Gynekologisk undersökning och cellprov

En gynekologisk undersökning är för många patienter förknippad med utsatthet, och tekniskt korrekt utförande är bara halva uppgiften. Undersökningen ska föregås av information om varje moment, ske med patientens fortlöpande samtycke och kunna avbrytas när som helst. Ett trauma­medvetet arbetssätt förbättrar även den tekniska kvaliteten — en avslappnad patient är lättare att undersöka.

Indikationer

• Symtom: underlivsblödning utanför mens, postmenopausal blödning, flytning, klåda, sveda, underlivssmärta, dyspareuni.
• Cervixcancerscreening enligt nationellt program.
• Kontroll av spiral eller pessar.
• Bedömning av framfall.
• Provtagning vid misstänkt sexuellt överförd infektion — även om klamydia och gonorré kan tas som urin- eller självtaget vaginalprov utan spekulum.

Rutinmässig gynekologisk undersökning av symtomfria kvinnor har inte visats förbättra utfallet och ingår inte i screeningprogrammet — det är cellprovet, inte undersökningen i sig, som screeningen består av.

Cervixcancerscreening i Sverige

Sedan 2017 är HPV-analys den primära screeninganalysen i hela landet. Cytologi används som triagetest på samma vätskebaserade prov när HPV-analysen utfaller positivt — provet behöver alltså inte tas om.

Intervallet räknas från det senaste provet som analyserats för HPV. Kallelser går ut till och med 70 års ålder, och det sista provet tas i praktiken någon gång mellan 64 och 70 år beroende på när det föregående togs. Den som bara screenats med cytologi ska erbjudas ett HPV-analyserat prov utan att invänta nästa ordinarie kallelse.

Självprovtagning för HPV ingår numera permanent i programmet och används brett — den som inte kommer till en gynekologisk undersökning, eller föredrar att ta provet själv, får ett vaginalt självprovtagningskit. Ett positivt självprov leder till kallelse för provtagning av barnmorska, eftersom cytologisk triage kräver ett cervikalt prov.

Screening är till för den symtomfria. Symtom ska utredas oavsett var i screeningintervallet patienten befinner sig — ett nytaget normalt cellprov är inget skäl att avstå från utredning av postmenopausal blödning eller en synlig cervixförändring.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas, men avstå eller anpassa vid:

• Patienten samtycker inte — undersökningen får då inte genomföras.
• Vaginism eller uttalad ångest — planera med extra tid, mindre spekulum, eventuellt lokalanestetisk gel eller undersökning i narkos.
• Placenta praevia eller vattenavgång i graviditet — spekulum får användas, men inte digital undersökning förrän placentaläget är känt.
• Nyligen genomgången gynekologisk operation.

Förberedelser och utrustning

• Undersökningsbrits med benstöd, god och riktbar belysning.
• Spekula i flera storlekar (litet, mellan, stort; långt vid högt BMI), gärna uppvärmda.
• Vattenbaserat glidmedel i liten mängd — det stör inte cytologi eller HPV-analys, men överskott kan störa mikrobiologiska prov.
• Cytologborste (cervixbroom) eller spatel plus endocervikal borste, och vätskebaserat provrör.
• Provtagningspinnar för klamydia, gonorré, mykoplasma, wet smear.
• Handskar, kompresser, kroppsduk.

Före undersökningen: låt patienten tömma blåsan — full blåsa gör bimanuell palpation svår och gör att framfall underskattas. Erbjud medföljande observatör (chaperon) enligt lokal rutin; det rekommenderas vid alla undersökningar av bröst, genitalia och rektum. Fråga om graviditet, menstruationsstatus, tidigare cellprovssvar och eventuell konisering.

Genomförande

Inspektion

Patienten ligger i gynläge, väl täckt. Berätta vad du gör innan du gör det.

1. Mons pubis och labia majora: hudförändringar, follikulit, löss.
2. Ljumskar och perineum: rodnad, pigmentförändringar, kondylom, exkoriationer, ulcerationer, fissurer, ödem, ärr, lichenifiering.
3. Hela vulva från klitoris till perianalt: arkitekturförändringar talar för lichen sclerosus.
4. Klitorishuvan: adherenser, ärr, inflammation.
5. Uretramynningen: karunkel, prolaps, lesioner.
6. Bartholinkörtlar palperas endast vid misstänkt cysta, abscess eller ömhet.
7. Framfallsbedömning under krystning.

Bomullspinnetest vid misstänkt vulvodyni: systematiskt lätt tryck i vestibulum enligt urtavla, med smärtskattning 0–10 på varje punkt.

