Risk of Malignancy Index (RMI) för ovarialcancer

Klinisk bakgrund

När en kvinna presenteras med en adnextumör är den centrala frågan om hon ska handläggas inom allmän gynekologi eller remitteras till specialiserad gynekologisk onkologi. Detta beslut har direkt påverkan på överlevnaden: patienter med ovarialcancer som opereras av gynekologisk onkolog vid ett cancercentrum har bättre prognos än de som opereras av allmän gynekolog. Samtidigt är de flesta adnextumörer benigna, och en alltför aggressiv remitteringsstrategi belastar specialiserade resurser i onödan. Beslutet är svårt därför att klinisk bedömning ensam har begränsad träffsäkerhet, särskilt för tidiga stadier av malignitet där symtom och fynd överlappar benigna tumörer.

Risk of Malignancy Index (RMI) konstruerades för att standardisera preoperativ riskbedömning genom att kombinera tre variabler i en multiplikativ poäng: S-CA-125, ultraljudsmorfologi och menopausstatus. Instrumentet har varit mycket inflytelserikt och ingår fortfarande i nationella remissriktlinjer i flera länder, men nyare modeller, särskilt ADNEX, har visat överlägsen diskrimination i upprepade externa valideringar.

Beräkning av Risk of Malignancy Index

$$\text{RMI} = U \times M \times \text{CA-125}$$

där $U$ är ultraljudspoängen (0 vid 0 fynd, 1 vid 1 fynd, 3 vid 2 eller fler fynd), $M$ är menopauspoängen (1 för premenopausal, 3 för postmenopausal) och CA-125 anges i U/mL.

Ultraljudsfynden som räknas är multilokulär cysta, solida partier, bilateralitet, ascites och intraabdominella metastaser. Poängen sätts utifrån antalet fynd: inget fynd ger 0, ett fynd ger 1, och två eller fler ger 3. Menopausstatus väger in indirekt genom att postmenopausala kvinnor får den tredubbla poängen, vilket återspeglar den högre bakgrundsrisken i denna grupp.

RMI härleddes 1990 av Jacobs medarbetare vid London Hospital utifrån 143 kvinnor med palpabla eller ultraljuddetekterade adnextumörer, varvid 101 hade benigna och 42 maligna tumörer [1]. Kohorten kom från en enda klinik och malignitetsprevalensen var 29 procent. I härledningsstudien testades flera kombinationer av ålder, ultraljud, menopausstatus, klinisk bedömning och S-CA-125, och den multiplikativa formeln med tre variabler visade bäst diskrimination. Vid en brytpunkt på 200 uppnåddes en sensitivitet på 85 procent och en specificitet på 97 procent [1]. Patienter med RMI över 200 hade i genomsnitt 42 gånger bakgrundsrisk för cancer, och de med lägre värde 0,15 gånger bakgrundsrisk [1].

Tolkning i praktiken

Den vanligaste indelningen i tre riskband används för triagering:

Brytpunkten 200 från originalstudien används fortfarande i många riktlinjer som tröskel för högrisk, medan 250 är den övre gränsen för det måttliga bandet i denna kalkylator. I praktiken överlappar dessa två trösklar i klinisk betydelse: båda syftar till att identifiera patienter som bör handläggas vid ett onkologiskt centrum. Den lägre gränsen 25 används för att identifiera patienter med så låg risk att specialiserad handläggning inte är motiverad.

Ett viktigt tillägg är att RMI inte ersätter klinisk helhetsbedömning. En patient med låg RMI men med stark klinisk misstanke, till exempel progressiva symtom eller palpatorisk misstanke vid gynekologisk undersökning, bör ändå utredas vidare.

Validering och prestanda

RMI har validerats externt i ett stort antal studier, men resultaten har varit sämre än i härledningskohorten. I en systematisk översikt och metaanalys från 2025 som inkluderade 99 studier med totalt 42 496 adnextumörer var poolad sensitivitet för RMI 1 vid brytpunkt 200 endast 69,7 procent (95 procent CI 67,0 till 72,2) och specificitet 90,5 procent (95 procent CI 88,3 till 92,4) [2]. Detta är betydligt sämre än de 85 respektive 97 procent som rapporterades i originalstudien. Samma översikt fann att alla andra modeller, inklusive ADNEX, LR2, Simple Rules och subjektiv bedömning, presterade bättre än RMI [2].

