redan preoperativt [1].

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes en AUC på 90 procent (95 procent KI 85-94) i utvecklingsgruppen och 88 procent (95 procent KI 84-93) i den interna valideringsgruppen [1]. Dessa siffror är påtagligt höga och speglar dels modellens konstruktion, dels den specifika kohortens sammansättning.

En systematisk översikt och metaanalys från 2025, som inkluderade 123 studier och 116 prediktionsmodeller för PPC, poolade ARISCAT-poängens diskrimination över flera kohorter till en sammanfattad c-statistik på 0,76 (95 procent KI 0,67-0,86) [2]. Detta innebär en nedgång från den ursprungliga AUC på cirka 0,90 till en mer måttlig diskrimination i externa data, vilket är ett väntat men påtagligt fall.

En extern validering i en dansk kohort omfattande 585 patienter som genomgick akut bukkirurgi visade god diskrimination med AUC 0,83 och god kalibrering enligt Hosmer-Lemeshow-testet, även om modellen underskattade den observerade PPC-frekvensen (förutspådd 24,9 procent mot observerad 36,1 procent) [3].

I en indisk retrospektiv studie omfattande 501 patienter som genomgick laparotomi presterade ARISCAT Score däremot mycket sämre, med en AUC på 0,567 (95 procent KI 0,5-0,7) och signifikant dålig kalibrering (Hosmer-Lemeshow p=0,0001) [4]. Ingen av de sju individuella variablerna var signifikant associerad med PPC i denna kohort. Författarna tillskriver resultatet att deras institution tillämpade omfattande perioperativ optimering (ERAS-protokoll, epidural analgesi, rökavvänjning, andningsträning), vilket sänkte PPC-incidensen till 4,9 procent trots en hög andel patienter i ARISCAT:s högriskgrupp. Detta illustrerar att instrumentets prestanda påverkas av i vilken mån preventiva åtgärder redan implementerats.

I en specifik kirurgisk subpopulation, patienter genomgående McKeown-esofagektomi för skivepitelcarcinom (n=366), var ARISCAT Score en oberoende prediktor för postoperativ pneumoni med justerad OR 1,40 per poängsteg (95 procent KI 1,22-1,60) [5]. Medelpoängen var 59,6 hos dem som utvecklade pneumoni jämfört med 44,4 hos dem som inte gjorde det, vilket indikerar att poängen behåller prediktivt värde även i högriskkirurgi där basrisken är hög.

Begränsningar

ARISCAT Score härleddes i en bred kirurgisk population med generell, neuroaxial eller regional anestesi, men med en övervägande andel elektiva ingrepp och en låg basrisk för PPC (5 procent). I populationer med högre basrisk, som akut bukkirurgi eller torakalkirurgi, kan poängen underskatta den faktiska risken, vilket den danska valideringen visade [3].

Instrumentet saknar variabler för flera etablerade riskfaktorer för PPC, bland annat rökning, KOL, BMI och funktionell kapacitet. Detta är en medveten avvägning för att hålla poängen enkel och baserad på objektiva data, men det innebär att en patient med svår KOL men i övrigt låg poäng kan felklassificeras som låg risk.

Poängen är statisk och fångar inte förändringar i patientens tillstånd mellan bedömningstillfället och operationsdagen. En luftvägsinfektion som var närvarande vid poängberäkningen kan ha klingat, och en anemi kan ha behandlats, men poängen återspeglar inte detta om den inte räknas om.

Den stora variationen i extern prestanda, från AUC 0,83 i den danska kohorten till 0,567 i den indiska, understryker att instrumentets tillförlitlighet är kontextberoende [3,4]. I miljöer där strukturerad perioperativ optimering redan är etablerad kan poängen förlora mycket av sitt prediktiva värde, eftersom de riskfaktorer den fångar delvis neutraliseras av preventiva åtgärder.

Metaanalysen fann att 90,2 procent av alla PPC-prediktionsmodeller bedömdes ha hög risk för bias, och ARISCAT var inget undantag [2]. Brist på tillräckliga externa valideringskohorter var ett återkommande problem.

Källor

1. Canet J, Gallart L, Gomar C, m.fl. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010;113(6):1338-50. PMID: 21045639
2. Huang Z, Han Y, Zhuang H, m.fl. Prediction models for postoperative pulmonary complications: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2025;135(5):1415-1427. PMID: 40473567
3. Kokotovic D, Degett TH, Ekeloef S, m.fl. The ARISCAT score is a promising model to predict postoperative pulmonary complications after major emergency abdominal surgery: an external validation in a Danish cohort. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022;48(5):3863-3867. PMID: 35050387
4. Chikkala RKP, Pratyusha AC, Durga P, m.fl. Validation of the Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT) Score for Predicting Postoperative Pulmonary Complications After Laparotomy in an Indian Population in the Present Era: A Retrospective Study. Cureus 2025;17(9):e92743. PMID: 41122551
5. Zhang P, Chen Y, Xu Z, m.fl. Prognostic value of the ARISCAT score for postoperative pneumonia in patients with esophageal squamous cell carcinoma: a retrospective cohort study. European Journal of Medical Research 2025;30:478380. PMID: 41024281