Ventrikelaneurysm

Sammanfattning

Ventrikelaneurysm är en strukturell förändring i höger eller vänster hjärtkammare och ska skiljas från pseudoaneurysm. Tillståndet kan vara asymtomatiskt men kan också ge hjärtsvikt, hjärtklappning, ventrikulära arytmier, synkope eller infarktliknande bröstsmärta, särskilt efter genomgången hjärtinfarkt. Kvarstående ST-höjning kan förekomma, men nytillkommen bröstsmärta eller dynamiska EKG-förändringar ska handläggas som misstänkt akut ischemi tills akut koronarocklusion har uteslutits. Diagnosen och dess funktionella betydelse bekräftas i första hand med ekokardiografi, medan MR hjärta ger bättre avbildning av apikala aneurysm och intrakardiella tromber samt möjliggör vävnadskarakterisering. Behandlingen individualiseras efter vänsterkammarfunktion, hjärtsvikt, arytmibörda, kvarvarande ischemi, trombförekomst och samsjuklighet, med kardiologisk uppföljning vid komplicerat förlopp.

Definition och klassifikation

Definition

Ventrikelaneurysm är en strukturell förändring i en av hjärtats kammare. Begreppet ska användas med anatomisk precision och alltid kompletteras med uppgift om vilken kammare som är berörd. Benämningen omfattar alltså inte aneurysm i aorta, perifera artärer, kärlaccesser eller förbindelser mellan höger kammare och lungartären.

Ett ventrikelaneurysm ska inte definieras enbart utifrån patientens symtom eller förekomsten av hjärtsvikt och arytmi. Dessa fynd beskriver förändringens kliniska betydelse men anger inte i sig dess morfologi. På motsvarande sätt är nedsatt vänsterkammarfunktion, kvarvarande kardiell ischemi eller tidigare hjärtstopp inte synonyma med ventrikelaneurysm.

Begreppet behöver också skiljas från pseudoaneurysm. Pseudoaneurysm förekommer som en separat diagnostisk frågeställning vid kärlundersökningar och ska inte användas som en utbytbar benämning för ett aneurysm. Om en förändring bedöms vara ett pseudoaneurysm måste detta anges uttryckligen.

Anatomisk klassifikation

Den grundläggande klassifikationen utgår från lokalisation:

Benämningen ventrikelaneurysm utan angiven sida är därför ofullständig. Vänster och höger kammare har olika hemodynamisk funktion, och uppgift om lokalisation är nödvändig för fortsatt klinisk bedömning.

Förändringar i en förbindelse mellan höger kammare och lungartären ska klassificeras separat från aneurysm i själva högerkammarväggen. Bedömningen av sådana förbindelser baseras bland annat på högerkammarens systoliska tryck, pulmonalisklaffsinsufficiens, utflödeshinder, högerkammarvolymer, trikuspidalinsufficiens och systolisk högerkammarfunktion.

Klassifikation efter klinisk betydelse

Utöver den anatomiska klassifikationen bör ventrikelaneurysmet beskrivas utifrån samtidig hjärtpåverkan. Detta är inte en alternativ definition, utan en klinisk fenotypning som avgör hur komplicerat tillståndet är.

Följande fynd markerar särskild klinisk betydelse:

• överlevt hjärtstopp
• nytillkommen hjärtsvikt
• påtagligt nedsatt vänsterkammarfunktion
• ventrikulär eller annan kliniskt betydelsefull arytmi
• kvarvarande kardiell ischemi
• komplikationer under vårdtiden eller i samband med PCI
• komplicerad antitrombotisk behandling, inklusive trippelbehandling
• annan komplicerad läkemedelsbehandling
• samtidig anemi eller andra påtagligt avvikande laboratorievärden
• samtidig svår sjukdom, exempelvis respiratorisk insufficiens, njursvikt eller aktiv tumörsjukdom.

En praktisk klinisk indelning är därför:

Klassifikationen bör dokumenteras med både anatomisk lokalisation och klinisk fenotyp. Enbart ordet ventrikelaneurysm ger inte tillräcklig information om tillståndets funktionella eller arytmiframkallande betydelse.