En head-to-head metaanalys från 2025 som jämförde RMI och ADNEX på samma patientpopulationer i 11 studier med 8 271 tumörer fann en sammanvägd AUC på 0,85 (95 procent CI 0,81 till 0,89) för RMI jämfört med 0,92 (95 procent CI 0,90 till 0,94) för ADNEX med CA-125 [3]. Vid RMI-brytpunkten 200 var sensitiviteten 0,61 (95 procent CI 0,56 till 0,67) och specificiteten 0,92 (95 procent CI 0,89 till 0,94), att jämföra med ADNEX där motsvarande siffror var 0,93 respektive 0,77 [3]. Klinisk nytta, mätt som sannolikheten att modellen är användbar i en hypotetisk ny klinik, var 15 procent för RMI jämfört med 96 procent för ADNEX [3]. De flesta inkluderade studier bedömdes ha hög risk för bias, och kalibrering kunde inte utvärderas på grund av bristfällig rapportering [3].

I en prospektiv dansk multicenterstudie från 2026 validerades RMI och ADNEX i allmängynekologisk vardag med icke-expert ultraljudsundersökare [4]. Kohorten omfattade 1 656 patienter med en malignitetsprevalens på 8,3 procent, varav 59,2 procent var postmenopausala. AUC för RMI var 0,88 (95 procent CI 0,85 till 0,91), jämfört med 0,93 för ADNEX med CA-125 [4]. Vid RMI-brytpunkten 200 var specificiteten 93,8 procent, men sensitiviteten för tidig malignitet var endast 44,1 procent (95 procent CI 32,5 till 56,4) [4]. För att nå en sensitivitet på 90 procent med RMI krävdes en sänkt brytpunkt under 25, vilket gav en specificitet under 70 procent [4]. Beslutsanalyser visade att RMI vid brytpunkt 200 inte var kliniskt användbart vid risktrösklar under 5 procent [4].

Subgruppsanalyser i den stora metaanalysen visade att menopausstatus påverkade prestandan markant [2]. För premenopausala kvinnor var RMI:s sensitivitet vid brytpunkt 200 endast 53,9 procent (95 procent CI 47,7 till 60,0), jämfört med 77,1 procent för postmenopausala kvinnor [2]. Specificiteten var högre i den premenopausala gruppen, men den låga sensitiviteten innebär att maligna tumörer missas i hög utsträckning hos yngre kvinnor.

Begränsningar

RMI gäller för kvinnor med en identifierad adnextumör, inte för screening av asymptomatiska kvinnor. Instrumentet är inte validerat för gravida, för patienter med känd genetisk predisposition som BRCA-mutationer, eller för tumörer som primärt bedöms med annan modalitet än transvaginalt ultraljud.

Den enskilt största svagheten är det långa intervallet från härledning till modern klinisk praxis. Originalkohorten från 1990 omfattade 143 patienter vid en klinik med 29 procent malignitetsprevalens, vilket inte speglar den allmängynekologiska vardagen där prevalensen ofta ligger under 10 procent [1,4]. I lågprevalenssammanhang faller sensitiviteten, särskilt för tidig malignitet, vilket är den patientgrupp där tidig upptäckt har störst betydelse för överlevnad.

S-CA-125 är förhöjt vid flera benigna tillstånd, bland annat endometrios, myom, menstruation, inflammatorisk tarmsjukdom och levercirros, vilket kan driva upp RMI och leda till falskt positiva resultat. Omvänt kan tidiga ovarialcancer, särskilt mucinösa typer och borderlinetumörer, ha normalt eller endast måttligt förhöjt S-CA-125, vilket ger falskt låga poäng. CA-125 är också opålitligt hos premenopausala kvinnor på grund av fysiologisk variation.

Den vanligaste felanvändningen är att tolka RMI som ett binärt test vid en enda brytpunkt snarare än som ett kontinuerligt riskmått i tre band. En annan är att förlita sig på RMI ensamt och bortse från att nyare modeller, framför allt ADNEX, har visat konsekvent bättre diskrimination i upprepade externa valideringar [2,3,4]. Flera aktuella systematiska översikter rekommenderar uttryckligen att RMI bör undvikas, särskilt för premenopausala kvinnor, till förmån för ADNEX eller subjektiv bedömning av erfaren ultraljudsundersökare [2].

Källor

1. Jacobs I m.fl. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(10):922-929. PMID: 2223684
2. Lems E m.fl. Diagnostic accuracy of ultrasound models for assessment of ovarian tumors: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2026;67(5):590-603. PMID: 41346086
3. Barreñada L m.fl. Head-to-head comparison of the RMI and ADNEX models to estimate the risk of ovarian malignancy: a systematic review and meta-analysis of external validation studies. BMJ Open 2025;15(10):e104141. PMID: 41062138
4. Dueholm Hjorth IM m.fl. Prospective external validation of ADNEX and RMI for estimating risk of malignancy in adnexal masses in general gynecological settings: Danish multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2026;68(2):256-269. PMID: 42425520