Åldersjusterat chockindex för barn (SIPA)

Klinisk bakgrund

Vid traumalarm är tidig identifiering av barn med svår skada central för resursallokering och prioritering. Vuxnas chockindex, hjärtfrekvens dividerat med systoliskt blodtryck, har tröskelvärdet >0,9, men normala vitalparametrar varierar kraftigt med ålder hos barn. Ett sexåring har normalt högre hjärtfrekvens och lägre blodtryck än en sextonåring, vilket gör en gemensam vuxentröskel olämplig. Åldersjusterat chockindex för barn (SIPA) togs fram för att åtgärda detta och ge åldersspecifika gränser som bättre separerar svårt skadade från mindre allvarligt skadade barn [1].

Beräkning av SIPA

$$\text{SIPA} = \frac{\text{hjärtfrekvens}}{\text{systoliskt blodtryck}}$$

Värdet klassas som avvikande när det överstiger åldersgränsen:

Trösklarna härleddes från åldersbaserade normalgränser för hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck, där den övre normalgränsen för hjärtfrekvens delades med den nedre normalgränsen för systoliskt blodtryck för respektive åldersgrupp [1]. Härledningskohorten utgjordes av 543 barn i åldrarna 4 till 16 år som genomgått blunt trauma med Injury Severity Score (ISS) över 15, inskrivna vid två traumacentra i Colorado mellan 2007 och 2013 [1]. Utfallen som modellerades var allvarlig skada (ISS>30), transfusionsbehov inom 24 timmar, grad III lever- eller mjältskadeför blodbildande transfusion samt in-hospital mortalitet [1]. Nordin m.fl. utökade senare trösklarna till att omfatta åldern 1 till 3 år med en gräns på >1,2 och validerade SIPA även för penetrerande trauma [3].

Tolkning i praktiken

Ett förhöjt SIPA vid ankomst till akutmottagningen indikerar inte i sig en specifik diagnos, utan flaggar en grupp där sannolikheten för allvarlig skada, transfusionsbehov och mortalitet är högre än hos barn med värde under tröskeln. Hos barn som vid presentation ligger över tröskeln bör övervägande göras av traumalarm på högre nivå, tidig blodsgivning och aktiv genomsökning av intraabdominell skada [1]. Ett normalt SIPA-värde har dock högt negativt prediktivt värde: i den militära valideringskohorten var NPV >0,87 för både massiv transfusion och död i samtliga åldersgrupper [2]. Det innebär att ett normalt värde är mer tillförlitligt för att utesluta svår skada än ett förhöjt värde är för att bekräfta den.

Hos icke-traumapatienter intensivvårdstilldelna från akutmottagningen var det SIPA-värde som mättes vid ankomst inte signifikant associerat med mortalitet, medan ett abnormalt värde kvarstående 24 timmar efter intensivvårdstilldelning starkt predicerade död, behov av mekanisk ventilation och inotropt stöd [5]. Detta antyder att ett enstaka mätvärde vid ankomst är mindre informativt än trenden under det första dygnet, och att persistens av förhöjt SIPA bör föranleda uppehåll.

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningskohorten klassificerades 50 procent av barnen som förhöjda med den ojusterade SI-tröskeln >0,9, men endast 28 procent med SIPA, vilket minskade andelen falskt flaggade utan att träffsäkerheten försämrades [1]. SIPA identifierade en högre andel av barn med ISS>30 (37 procent mot 26 procent), transfusionsbehov inom 24 timmar (27 mot 20 procent) och mortalitet (11 mot 7 procent) [1].

Nordin m.fl. validerade SIPA mot Pediatric Trauma Quality Improvement Program (TQIP) med 22 344 blunt- och 613 penetrerande traumapatienter i åldern 1 till 16 år, och fann att SIPA var signifikant bättre än ojusterad SI för prediktion av transfusionsbehov, svår skada, intensivvårdsvistelse, ventilatorbehov och mortalitet, för både blunt och penetrerande trauma [3].