Etiologi och utveckling efter hjärtinfarkt

Samband med ischemisk myokardskada

När ett ventrikelaneurysm påvisas hos en patient med genomgången hjärtinfarkt ska förändringen bedömas i förhållande till infarktens lokalisation och kvarvarande myokardskada. Det etiologiska sambandet bör inte fastställas enbart utifrån anamnesen. Kammarens morfologi och funktion behöver värderas med hjärtavbildning, samtidigt som andra myokardsjukdomar övervägs om fynden inte stämmer överens med den tidigare infarkten.

Bedömningen bör omfatta:

• tidigare dokumenterad hjärtinfarkt och eventuell revaskularisering
• kvarvarande eller nytillkommen kardiell ischemi
• graden av vänsterkammardysfunktion
• nytillkommen eller progredierande hjärtsvikt
• ventrikulära arytmier eller överlevt hjärtstopp
• komplikationer under infarktvården eller i samband med PCI
• förekomst av tromb i aneurysmet

Kvarvarande ischemi, påtagligt nedsatt vänsterkammarfunktion, arytmier och komplikationer under vårdtiden talar för ett mer komplicerat förlopp efter hjärtinfarkten och motiverar läkarbedömning och fortsatt kardiologisk uppföljning.

Utveckling från akut infarkt till strukturell förändring

Under den akuta infarktfasen måste inriktningen vara att identifiera en pågående process i myokardiet. Bedömningen baseras på anamnes, EKG-förändringar, klinisk undersökning och vid behov hjärtmarkörer samt ekokardiografi. Ischemiska symtom, dynamiska ischemiska EKG-förändringar, nyuppkommen hjärtsvikt eller allvarliga arytmier talar för att tillståndet fortfarande är aktivt eller komplicerat.

Från andra dygnet efter en akut hjärtinfarkt kan patienten, i avsaknad av dessa fynd, betraktas som stabilare ur arytmisynpunkt. Arytmiövervakning fortgår vanligen till dagen efter genomförd PCI. Ett senare påvisat ventrikelaneurysm ska dock ses som en strukturell följd eller relaterad förändring efter myokardskadan, inte som ett uttryck för att den akuta infarkten nödvändigtvis fortfarande pågår.

Om patienten samtidigt har bröstsmärta, dynamiska EKG-förändringar, hemodynamisk påverkan eller nytillkommen hjärtsvikt måste en ny eller fortgående ischemisk process uteslutas innan förändringen tillskrivs ett kroniskt aneurysm. Arbetsprov är kontraindicerat vid misstanke om pågående process i myokardiet, okontrollerad eller allvarlig arytmi med hemodynamisk påverkan eller manifest hjärtsvikt med påverkad hemodynamik i vila.

Avbildning av utvecklad aneurysmförändring

Ekokardiografi ger information om kammarfunktion och morfologi och är central för att bedöma förändringens funktionella betydelse. MR hjärta ger motsvarande information men har bättre bildkvalitet och är överlägset ekokardiografi för att påvisa apikala aneurysm och intrakardiella tromber.

MR kan dessutom ge vävnadskarakterisering med fördröjd kontrastuppladdning, sen gadoliniumuppladdning, LGE. Detta kan bidra till att kartlägga myokardskadan och har potentiell prognostisk betydelse. Undersökningen är särskilt värdefull när etiologin är oklar eller när fynden behöver skiljas från annan myokardsjukdom.

Ett etablerat ventrikelaneurysm efter hjärtinfarkt kan således vara förenat med tre kliniskt viktiga utvecklingslinjer:

• kvarstående eller tilltagande kammardysfunktion med hjärtsvikt
• ventrikulära arytmier med risk för hemodynamisk instabilitet
• trombbildning i aneurysmet

Dessa manifestationer bör aktivt efterfrågas eftersom de, snarare än enbart aneurysmets anatomiska förekomst, avgör den fortsatta kliniska betydelsen.

Klinisk presentation

Varierande och ospecifik symtombild

Den kliniska bilden vid ventrikelaneurysm är inte patognomonisk. Patienten kan vara asymtomatisk eller ha få symtom, medan andra söker med tecken på hjärtsvikt eller arytmi. Symtombilden måste därför värderas tillsammans med uppgifter om tidigare hjärtinfarkt, annan strukturell hjärtsjukdom och dokumenterade rytmrubbningar.

