Kalkylator för subtil anterior STEMI (4 variabler)

Klinisk bakgrund

Vid ST-höjning i V2 till V4 och bröstsmärta ställs ibland frågan om mönstret representerar en subtil LAD-ocklusion eller en benign normalvariant, tidigare kallad tidig repolarisation. Detta är ett av de svåraste EKG-diagnostiska problemen på akutmottagningen: en felaktig bedömning i båda riktningarna har allvarliga konsekvenser. Att avstå från akut koronar intervention vid en ockluderad LAD innebär förlorad myokardial vävnad, medan en felaktig kateterisering av en patient med normalvariant medför risk och resursslöseri.

ST-höjningens utseende ensamt är otillräckligt för att skilja dessa två tillstånd. Formeln bygger på insikten att normalvariant och subtil LAD-ocklusion skiljer sig åt i flera mätbara dimensioner samtidigt: ST-höjningens magnitud, QT-tidens längd, QRS-amplituden och R-vågsamplituden. Genom att kombinera dessa variabler till en viktad summa får man ett mått som överträffar varje enskild EKG-parameter.

Beräkning av Kalkylator för subtil anterior STEMI (4 variabler)

Formeln beräknas som:

$$\text{Poäng} = 1{,}062 \times \text{STE60V3} + 0{,}052 \times \text{QTc} - 0{,}151 \times \text{QRSV2} - 0{,}268 \times \text{RAV4}$$

där STE60V3 är ST-höjning 60 ms efter J-punkten i V3 (mm), QTc är datorberäknad Bazett-korrigerad QT-tid (ms), QRSV2 är QRS-amplitud i V2 (mm) och RAV4 är R-vågsamplitud i V4 (mm). Ett värde på 18,2 eller högre talar för LAD-ocklusion.

Formeln härleddes av Driver m.fl. vid Hennepin County Medical Center i Minneapolis [1]. Studien översynade 355 konsekutiva fall av bevisad LAD-ocklusion och exkluderade de som utgjorde uppenbar STEMI baserat på fördefinierade EKG-kriterier: rak eller konvex ST-sträcka i V2 till V6, sammanlagd inferior ST-sänkning på 1 mm eller mer, anterior ST-sänkning, Q-vågor, terminal QRS-distorsion eller ST-höjning över 5 mm. Kvar blev 143 subtila LAD-ocklusioner. Kontrollgruppen utgjordes av 171 patienter som sökt akutmottagning för bröstsmärta, där seriella troponiner uteslöt hjärtinfarkt och en kardiolog bedömt EKG som normalvariant med minst 1 mm ST-höjning i V2 och V3. Utfallsmåttet var binärt: bevisad LAD-ocklusion respektive normalvariant.

Formeln är en vidareutveckling av en tidigare 3-variabelformel från samma grupp, som använde STE60V3, QTc och RAV4 med en tröskel på 23,4. Genom att lägga till QRS-amplitud i V2 förbättrades diskriminationen signifikant: AUC ökade från 0,954 till 0,969 (p = 0,009) [1].

Tolkning i praktiken

Ett värde strax under tröskeln innebär inte att ocklusion är utesluten. Formeln är ett stöd för den kliniska bedömningen, inte ett substitut för den. Särskilt vid hög klinisk misstanke, dynamiska ST-förändringar eller stigande biomarkörer ska patienten handläggas som akut hjärtinfarkt oavsett formelresultat.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde formeln vid tröskeln $\geq 18{,}2$ en sensitivitet på 88,8 %, en specificitet på 94,7 % och en total träffsäkerhet på 92,0 % [1]. Positiv likelihoodkvot var 16,9 (95 % KI: 8,9 till 32) och negativ likelihoodkvot 0,12 (95 % KI: 0,07 till 0,19). Vid samma specificitet som 3-variabelformeln (90,6 %) ökade sensitiviteten från 86 % till 90,2 % vid en tröskel på 17,75, och formeln identifierade 6 ytterligare infarkter korrekt.

En prospektiv validering genomfördes av Sert m.fl. i Turkiet mellan april 2021 och januari 2023 [2]. Studien inkluderade 232 patienter, 116 med anterior hjärtinfarkt och 116 med benign variant ST-höjning, matchade efter ST-höjning på minst 1 mm i anteriora avledningar. Vid tröskeln $\geq 18{,}2$ på det första EKG:et var sensitivitet 82,7 %, specificitet 85,3 % och diagnostisk träffsäkerhet 83,6 %. Prestandan förbättrades med seriella EKG: vid det tredje EKG:et, taget 20 minuter efter ankomst, var sensitivitet 83,6 %, specificitet 89,6 % och träffsäkerhet 86,2 %.

Den externa valideringen visar alltså lägre siffror än härledningskohorten, särskilt avseende sensitivitet på det initiala EKG:et. Detta är att förvänta: härledningskohorten var selekterad med strikta exklusionskriterier och mätningar utfördes av erfarna bedömare. I den turkiska kohorten var patienterna oselekterade akutmottagningspatienter och mätningarna speglar mer realistiska förhållanden. Att seriella EKG förbättrade prestandan tyder på att formeln fungerar bäst när den appliceras på upprepade registreringar snarare än på ett enstaka initialt EKG.

Begränsningar

Formeln gäller enbart för patienter med ST-höjning i V2 till V4 och bröstsmärta där differentialdiagnosen är normalvariant mot subtil LAD-ocklusion. Den ska inte användas vid uppenbar STEMI, vänsterkammarhypertrofi, vänster grenblock eller perikarditmönster, eftersom dessa tillstånd förändrar de variabler formeln bygger på och kan ge missvisande resultat.

Härledningskohorten exkluderade systematiskt uppenbar STEMI med specifika EKG-kriterier. Att applicera formeln på EKG med rak eller konvex ST-sträcka, Q-vågor, terminal QRS-distorsion eller ST-höjning över 5 mm är inte meningsfullt, eftersom dessa mönster redan diagnosticerar STEMI oberoende av formel.

En viktig begränsning är att formeln förlitar sig på datorberäknad QTc med Bazetts korrektion. Bazetts metod är känd för att överkorrigera vid hög hjärtfrekvens och underkorrigera vid låg, vilket kan påverka poängen hos patienter med uttalad takykardi eller bradykardi. Dessutom kan datorbaserad QT-mätning variera mellan ECG-maskiner, vilket gör formeln känslig för teknisk utrustning.

Den externa valideringen av Sert m.fl. visade lägre sensitivitet på initialt EKG än härledningsstudien, vilket understryker att formeln inte får användas som ensamt beslutsunderlag för att utesluta LAD-ocklusion. Ett värde under 18,2 minskar sannolikheten men eliminerar den inte.

Formeln har hittills endast validerats i en enda extern prospektiv studie med begränsad storlek [2]. Fler oberoende valideringar i olika populationer behövs innan formeln kan rekommenderas som rutinverktyg.

Källor

1. Driver BE, Khalil A, Henry T m.fl. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion. J Electrocardiol 2017;50(5):561-569. PMID: 28460689
2. Sert ET, Gül M, Kokulu K m.fl. Usefulness of the four-variable formula on serial electrocardiograms in detecting subtle anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med 2023;73:83-87. PMID: 37633077