Shanghai-poäng för Brugadas syndrom

Klinisk bakgrund

Diagnosen Brugadas syndrom har traditionellt vilat på ett ensamt kriterium: ett spontant typ 1 Brugada-mönster i högra precordialavledningarna. Detta lämnar ett stort antal patienter i en gråzon, särskilt de med typ 2/3-mönster som kräver provokationstest, eller de med anamnes på arytmiska händelser men icke-diagnostiskt EKG. Beslutet om hur långt utredningen ska drivas, om genetisk testning ska utföras och om ICD är indicerat blir då en klinisk gissning utan strukturerat underlag.

Shanghai-poängen togs fram för att ersätta det binära diagnoskriteriet med en multiparametrisk bedömning som väger samman EKG-fynd, klinisk anamnes, hereditet och genetik. Poängen är alltså ett diagnostiskt instrument, inte ett verktyg för riskstratifiering av arytmiska händelser, även om valideringsstudier har undersökt dess prognostiska egenskaper sekundärt.

Beräkning av Shanghai-poäng för Brugadas syndrom

Poängen är summan av den enskilt högst poängsatta punkten i vardera av tre kategorier (EKG, klinisk anamnes, hereditet) plus ett tillägg för genetik:

$$\text{Shanghai-poäng} = \max(\text{EKG}) + \max(\text{anamnes}) + \max(\text{hereditet}) + \text{genetik}$$

där genetik bidrar med 0 eller 0,5 poäng beroende på om en sannolikt patogen mutation i en Brugada-associerad gen identifieras.

De fyra kategorierna och deras poängsteg är:

Poängen härleddes inte ur en statistisk modell utan konstruerades genom expertkonsensus i 2016 års HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE-konsensusrapport om J-vågssyndrom, där poängsättningen baserades på tillgänglig litteratur och vägda koefficienter från begränsade dataset [1]. Konsensusdokumentet anger uttryckligen att poängsystemet kräver fortlöpande validering.

Tolkning i praktiken

En patient med enbart ett läkemedels- eller feberinducerat typ 1-mönster (3,0 poäng) och ingen ytterligare anamnes eller hereditet hamnar i bandet "möjligt" och uppfyller därmed inte kriterierna för säkerställt Brugadas syndrom. Detta är en medvetet designad egenskap: konsensusdokumentet nedgraderade det isolerade provokationsinducerade typ 1-mönstret från att vara diagnostiskt till att kräva stöd av ytterligare kliniska drag [1,4]. Den 2022 ESC-riktlinjen för ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd följer detta synsätt och anger att ett läkemedelsinducerat typ 1-mönster endast stärker diagnosen i närvaro av relevanta symtom eller familjär anamnes [4].

Validering och prestanda

Den första externa valideringen utfördes av Kawada m.fl. på en kohort om 393 patienter utredda för Brugadas syndrom vid Okayama University i Japan mellan 1996 och 2016 [2]. Av dessa var 271 asymtomatiska, 99 hade synkope och 23 hade dokumenterad ventrikelflimmer (VF). Totalt 348 patienter (88 %) uppnådde poängen ≥3,5 och klassificerades som sannolikt/säkerställt Brugadas syndrom. Under en uppföljning på i median 97,3 månader drabbades 43 patienter av VF. Skillnaden i arytmihändelser mellan poänggrupperna var signifikant (p = 0,01). Avgörande var att ingen patient med poäng <3,5 (möjligt eller ej diagnostiskt) upplevde en malign arytmihändelse under uppföljningen [2].

När Shanghai-poängen har prövats som prognostiskt instrument för förutsägelse av arytmihändelser har diskriminationen varit måttlig. En systematisk översikt från 2025 av Gomes m.fl., som inkluderade 16 studier och 11 unika riskmodeller för Brugadas syndrom, beräknade en poolad c-statistik för Shanghai-poängen på AUC 0,69 (95 % KI 0,61–0,76) hos patienter i primärprevention, vilket var lägst bland de jämförda modellerna [3]. Samma översikt bedömde samtliga inkluderade modeller som hög risk för bias enligt PROBAST, med vanliga brister i form av olämpliga inklusionskriterier, lågt antal händelser och bristfällig rapportering av kalibrering [3].

En narrativ översikt från 2025 sammanfattar att Shanghai-poängen vid prognostisk användning uppvisar hög sensitivitet men låg specificitet, med c-statistik mellan 0,69 och 0,80 i olika valideringsförsök [5]. Poängen har inte antagits i internationella riktlinjer som ett prognostiskt verktyg, och varken ESC eller AHA/ACC/ HRS rekommenderar den för beslut om ICD [5].

Begränsningar

Shanghai-poängen är ett diagnostiskt instrument och ska inte användas som beslutsunderlag för ICD-implantation. Riskstratifiering vid säkerställt Brugadas syndrom bygger på andra variabler, framför allt arytmisk synkope och inducerbarhet vid elektrofysiologisk studie (EPS), som är de enda prediktorer som är vägledande enligt gällande riktlinjer [5].

EKG-fynden måste tolkas i frånvaro av confounders. Feber, myokardiell ischemi, elektrolytrubbningar och vissa läkemedel kan efterlikna ett typ 1 Brugada-mönster och leda till felaktig poängsättning. Ett feberinducerat typ 1-mönster hos en patient utan annan anamnes eller hereditet ger 3,0 poäng och därmed bandet "möjligt", men febern måste vara kvar vid tolkningen för att fyndet ska vara giltigt.

Poängsystemet bygger på expertkonsensus, inte på en formell statistisk härledning från en definierad kohort [1]. Viktningen av de enskilda komponenterna är därför inte empiriskt validerad i samma mening som för regressionsbaserade riskmodeller. Kawada-valideringen kom från ett enda centrum i Japan med en patientpopulation som domineras av asymtomatiska individer, vilket begränsar generaliserbarheten till andra etniska grupper och till patienter med varierad symtomatologi [2].

Genetikkomponenten tilldelar 0,5 poäng för en sannolikt patogen mutation, men penetransen vid Brugada-associerade mutationer, särskilt i SCN5A, är ofullständig och många patienter med kliniskt manifest Brugadas syndrom saknar identifierbar mutation. Poängens bidrag från genetik är därför litet och kan både överskatta och underskatta den diagnostiska sannolikheten beroende på kontext.

Källor

1. Antzelevitch C m.fl. J Wave Syndrome Expert Consensus Report: Diagnosis, Risk Stratification, and Management. Heart Rhythm 2016. PMID: 27810171
2. Kawada S m.fl. Shanghai Score System for Diagnosis of Brugada Syndrome: Validation of the Score System and Reclassification of the Patients. JACC Clin Electrophysiol 2018. PMID: 29929664
3. Gomes DA m.fl. Multiparametric models for predicting major arrhythmic events in Brugada syndrome: a systematic review and critical appraisal. Europace 2025. PMID: 40314213
4. Behr ER m.fl. The diagnostic role of pharmacological provocation testing in cardiac electrophysiology: a clinical consensus statement. Europace 2025. PMID: 40165484
5. Rattanawong P, Shen WK. Brugada syndrome risk scores: what we've learned and what's next. Front Cardiovasc Med 2025. PMID: 41696545