Ett ventrikelaneurysm kan inte fastställas eller uteslutas enbart genom anamnes och status. Den kliniska bedömningen ska i stället identifiera vilket syndrom som dominerar och om patienten är cirkulatoriskt stabil. Viktiga kliniska bilder är:

• asymtomatiskt eller symtomfattigt tillstånd
• hjärtsviktsbild
• palpitationer eller dokumenterad takyarytmi
• ventrikulär arytmi
• bröstsmärta av infarktliknande karaktär
• synkope eller presynkope i samband med misstänkt arytmi
• plötsligt hjärtstopp eller misstänkt plötslig hjärtdöd

Bröstsmärta, hjärtsvikt och arytmi är ospecifika symtombilder. De ska inte automatiskt tillskrivas ett redan känt ventrikelaneurysm. Exempelvis kan myokardit ge infarktliknande bröstsmärta, hjärtsvikt eller arytmier och variera från ett asymtomatiskt förlopp till svår hjärtsvikt eller livshotande ventrikulär arytmi.

Arytmisk presentation

Ventrikulär takykardi är särskilt viktig att uppmärksamma hos patienter med strukturell hjärtsjukdom. Den kan orsaka betydande sjuklighet och är potentiellt dödlig. Symtomen kan utgöras av palpitationer, yrsel, presynkope, synkope eller cirkulationskollaps. I allvarliga fall kan ventrikulär arytmi leda till plötslig hjärtdöd.

Vid pågående takykardi ska den kliniska bedömningen omedelbart fokusera på hemodynamisk påverkan. Medvetandepåverkan, hypotension, tecken på akut hjärtsvikt eller hjärtstopp innebär ett högrisktillstånd. En bredkomplextakykardi, definierad som QRS-duration >120 ms, kräver systematisk bedömning eftersom differentialdiagnostiken mellan supraventrikulär och ventrikulär takyarytmi kan vara svår. Arytmins kliniska betydelse avgörs inte enbart av den upplevda hjärtfrekvensen, utan även av rytmens mekanism, duration och cirkulatoriska konsekvenser.

Hjärtsviktspresentation

Hjärtsvikt kan vara det dominerande kliniska syndromet. Svårighetsgraden kan variera från begränsade symtom till akut eller avancerad hjärtsvikt. Bedömningen bör inriktas på symtomens tidsförlopp, funktionsförmåga och tecken på dekompensation. En oförklarad förändring av vikt, nutritionsstatus, funktionsnivå, livskvalitet eller sömn kan signalera klinisk försämring och bör föranleda förnyad bedömning.

Akut hjärtsvikt eller kardiogen chock utgör ett allvarligt tillstånd och ska inte betraktas som en stabil manifestation av ett sedan tidigare känt aneurysm. Sådana patienter behöver omedelbar bedömning av cirkulation, rytm och möjlig utlösande hjärtsjukdom.

Kliniska högrisktecken

Följande fynd talar för ett potentiellt livshotande tillstånd:

• pågående ventrikulär takykardi
• synkope med misstänkt arytmisk genes
• hemodynamisk instabilitet
• svår eller snabbt progredierande hjärtsvikt
• kardiogen chock
• hjärtstopp
• infarktliknande bröstsmärta med samtidig arytmi eller hjärtsvikt

Vid dessa fynd ska fokus ligga på omedelbar stabilisering och identifiering av det akuta kliniska syndromet. Själva aneurysmet är en möjlig del av den strukturella bakgrunden, men symtomen kräver samtidigt bedömning av andra orsaker till bröstsmärta, hjärtsvikt och takyarytmi.

EKG-fynd och förändringar över tid

Bedöm ST-höjningen i sitt tidsmässiga sammanhang

Hos en patient med misstänkt ventrikelaneurysm ska ST-höjning alltid värderas mot symtomdebut, tidigare hjärtinfarkt och äldre EKG. Det centrala är att avgöra om förändringen är nytillkommen. Kriterierna för signifikant ST-höjning avser ny ST-höjning i minst två anatomiskt närliggande avledningar och är utformade för bedömning av akut hjärtinfarkt med ST-höjning. De utgör inte i sig ett specifikt EKG-kriterium för ventrikelaneurysm.

Gränsvärdena ska vara uppfyllda i minst två närliggande avledningar. Vid bröstsmärta eller andra symtom som ger klinisk misstanke om infarkt får en ST-höjning därför inte tillskrivas en sedan tidigare känd strukturell förändring utan att akut ischemi först har bedömts. Om äldre EKG saknas kan förändringen inte säkert klassificeras som nytillkommen eller sedan tidigare föreliggande.