Spekulumundersökning

1. Be patienten låta knän och höfter falla utåt.
2. Värm och smörj spekulumet sparsamt. En försiktig digital undersökning först kan lokalisera cervix och göra införandet bekvämare.
3. Separera labia minora och för in spekulumet med bladen nästan vertikalt (klockan 1 och 7) för att undvika tryck mot uretra.
4. För in fullt, rotera till horisontalläge och öppna bladen långsamt.
5. Ser du inte hela cervix: dra tillbaka spekulumet något med bladen öppna tills cervix kommer i sikte. Andra grepp är att rikta mer posteriort, höja bäckenet på en kudde, be patienten hyperflektera höfterna, eller byta storlek eller modell.
6. Dokumentera cervix färg, storlek, läge, ektopi, polyper, ulceration, lesioner, kontaktblödning samt flytningens färg, konsistens, mängd och lukt.

Cellprov

Provet tas innan ättiksyra appliceras och innan eventuell biopsi.

1. Torka inte bort slem med kraftiga svabbningar — det tar med sig cellerna.
2. För in cervixbroomens centrala borst i cervikalkanalen så att de yttre borsten ligger an mot portio.
3. Rotera fem varv i samma riktning.
4. Skölj av borsten enligt tillverkarens anvisning i det vätskebaserade mediet, eller bryt av huvudet ned i röret.
5. Sikta på att få med transformationszonen — det är där dysplasin uppstår. Hos postmenopausala kvinnor ligger den ofta uppdragen i kanalen och kräver endocervikal borste.
6. Märk röret och remissen med rätt identitet, senaste mens, hormonbehandling, graviditet, spiral, tidigare avvikande prov och konisering.

Bimanuell och rektovaginal palpation

För in pekfinger och långfinger i vagina under cervix. Lägg andra handen ovanför symfysen och tryck försiktigt nedåt. Bedöm uterus storlek (normalt cirka 7 × 5 × 3 cm), läge, konsistens och rörlighet, samt adnexa avseende resistenser och ömhet. Ruckömhet i cervix talar för salpingit.

Rektovaginal palpation — pekfinger vaginalt, långfinger rektalt — bedömer rektovaginala septum och kan avslöja resistenser i fossa Douglasi.

Komplikationer

• Obehag och smärta; kontaktblödning från cervix efter provtagning är vanlig och ofarlig.
• Vasovagal reaktion.
• Retraumatisering hos patient med tidigare övergrepp.
• Slemhinneskada av för stort eller för torrt spekulum.
• Sällsynt: uppåtstigande infektion efter instrumentering.

Eftervård och uppföljning

Informera om att lätt blödning i ett par dagar är förväntad efter cellprov. Berätta hur och när svaret kommer och vad som händer vid avvikande fynd.

flowchart TD
  A[Cellprov taget i vätskebaserat medium] --> B{HPV-analys}
  B -- Negativ --> C[Nytt prov enligt screeningintervall]
  B -- Positiv --> D[Reflexcytologi på samma prov]
  D -- Normal cytologi --> E[Uppföljande prov enligt vårdprogrammets kontrollfil]
  E --> F{Kvarstående HPV?}
  F -- Nej --> C
  F -- Ja --> G[Remiss för kolposkopi]
  D -- ASCUS eller LSIL --> H[Handläggning efter ålder enligt vårdprogram]
  H --> G
  D -- HSIL, AGC eller misstanke om cancer --> G
  I[Synlig cervixförändring vid undersökningen] --> J[Remiss oavsett provsvar]
  K[Postmenopausal blödning] --> L[Remiss för endometriebedömning oavsett provsvar]

Vanliga fallgropar

• Att lita på ett normalt cellprov vid en synlig förändring. Ett makroskopiskt suspekt portio ska remitteras, punkt.
• Transformationszonen missad — provet blir formellt taget men diagnostiskt värdelöst. Hos postmenopausala kvinnor ligger gränsen inne i kanalen och kräver endocervikal borste.
• Kraftig rengöring före provtagning avlägsnar just de celler som ska analyseras.
• För mycket glidmedel stör mikrobiologiska analyser.
• Full blåsa vid bimanuell palpation och framfallsbedömning.
• Spekulum infört horisontellt ger tryck mot uretra och onödig smärta.
• Digital undersökning vid blödning i sen graviditet innan placentaläget är känt.
• Ingen information mellan momenten. Samtycke till undersökningen är inte samtycke till varje delmoment.