I en stor extern validering mot National Trauma Data Bank (NTDB) omfattande 64 316 barn i valideringssamplet var SIPA:s sensitivitet 37,4 procent och specificiteten 87,8 procent för major trauma enligt STAT-kriterier [4]. AUROC var 0,58 (95 procent KI 0,57 till 0,59) för SIPA, vilket var lägre än både PSI (0,62) och empiriskt härledda trösklar (0,62) [4]. Författarna drog slutsatsen att chockindex ensamt har en begränsad roll för att identifiera major trauma hos barn, men noterade en måttlig vinst i sensitivitet med åldersjusterade trösklar jämfört med ojusterad SI [4].

I en militär valideringskohort från Irak och Afghanistan, omfattande 3 145 barn med dokumenterade vitalparametrar, presterade SIPA måttligt [2]. Sensitiviteten för massiv transfusion varierade mellan 0,63 och 0,80 och specificiteten mellan 0,57 och 0,62 över åldersgrupperna [2]. För död var sensitiviteten 0,64 till 0,75 och specificiteten 0,52 till 0,59 [2]. Författarna kunde inte reproducera de ursprungliga fynden och tillskrev skillnaden att skademönstret i stridsmiljöer domineras av penetration och explosioner snarare än blunt trauma [2].

Begränsningar

SIPA har utvecklats och primärt validerats för blunt trauma hos barn 4 till 16 år [1]. Nordin m.fl. utökade tillämpningen till penetrerande trauma och åldern 1 till 3 år [3], men tröskeln för barn under 4 år bygger på normalvärdeskalkyl snarare än på härledd prestanda. Kalkylatorn täcker åldern 1 till 18, men trösklar för åldrarna 1 till 3 och 17 till 18 är inte explicit definierade i härledningsstudien och bygger på extrapolering.

Sensitiviteten är medioker. I den största externa valideringen identifierade SIPA endast omkring 37 procent av barnen med major trauma [4]. Ett normalt SIPA-värde utesluter därmed inte allvarlig skada, särskilt inte vid intrakraniell skada eller komplicerad extremtraktsskada där hemodynamik kan vara normal initialt. Kalkylatorn bör inte användas som ensamt triage-instrument, utan som ett komplement till klinisk bedömning och anamnes.

I stridsmiljöer presterade SIPA sämre än i civila kohorter, med begränsad diskrimination för både transfusion och död [2]. Orsaken är sannolikt den högre andelen penetrerande och blastskador med annan fysiologisk påverkan än vid blunt trauma [2].

Hos icke-traumapatienter tillför SIPA vid ankomst begränsad prognostisk information, medan trenden över tid i intensivvården är mer informativ [5]. SIPA bör användas med försiktighet hos barn med gravt underliggande sjukdom, där normala vitala kompensationsmekanismer kan vara störda oavsett trauma [5].

Källor

1. Acker SN, Ross JT, Partrick DA, Tong S, Bensard DD. Pediatric specific shock index accurately identifies severely injured children. J Pediatr Surg 2015;50(2):331-4. PMID: 25638631
2. Cuenca CM, Borgman MA, April MD, Fisher AD, Schauer SG. Validation of the age-adjusted shock index for pediatric casualties in Iraq and Afghanistan. Mil Med Res 2020;7:34. PMID: 32616047
3. Nordin A, Coleman A, Shi J, Wheeler K, Xiang H, Acker S, Bensard D, Kenney B. Validation of the age-adjusted shock index using pediatric trauma quality improvement program data. J Pediatr Surg 2017. PMID: 29108845
4. Ramgopal S, Gorski JK, Chaudhari PP, Spurrier RG, Horvat CM, Macy ML, Cash RE, Stey AM, Martin-Gill C. Establishing thresholds for shock index in children to identify major trauma. Injury 2025;56(1). PMID: 39198074
5. Huang KC, Yang Y, Li CJ, Cheng FJ, Huang YH, Chuang PC, Chiu IM. Shock Index, Pediatric Age-Adjusted Predicts Morbidity and Mortality in Children Admitted to the Intensive Care Unit. Front Pediatr 2021;9:727466. PMID: 34650944