Vid akut bedömning är följande uppgifter särskilt viktiga:

• exakt tidpunkt för symtomdebut
• om symtomdebuten skedde inom 12 timmar
• vilka avledningar som visar ST-höjning
• ST-höjningens amplitud i mV
• patientens kön och, för män, ålder
• jämförelse med tidigare EKG
• eventuell förändring mellan upprepade registreringar

Om kriterierna för ny signifikant ST-höjning är uppfyllda ska patienten handläggas som misstänkt akut hjärtinfarkt med ST-höjning enligt lokala rutiner. Vid en förväntad fördröjning till PCI på mer än 120 minuter ska situationen diskuteras med PCI-jour.

Arytmier och elektrisk instabilitet efter hjärtinfarkt

Efter hjärtinfarkt kan EKG-övervakning också påvisa ventrikulär elektrisk instabilitet. Risken för plötslig hjärtdöd till följd av maligna ventrikulära arytmier är störst under de första 1 till 2 åren efter STEMI. Ett vanligt vilo-EKG kan dock inte ensamt användas för fullständig riskvärdering.

Metoder som har studerats för riskbedömning efter STEMI omfattar:

• ambulatoriskt EKG, exempelvis Holter-EKG eller långtidsregistrering med EKG-plåster, för att påvisa ventrikulära arytmier
• signalmedelvärdes-EKG för att identifiera fördröjd och fragmenterad överledning i infarktområdet
• mätning av QT-dispersion mellan olika EKG-avledningar
• analys av hjärtfrekvensvariabilitet
• analys av baroreflexkänslighet
• invasiv elektrofysiologisk undersökning

Ingen av dessa metoder har visats vara tillräckligt lämpad för rutinmässig användning hos alla patienter efter STEMI. De icke-invasiva screeningtesterna har var för sig ett lågt positivt prediktivt värde, under 30 %, vilket begränsar värdet av ett isolerat avvikande resultat. Kombinationer av flera tester kan förbättra förmågan att förutsäga risken, men den terapeutiska betydelsen av en avvikande riskprofil hos en asymtomatisk patient är fortfarande osäker.

Praktisk tolkning vid uppföljning

Vid varje nytt EKG bör rytm, överledning, ST-sträcka och förekomst av ventrikulära arytmier jämföras med tidigare registreringar. Dokumentera om förändringen är ny, oförändrad eller föränderlig. Nytillkomna symtom tillsammans med nytillkomna ST-förändringar eller ventrikulär arytmi kräver en ny klinisk bedömning och ska inte betraktas som ett förväntat kroniskt EKG-fynd enbart på grund av tidigare hjärtinfarkt eller känt ventrikelaneurysm.

Differentialdiagnoser vid kvarstående ST-höjning

Kvarstående ST-höjning hos en patient med genomgången hjärtinfarkt kan vara förenlig med ventrikelaneurysm, men får inte automatiskt tillskrivas en gammal infarkt. Den viktigaste differentialdiagnosen är en ny akut koronarocklusion. Bedömningen ska därför utgå från aktuella symtom, förändring jämfört med tidigare EKG, förekomst av skänkelblock eller pacemakerrytm samt strukturella fynd vid bilddiagnostik.

Viktiga differentialdiagnoser

Uteslut akut koronarocklusion först

STEMI ska misstänkas vid förenliga symtom och nytillkommen ST-höjning i minst två intilliggande avledningar:

• ≥1 mm i andra avledningar än V2–V3
• ≥2,5 mm i V2–V3 hos män yngre än 40 år
• ≥2 mm i V2–V3 hos män 40 år eller äldre
• ≥1,5 mm i V2–V3 hos kvinnor

En känd, sedan tidigare oförändrad ST-höjning minskar sannolikheten för akut STEMI men utesluter inte en ny ischemisk händelse. Nytillkommen bröstsmärta, dynamiska EKG-förändringar eller en klinisk bild förenlig med akut koronart syndrom ska väga tyngre än antagandet att EKG-fyndet beror på ett ventrikelaneurysm.

Vid ST-höjning i V1–V2 bör högersidiga avledningar V3R–V4R registreras för bedömning av högerkammarinfarkt. ST-sänkning i V1–V3, särskilt tillsammans med höga R- och T-vågor, kan tyda på en bakre eller inferobasal ocklusion. Komplettera då med V7–V9. Avsaknad av ST-höjning i dessa avledningar utesluter inte att patienten inledningsvis behöver handläggas som STEMI.

Skänkelblock och pacemakerrytm

Vänstergrenblock ger förväntade sekundära repolarisationsförändringar och kan både efterlikna och dölja akut infarkt. Misstanken om ischemi stärks av:

• ST-höjning ≥1 mm i avledningar med positivt QRS-komplex
• ST-höjning ≥5 mm i avledningar med negativt QRS-komplex
• ST-sänkning ≥1 mm i V1–V3 vid vänstergrenblock

Vid ihållande anginös bröstsmärta ska patienter med höger- eller vänstergrenblock handläggas som STEMI, oavsett om blocket är känt eller nytillkommet.

Bilddiagnostik när EKG inte avgör

Ekokardiografi används för att bedöma kammarfunktion, regionala rörelsestörningar och annan strukturell hjärtsjukdom. MR hjärta ger bättre avbildning av apikal hypertrofi, aneurysm och tromb samt möjliggör vävnadskarakterisering med sen kontrastuppladdning. Vid misstanke om kranskärlssjukdom kan CT kranskärl användas, medan starkare misstanke motiverar koronarangiografi för ställningstagande till revaskularisering. Arbets-EKG är olämpligt som avgörande differentialdiagnostiskt test när vilo-EKG redan har uttalade ST-T-förändringar, skänkelblock eller pacemakerrytm.

Bilddiagnostik och kranskärlsutredning

Ekokardiografi som grundundersökning

Ekokardiografi är den grundläggande undersökningen vid misstänkt ventrikelaneurysm och ska ingå i utredningen när samtidig vänsterkammardysfunktion misstänks. Undersökningen används för att bekräfta systolisk vänsterkammardysfunktion och ger underlag för den fortsatta diagnostiken. Inför kranskärlsröntgen eller planerad hjärtkirurgi ska ett aktuellt hjärtultraljud finnas tillgängligt.

Bildmaterialet bör göras tillgängligt för den enhet som ska genomföra kranskärlsutredningen. Utlåtandet ska bifogas remissen. Om patienten har genomgått tidigare hjärtundersökningar bör även dessa bilder finnas tillgängliga för jämförelse.

Magnetkameraundersökning av hjärtat

Magnetkameraundersökning kan komplettera ekokardiografin när den strukturella hjärtsjukdomen behöver karaktäriseras ytterligare. Metoden är särskilt värdefull när differentialdiagnostiken omfattar:

• inlagringssjukdom
• myokardit
• annan strukturell hjärtsjukdom
• arytmogen högerkammarkardiomyopati

Valet av magnetkameraundersökning ska således styras av den kliniska frågeställningen. Vid ett ventrikelaneurysm där ischemiskt ursprung inte är säkert bör undersökningen ses som ett komplement till, inte en ersättning för, bedömning av kranskärlen.

Val av metod för kranskärlsutredning

Vid misstanke om kranskärlssjukdom som orsak till systolisk vänsterkammardysfunktion ska kranskärlen kartläggas för att bedöma om revaskularisering kan vara aktuell. Valet mellan EKG-triggad CT av kranskärlen och invasiv kranskärlsröntgen styrs framför allt av den kliniska sannolikheten för betydande kranskärlssjukdom och av om hjärtkirurgi planeras.

Inför hjärtkirurgi är EKG-triggad CT av hjärtat med kranskärlsbedömning förstahandsundersökning, som komplement till eventuell CT av aorta. Om CT visar uttalad förkalkning som gör stenosgraden svår att bedöma i ett större kranskärlssegment bör invasiv undersökning övervägas. Vid stark klinisk misstanke om eller redan bekräftad kranskärlssjukdom bör invasiv kranskärlsröntgen genomföras inför öppen hjärtkirurgi.

Funktionell ischemiutredning

Hjärtskintigrafi kan användas för diagnostik vid misstänkt angina pectoris, för bedömning av ischemi inför ny PCI vid känd kranskärlssjukdom och som preoperativ utredning. En stor reversibel defekt över 10 procent kan kräva akut handläggning och ska alltid granskas av läkare efter viloundersökningen.

Arbetsprov bör inte väljas enbart för att diagnostisera ischemi utifrån ST-reaktionen, eftersom känsligheten och specificiteten är låga. Vid vänstergrenblock eller hypertrofisk kardiomyopati är känsligheten för hjärtskintigrafi lägre; om CT av kranskärlen kan genomföras kan den vara ett bättre alternativ.

Provokationsundersökning ska inte genomföras vid misstanke om pågående sjukdomsprocess i myokardiet, hemodynamiskt betydande arytmi, akut aortadissektion, akut lungemboli, symtomgivande tät aortastenos eller manifest hjärtsvikt med hemodynamisk påverkan i vila, annat än efter särskilt specialistövervägande.

Remissuppgifter

Remissen för kranskärlsröntgen bör innehålla:

• anamnes och tidigare kranskärlsingrepp
• CCS-klass och kardiovaskulär riskfaktorprofil
• aktuell medicinering
• insatt och utvärderad behandling mot angina
• resultat av tidigare icke-invasiv utredning
• aktuellt ekokardiografiutlåtande

Utlåtanden ska bifogas och relevanta bilder ska vara tillgängliga för granskning.

Komplikationer och prognos

Kardiella komplikationer

Det kliniska förloppet vid ventrikelaneurysm avgörs i hög grad av samtidiga kardiella komplikationer. Särskilt betydelsefulla är hjärtsvikt, uttalad vänsterkammardysfunktion, arytmier och kvarvarande myokardischemi. Dessa tillstånd motiverar läkarbedömning och ska inte enbart hanteras inom rutinmässig uppföljning.

Följande fynd talar för ett komplicerat förlopp:

• överlevt hjärtstopp
• nytillkommen hjärtsvikt
• påtagligt nedsatt vänsterkammarfunktion
• kliniskt betydelsefull arytmi
• kvarvarande hjärtischemi
• komplikation under vårdtiden eller i samband med PCI

Överlevt hjärtstopp innebär ett särskilt allvarligt förlopp och kräver strukturerad kardiologisk bedömning. Vid arytmi bör man klarlägga arytmins orsak och mekanism samt relatera den till den strukturella hjärtsjukdomen. Okontrollerad eller allvarlig arytmi med hemodynamisk påverkan ska betraktas som ett instabilt tillstånd. Belastningsprov är då kontraindicerat.

Nytillkommen hjärtsvikt eller påtagligt försämrad vänsterkammarfunktion kan innebära att patienten behöver tätare uppföljning och omprövning av behandlingen. Manifest hjärtsvikt med hemodynamisk påverkan i vila är också en kontraindikation mot belastningsprov. Detsamma gäller misstanke om en pågående hjärtmuskelprocess, som ska värderas med anamnes, kliniskt status och EKG samt vid behov hjärtmarkörer och ultraljud av hjärtat.

Komplikationer relaterade till behandling och samsjuklighet

Prognosen påverkas inte bara av själva hjärtförändringen utan även av komplikationer efter PCI, läkemedelsbehandling och betydande samsjuklighet. Blödning och anemi är särskilt viktiga att uppmärksamma hos patienter som behandlas med flera antitrombotiska läkemedel.

Läkarbedömning bör planeras vid:

Vid planering av fysisk belastning eller belastningsundersökning måste även akuta differentialdiagnoser och kontraindikationer beaktas. Akut lungemboli, lunginfarkt och akut aortadissektion utgör absoluta kontraindikationer mot belastningsprov.

Prognostisk bedömning och uppföljningsbehov

Prognosen ska bedömas individuellt. Avsaknad av uttalad hjärtsvikt, hemodynamiskt betydelsefull arytmi, kvarvarande ischemi och allvarlig samsjuklighet talar för ett mindre komplicerat förlopp. Omvänt innebär hjärtstopp, försämrad kammarfunktion, återkommande arytmier eller hemodynamisk instabilitet ett större behov av specialistuppföljning.

Även faktorer som påverkar möjligheten att genomföra behandlingen måste vägas in. Bristande följsamhet, uttalad oro för sjukdomen, nedsatt prestationsförmåga och andra psykologiska skäl kan motivera läkarbesök och kompletterande stöd. Komplicerade läkemedelsregimer och svårigheter kring sjukskrivning eller kontakter med Försäkringskassan kan också påverka uppföljningen.

Vid klinisk försämring ska patienten bedömas på nytt, särskilt vid:

• nytillkommen eller tilltagande hjärtsvikt
• synkope eller hjärtstopp
• nytillkommen eller okontrollerad arytmi
• tecken på hemodynamisk påverkan
• misstanke om kvarvarande eller nytillkommen myokardischemi
• anemi eller annan påtaglig laboratorieavvikelse
• komplikation av antitrombotisk behandling

Några generella prognossiffror kan inte tillämpas utan hänsyn till kammarfunktion, arytmiförekomst, ischemisk aktivitet, behandlingskomplikationer och samsjuklighet. Dessa faktorer bör därför dokumenteras uttryckligen vid varje prognostisk bedömning.

Behandling och uppföljning

Individualisera behandlingen efter kliniska konsekvenser

Handläggningen styrs av patientens symtom, vänsterkammarfunktion, arytmibörda, kvarvarande ischemi och övrig sjuklighet. Ventrikelaneurysmet ska därför inte bedömas isolerat. Behandlingsplanen behöver särskilt omfatta samtidiga tillstånd som hjärtsvikt, arytmi och kvarvarande myokardischemi samt komplikationer efter hjärtinfarkt eller PCI.

Patienter med komplicerat förlopp bör följas av läkare. Detta gäller särskilt vid:

• överlevt hjärtstopp
• nytillkommen hjärtsvikt eller påtagligt nedsatt vänsterkammarfunktion
• kliniskt betydelsefull arytmi
• kvarvarande kardiell ischemi
• komplikationer under vårdtiden eller i samband med PCI
• trippelbehandling med blodförtunnande läkemedel
• annan komplicerad läkemedelsbehandling
• anemi eller andra påtagligt avvikande laboratorievärden
• samtidig respiratorisk insufficiens, njursvikt, aktiv tumörsjukdom eller annan svår sjukdom
• bristande följsamhet
• uttalad sjukdomsoro eller andra psykologiska skäl.

Vid komplicerade sjukskrivnings- eller försäkringsmedicinska frågor bör även behovet av ett särskilt läkarbesök beaktas.

Hjärtsvikt och järnbrist

Vid hjärtsvikt ska läkemedelsbehandlingen optimeras utifrån den kliniska hjärtsviktsbilden. Anemi och järnbrist är vanliga vid hjärtsvikt och kan bidra till trötthet, orkeslöshet och nedsatt prestationsförmåga. Utred med:

• Hb
• S-ferritin
• transferrinmättnad, TSAT.

Andra orsaker till anemi ska uteslutas innan behandling inleds. Intravenös järnbehandling kan vara aktuell hos patienter som trots adekvat hjärtsviktsbehandling har uttalad trötthet eller orkeslöshet, verifierad järnbrist och EF <45 %. Behandlingen kan förbättra prestationsförmågan och livskvaliteten.

Arytmi och device

Arytmiproblematik är i sig ett skäl till läkaruppföljning. Bedömningen ska utgå från arytmins typ, symtom och eventuell hemodynamisk påverkan. Okontrollerad eller allvarlig arytmi med hemodynamisk påverkan kräver stabilisering och utgör en absolut kontraindikation mot arbetsprov.

Om patienten har pacemaker eller annat implantat ska en plan för kontroll av implantatet ingå i uppföljningen. Överlevt hjärtstopp motiverar strukturerad specialistbedömning.

Funktionsbedömning och fysisk aktivitet

Nedsatt prestationsförmåga eller oro inför fysisk aktivitet kan motivera förnyad klinisk bedömning. Arbetsprov får inte genomföras rutinmässigt om det finns tecken på en pågående instabil hjärt- eller lungprocess.

I vissa särskilda fall kan prov ändå övervägas vid misstänkt myokardprocess, symtomgivande tät aortastenos eller manifest hjärtsvikt, men beslutet ska då diskuteras med en erfaren kollega.

Uppföljningens innehåll

Något enhetligt kontrollintervall kan inte anges för alla patienter. Uppföljningen bör anpassas efter klinisk stabilitet och omfatta:

• aktuella hjärtsviktssymtom och prestationsförmåga
• nytillkommen bröstsmärta eller misstanke om kvarvarande ischemi
• hjärtklappning, svimning eller annan misstanke om arytmi
• läkemedelsbiverkningar och följsamhet
• Hb och andra tidigare avvikande laboratorievärden
• behov av kontroll av pacemaker eller annat implantat
• samtidig perifer kärlsjukdom eller lungsjukdom
• psykologisk belastning och sjukdomsoro.

Vid nytillkommen hjärtsvikt, påtagligt försämrad vänsterkammarfunktion, arytmi eller kvarvarande ischemi ska uppföljningen tidigareläggas och ansvarig hjärtmottagning kontaktas.